下面是小編為大家整理的2023年病區簡介、內科病歷采集及書寫教案講稿（全文完整）,供大家參考。

　

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　病區簡介 、 內科病歷采集及書寫教案 講稿

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　 同學們：大家 上 午好！今天我們要講授病區簡介、內科病歷采集 及 書寫部分的內容。本課程的教學大綱要求是：

　• 1、熟悉：內科病歷采集。

　• 2. 掌握：病歷書寫 • 3. 了解：醫院病區分布及特點介紹。

　• 接下來我們就針對上述要求進行講解。

　（一）

　醫院病區分布及特點介紹 （二）內科病歷采集及書寫

　 病歷是臨床醫療工作過程的全面記錄，反映病人發病、病情演變、轉歸和診療情況。由問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。

　（一）.病歷的重要性：

　（1）醫療、教學、科研的原始資料，法律性文件。

　（2）診斷、治療、預后判斷及預防的重要依據。

　（3）病人再患病時協助診斷和治療的重要參考資料。

　（4）完整的病案編寫是培養臨床醫生進行分析、綜合和判斷能力的重要鍛煉方法，是醫生最主要的基本功之一，是醫務人員素質、業務水平的重要標志，也是衡量醫院醫療質量、學術水平的主要依據。

　（二）.病歷書寫應遵循以下基本要求：

　（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。

　（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

　（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。

　（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD—9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯

　名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。

　（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如 1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用 Am 代表上午，Pm 代表下午，中午 12 時為 12N，午夜 12 時為 12MN。

　（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，并做到清楚易認。

　（7）度量單位必須用法定計量單位。

　（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。

　（9）實習醫師、進修醫師或低年資（1～2 年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后 24 小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

　（10）書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后 72 小時內完成。

　（三）.完整病歷的內容 1.入院病史的收集 （1）一般項目：姓名、職業（工種）、性別、住址、年齡、病史敘述者、婚姻、可靠程度、籍貫（省、市、縣）、入院日期、民族、記錄日期 一般項目填寫要求：a.年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。b.職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。c.地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。d.入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。e.病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。

　（2）主 訴:主要癥狀及持續時間

　 主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過 20 字為宜。

　不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出 舉例：

　咽痛、高熱 2 天。

　活動后心悸氣短 2 年，下肢水腫 2 周。

　多飲、多尿、多食伴消瘦 1 年。

　確診“急性白血病”半年，入院行化療。

　發現“膽囊結石”1 年，入院行手術治療。

　（3）現病史

　病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。

　現病史內容：

　1) 起病情況、起病時間、緩急， 2) 可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

　3) 主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

　對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

　4) 病情發展與演變（主要癥狀的變化，是否有新癥狀的出現）

　5) 伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。

　6) 發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

　7) 發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

　8) 與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

　（4）既往史

　 是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。

　1) 既往一般健康狀況。

　2) 有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

　3) 有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。

　（5）系統回顧 身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。

　內容：

　1) 呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

　2) 循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。

　3) 消化系統：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

　4) 泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。

　5) 造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。

　6) 內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性征改變等。

　7) 神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

　8) 肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。

　（6）個人史 1) 出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。

　2) 起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。

　3) 過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。

　4) 有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

　5) 對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。

　（7）婚姻史

　 結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

　（8）月經及生育史

　1）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：

　 初潮年齡

　行經期（天）/月經周期（天）

　末次月經時間（或絕經年齡）

　 經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。

　2）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。

　（9）家族史 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。

　2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

　2.體格檢查 1) 生命體征：體溫 ℃ 、 脈率 次/分鐘、呼吸頻率 次/分鐘、血壓 mmHg 。

　2) 一般情況：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。

　3) 皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等

　4) 淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）

　5) 頭部及其器官：

　 頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。

　嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

　眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫）， 鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。

　 耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

　 鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。

　 口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以專業格式標明位置），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射）， 喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。

　6) 頸 部

　 是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

　7)

　胸 部 胸廓：對稱、畸形、局部隆起或塌陷、胸骨壓痛，呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

　肺臟：

　視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

　 觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。

　 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下界移動度。

　聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。

　心臟：

　視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。

　觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和

　心包摩擦感。

　叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（如表）。

　聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2 與 A2 的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。

　8) 血管檢查 橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。

　周圍血管征：有無頸動脈搏動明顯，毛細血管搏動征、槍擊音、水沖脈。

　9) 腹 部 視診：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。

　 觸診：

　腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及 包塊 （部位、大小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。

　肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。

　膽囊：大小，形態，有無壓痛。

　脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。

　腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。

　叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。

　聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。

　10) 肛門及直腸 ( 必要時檢查 )

　有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。

　肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色。

　11) 外生殖器

　根據病情需要做相應檢查。男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。

　12) 脊柱及四肢

　 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。

　 四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。

　13) 神經系統

　 生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

　 病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

　腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。

　14) 專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等。

　3.實驗室及器械檢查 記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如是入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。

　4. 摘 要

　 將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。

　摘要內容：

　1) 姓名、性別，年齡，婚姻，籍貫、職業，主訴、入院日期。

　2) 現病史中主要部分，予以系統化摘要敘述 ( 不是重抄現病史 ) 。

　3) 既往史中之主要部分。

　4) 物理檢查包括一般狀態，頭、頸、心、肺、腹，四肢，神經反射之陽性體征及重要陰性體征。

　5) 化驗及其他重要檢查之有關陽性結果。

　5.入院診斷

　 按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾

　病...

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