V:1.0 精選申請書
農機鑒定申請書
2020- -6 6- -8 8
安徽省農機產品推廣鑒定 申請材料目錄清單 產品型號：
產品名稱：微耕機 序號 目錄 企業確認 備注 1 安徽省農業機械推廣鑒定申請表 □有；□無
2 企業法人營業執照復印件 □有；□無
3 組織機構代碼證復印件 □有；□無
4 產品注冊商標證明材料 □有；□無
5 產品定型文件 □有；□無
6 產品執行標準文本 □有；□無
7 產品使用說明書 □有；□無
8 國家實施生產許可和強制性認證管理的產品，相應證書及附件復印件； □有；□無
9 產品三包憑證； □有；□無
10 產品照片 □有；□無
11 用戶相關信息 □有；□無
12 企業組織結構圖復印件 □有；□無
13 質量手冊目錄 □有；□無
程序文件清單 □有；□無 管理文件清單 □有；□無 14 生產設備清單 □有；□無
工藝裝備清單 □有；□無
檢驗儀器設備清單 □有；□無 說明 此表作為申報材料的封面一并提交。
生產企業（公章）
日期：
附件 1：
安 徽 省 農 業 機 械 推 廣 鑒 定 申 請 表 申請企業 法人名稱 山東源泉機械有限公司 法人代表 王學文 機構代碼 L1546471-6 聯系人 劉偉 地址 沂水縣城北工業園（沂水縣沂水鎮西朱家莊村北）
郵政編碼 276400 聯系電話
手機
傳真
經濟類型 □國有
□集體
□私營
□股份 □外商投資
□港澳臺投資
□其他 注冊資金 5000 萬元 企業人數 180 生產企業 單位名稱 山東源泉機械有限公司 負責人 王學文 機構代碼 L1546471-6 聯系人 劉偉 地址 沂水縣城北工業園（沂水縣沂水鎮西朱家莊村北）
郵政編碼 276400 聯系電話
手機
傳真
經濟類型 □國有
□集體
□私營
□股份 □外商投資
□港澳臺投資
□其他 注冊資金 5000 萬元 企業人數
申請產品 產品類別 耕整地機械 產品名稱 微耕機 產品型號
注冊商標 源泉 產品定型證明文件 無 產品執行標準 JB/T 10266-2013 微型耕耘機 批量投產日期 2011年 3 月 原鑒定證書編號 無 申請單位承諾：
我單位鄭重承諾，在申請安徽省農業機械推廣鑒定過程中所提供材料真實有效，復印件與原件一致，謹此對真實性承擔責任。
申請單位負責人簽字：
2015年 11 月 4 日（公章）
產品生產銷售情況 年份 產量（臺）
銷售量（臺）
年均出廠價（元/臺）
2014 年 600 554
2015 年 650 575
形式審查日期
審查人
內容審查日期
審查人
項目編號
安徽省農業機械試驗鑒定站受理意見
（公章）
年
月
日
備注
安徽省農業機械推廣鑒定申請表填表說明：
一、本表一式三份，內容需打印（申請單位負責人簽字、公章除外），不得涂改，同時提供電子版。
二、表中最后兩行由安徽省農業機械試驗鑒定站填寫，其他各欄不得空項，對應項目如無相關內容應填寫“無”。
三、生產企業經濟類型的劃分：
1、國有企業是指企業全部資產歸國家所有的經濟組織；
2、集體企業是指企業資產歸集體所有的經濟組織，包括由企業職工共同出資入股，吸收一定比例的社會資產投資組建，實行自主經營，自負盈虧，共同勞動，民主管理，按勞分配與按股分紅相結合的股份合作企業；
3、私營企業是指生產資料歸公民私人所有、以雇傭勞動為基礎的經濟組織，包括私營獨資企業、私營合伙企業和私營有限責任公司； 4、股份制企業是指全部注冊資本由全體股東共同出資，并以股份形式投資舉辦的股份有限公司，不包括全民、集體、聯營、私營企業等經濟組織雖以股份制形式經營，但不以股份有限公司注冊的企業； 5、外商投資企業是指國外投資者根據我國有關涉外經濟的法律、法規，以合資、合作或獨資的形式在大陸境內開辦的企業； 6、港澳臺投資企業是指港、澳、臺地區投資者依照中華人民共和國有關涉外經濟的法律、法規，以合資、合作或獨資的形式在大陸舉辦的企業；
7、其它企業是指以上 6 種類型之外的其他經濟類型的企業。
四、產品類別應按照 NY/T 1640-2008《農業機械分類》填寫大類名稱。
五、注冊商標是指經過國家工商總局商標局頒發商標注冊證書、且核定使用商品包括申請推廣鑒定的產品的文字商標。
六、產品定型證明文件應填寫鑒定證書/認證證書/生產許可證證書/型式試驗報告編號和批準日期。
七、產品執行標準應完整填寫標準號、標準名稱。
八、產品生產銷售情況應填寫申請當年和上一年度的生產銷售情況。
九、本表填寫內容作為核發推廣鑒定證書的依據。
附件2：
書 檢驗委托書
№:2015ANJ(
) 項目名稱 微耕機 檢驗依據 JB/T10266-2013 微型耕耘機 檢驗項目 安全防護、操縱機構、安全警示標志、安全操作說明、耕深、耕深穩定性、最高行駛速度、靜態環境噪音、駕駛員位置操作位置處噪音、碎土率、植被覆蓋率、作業小時生產率、主要堅固件、操縱使用方便性、扶把調整方便性及定位可靠性、耕后地表平整度、漏耕率、單位作業面積燃油消耗量、扶把震動加速度、裝配質量、密封性能、外觀質量、標牌、換裝方便性 委托單位 山東源泉機械有限公司（公章）
申請日期 2015 年 11月 04 日 通訊地址 沂水縣城北工業園（沂水縣沂水鎮西朱家莊村北）
郵政編碼 276400 聯系人
劉偉 電話/傳真 /2316998 （以上由委托方填寫）
受理部門 質量管理科：
年
月
日 承檢部門 室主任：
年
月
日 審
批 分管站長：
（公章）
年
月
日 備
注
附件3：
用戶相關信息 產品型號：
產品名稱：微耕機
序號 購機者姓名 年齡 文化程度 購機者地址 購買日期 出廠編號 聯系電話 備注 1 趙文菊 45 初中 濰坊市濰城區 2014-02 WG1002
2 張小飛 38 高中 河北石家莊元氏縣 2014-02 WG10055
3 馬良 35 高中 吉林省四平市公主嶺 2014-04 WG10263
4 賈新鋒 49 初中 山西省蒲縣 2014-05 WG10282
5 趙強 52 初中 沂水縣沂水鎮 2014-08 WG00301
6 李忠軍 50 初中 臨沂市沂水縣沂水鎮 2014-11 WG10032
7 陳曉東 47 初中 臨沂市沂水縣沙溝鎮 2014-11 WG10355
8 高雷 36 初中 臨沂市沂水縣龍家圈鎮 2014-12 WG10362
9 潘俊旭 35 初中 沂水縣沂水鎮馮家莊村 2014-12 WG10378
10 黃靜 33 高中 沂水縣沂水鎮馮家莊村 2015-03 WG10399
11 趙成力 45 初中 臨沂市沂水縣沂水鎮 2015-03 WG10400
12 郭慶升 52 初中 臨沂市沂水縣西祝家莊 2015-04 WG10411
13 張秀生 29 高中 沂水縣田莊村 2015-04 WG10434
14 王中華 54 初中 沂水縣下位鎮 2015-05 WG10446
15 段寶明 52 初中 沂水縣楊家莊子村 2015-09 WG10454
本企業鄭重承諾：提供的用戶名單真實有效，對真實性承擔責任。
企業名稱（蓋章）：
山東源泉機械有限公司
日期：2015 年 11月 04 日
農機鑒定申請書 附件4：
生產設備清單 序號 型號 設備名稱 數量 備注 1
C6132
車床
2
2
C6140
車床
2
3
CW6280c
車床
1
4
B665
牛頭刨床
1
5
X6132A
銑床
1
6
WC67Y-63×2500
折彎機
1
7
J23-63
沖床
1
8
J21-100
沖床
1
9
J21-160
沖床
1
10
卷板機
1
11
QC12Y-6×2500
剪板機
1
12
Q11--6×2500
剪板機
1
13
LU37-10
空氣壓縮機
1
14
7
空氣壓縮機
1
15
YB32-500
液壓機
1
16
LGK-60B
等離子弧切割機
6
17
Z3032×10
鉆床
1
18
ZS-40
鉆床
1
19
GB4230
鋸床
1
20
起重機
1
21
SX-400F
電焊機
20
22
NBC-350
二保電焊機
14
23
35
叉車
2
農機鑒定申請書
企業名稱（蓋章）：
日期：
附件5：
工藝裝備清單 序號 型號 工藝裝備名稱 數量 備注 1 YQZJ-001 Φ15沖模 1
2 YQZJ-002 商標壓模 1
3 YQZJ-003 折彎工裝 5
4 YQZJ-004 圓管切割工裝 1
5 YQZJ-005 主機架焊接工裝 1
農機鑒定申請書
企業名稱（蓋章）：
日期：
附件6：
檢驗儀器設備清單 序號 型號 檢驗儀器設備名稱 數量 備注 1 NB-50 扭力扳手 3
2 洛氏硬度級 硬度計 1
3 DC2010-20046 偏擺儀 1
4 125-150mm 千分尺 2
5 100-200mm 外徑百分表 2
6 DZS3-1 水準儀 1 臺
7 50m 鋼卷尺 3 把
8 550mm 水準尺 2 把
9 JZC—2 垂直檢測尺 2 套
10 5m 盒尺 5 把
11 0-300mm 游標卡尺 1 把
12 J2G—1 塞尺 2 把
13 100-250mm 內徑百分表 2
14 Y-100 壓力表 2
15 YX-100 壓力表 1
農機鑒定申請書
企業名稱（蓋章）：
日期：
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