摘要：目的 58例輸尿管末端結(jié)石，對比單純藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石及開放性手術(shù)的臨床效果。結(jié)果 8例單純性排石治療的成功率為50%，排石周期2~10d，體外沖擊波碎石組14例，碎石成功率75%，排石周期1~45d，輸尿管鏡碎石取石36例，成功34例，成功率94.4%，未成功2例，1例經(jīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治愈，另1例經(jīng)術(shù)后體外沖擊波碎石完全排出。結(jié)論 有癥狀的輸尿管末端小結(jié)石首先考慮藥物排石治療，如排石效果短期內(nèi)欠佳，則考慮聯(lián)合體外沖擊波碎石治療；無癥狀的輸尿管末端結(jié)石合并腎輕度積水者首選體外沖擊波碎石；保守治療超過2w失敗的或合并腎中重度積水的患者則應(yīng)行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，且效果良好，如輸尿管鏡手術(shù)失敗則改開放手術(shù)。

關(guān)鍵詞：輸尿管末端結(jié)石；輸尿管鏡鈥激光碎石；體會

泌尿系結(jié)石發(fā)病率高，與飲食密切相關(guān)，是泌尿系統(tǒng)較頻繁遇見的疾病，其中輸尿管末端結(jié)石位于輸尿管下端最狹窄處，因而較易形成結(jié)石停留，并且一旦嵌頓就難以自行排出。我國泌尿外科近年來獲得迅猛發(fā)展,各種治療結(jié)石的方法基本取得與國際接軌的步伐。目前我國主要運用藥物排石、體外沖擊波碎石、腔內(nèi)鏡下激光或超聲或彈道碎石及開放手術(shù)等手段進行綜合治療，而開放手術(shù)因其住院時間長痛苦大不美觀，現(xiàn)已較少采用。一般根據(jù)石頭大小采用不同治療方法，輸尿管結(jié)石大部分無需碎石或手術(shù)可自行排出,與其大小有關(guān)，橫徑5mm以內(nèi)者98%可自行排出,對位于輸尿管下端尤其顯著,橫徑6mm以上的則為15%,橫徑8mm以上的僅有少數(shù)患者能自行排出。輸尿管上段的結(jié)石常比下端的結(jié)石大,兩者自然排出率分別為22%和71%, 故對于結(jié)石無法自行排出且直徑2cm以內(nèi)的患者，可考慮結(jié)合體外沖擊波碎石和排石藥物等方法，加上調(diào)節(jié)運動和飲食等手段促進結(jié)石排出[1]。輸尿管鏡鈥激光碎石是近年來新的治療輸尿管結(jié)石的方法，自發(fā)明以來已經(jīng)成功治療上千萬例患者，具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時間短的巨大優(yōu)勢，成為治療泌尿結(jié)石的首選手術(shù)方式。我院開展泌外結(jié)石治療也有10余年歷史，累積了較多經(jīng)驗。本文對2010年5月~2013年12月就診于本院的58例輸尿管末端結(jié)石患者用單純藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石及開放性手術(shù)的方法比較，輸尿管鏡鈥激光碎石取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組58例為2010年5月~2013年12月收住我院泌尿外科輸尿管末段結(jié)石患者，所有患者經(jīng) b超及KUB、IVU等方法確診為輸尿管末端結(jié)石，其中 男33例，女25例 ，年齡17~89歲，平均35歲，左側(cè)結(jié)石30例，右側(cè)24例，雙側(cè)4例，結(jié)石直徑5~25mm，其中8mm以下10例（17.24%），8~20mm42例（72.41%），20mm以上6例（10.34%），結(jié)石形成時間2 個月~2年，平均8個月，36例有結(jié)石史并曾行體外ESWL術(shù)，15例伴輸尿管息肉，26例伴中、重度腎盂積水及輸尿管擴張，45例伴輕度積水，34例伴感染，患者均伴不同程度尿頻、 尿急、 尿痛等膀胱刺激癥狀，此外 12 例伴腰部疼痛或不適，8 例沒有明顯癥狀。

1.2方法所有患者中，8例采用單純性排石治療，14例采用體外沖擊波碎石，36例采用輸尿管鏡鈥激光碎石取石。比較其治療效果，排石時間，并發(fā)癥等情況。輸尿管鏡鈥激光碎石患者連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，經(jīng)尿道進輸尿管鏡，向患側(cè)輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，隨后在導(dǎo)管引導(dǎo)下置入輸尿管鏡直到輸尿管結(jié)石處，用365微米光纖的鈥激光（15-30w）碎石。輸尿管用等滲生理鹽水保持低壓灌注充盈。術(shù)后常規(guī)引流。單純性排石治療和體外沖擊波碎石法在此不作重點介紹。

2結(jié)果

2.1療效8例單純性排石治療的成功率為50%，排石周期2~10d，體外沖擊波碎石組14例，碎石成功率75%，排石周期1~45d，輸尿管鏡碎石取石36例，成功34例，成功率94.4%，未成功2例，1例經(jīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治愈，另1例經(jīng)術(shù)后體外沖擊波碎石完全排出。

2.2不良反應(yīng)體外沖擊波碎石組14例中7例輕中度血尿，輸尿管鏡鈥激光碎石36例中1例發(fā)生輸尿管穿孔,尿外滲積水，立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，恢復(fù)效果較良好，6例有輕中度血尿，休息3d后癥狀消失，5例術(shù)后畏寒發(fā)熱，2例結(jié)石殘留。此外未見明顯不良反應(yīng)。

3討論

輸尿管末端結(jié)石因其特殊生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致在泌尿系結(jié)石中較為多見，一旦發(fā)作，病情較重，疼痛十分劇烈，患者較難忍受，且該病易伴發(fā)尿路感染，更有一些無癥狀者常常造成腎中重度積水，對腎損害更大。較傳統(tǒng)的治療方法畢竟存在一些缺點，療程長，并發(fā)癥多，創(chuàng)傷大等。在經(jīng)濟允許條件下，很多患者會選擇對自身創(chuàng)傷較小的辦法，微創(chuàng)應(yīng)運而生。目前有輸尿管鏡碎石取石法和經(jīng)皮微創(chuàng)腎輸尿管鏡碎石取石兩種微創(chuàng)手術(shù)方法治療輸尿管結(jié)石。鈥激光是光纖傳送的脈沖式發(fā)射激光，其特點，可以穿透很淺的組織，因此擅長精確的外科切割和止血；脈沖式較高能量有較高效率且不受結(jié)石大小和成分的影響。因此輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管末端結(jié)石療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、定位準確、可同時碎石和切割、氣化增生肉芽,輸尿管黏膜損傷小、較安全、粉碎后的結(jié)石直徑小易排出。以下為應(yīng)用該法的一些治療體會。

3.1合理選擇適應(yīng)癥為了提高成功率，我們需要細致選擇適應(yīng)癥，排除干擾可能成功的因素：排除較嚴重系統(tǒng)性疾病（心、肝、腎功能不全，凝血功能障礙，妊娠期的婦女，體型過于肥胖），X片陰性結(jié)石或影像不清[2]； 輸尿管梗阻病因不明考慮為結(jié)石所致。年齡較大的患者可能患心肺功能疾病，需要特別注意防止出現(xiàn)意外情況發(fā)生。這類患者常常因身體素質(zhì)較差難以達到預(yù)期效果，甚至無效治療，較容易出現(xiàn)病情加重并危及到生命。

3.2術(shù)前了解輸尿管結(jié)構(gòu)是保證成功的關(guān)鍵一般較正常的結(jié)石不伴有生理結(jié)構(gòu)變異的結(jié)石較容易順利取出，但有時候卡在輸尿管的各類結(jié)石位置復(fù)雜程度差異，有時很容易遇見輸尿管變異的情況，而進鏡受阻常見于輸尿管開口或結(jié)石下方伴炎性息肉或輸尿管扭曲處。術(shù)前做好拍攝KUB 平片對分析結(jié)石大小、相鄰器官位置的關(guān)系有很好作用，利于術(shù)中定位，對IVU未能清楚顯示結(jié)石下段輸尿管的病例，應(yīng)行CTU檢查，更好了解結(jié)石下段輸尿管有梗阻、扭曲、狹窄。

3.3術(shù)者操作技巧輸尿管口進鏡困難較常見，需要術(shù)者掌握一定技巧，避免盲目暴力造成不必要后果。,用輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡，切忌盲目暴力,不然容易造成黏膜下假道形成或者輸尿管穿孔。碎石時應(yīng)使結(jié)石粉碎較細，選擇能量低的較細光纖從結(jié)石邊緣粗糙處開始碎石，可以的話最好先從結(jié)石上面邊緣開始。鈥激光功率可設(shè)為1.0~1.5焦10~20赫茲，取患者頭高足低位，配合水壓低灌注，可有效防止石頭上移。如有移位時可用套石籃或取石鉗將結(jié)石下拉回原位再繼續(xù)碎石；在輸尿管鏡操作過程中一直保持低壓灌注，不能灌注壓過高，否則結(jié)石容易被沖移位，沖洗液也易引起腎內(nèi)反流，最終導(dǎo)致結(jié)石殘余且患者易術(shù)后出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。

3.4并發(fā)癥的防治輸尿管鏡下鈥激光碎石不良反應(yīng)據(jù)報道在30%以下，雖然不良反應(yīng)少但是要建立在操作者的熟練的技術(shù)和經(jīng)驗基礎(chǔ)上的，使用不當可以引起術(shù)后血尿、輸尿管穿孔及術(shù)后感染發(fā)熱。輸尿管彎曲，術(shù)者經(jīng)驗欠缺，在視野不清下仍強行進鏡可導(dǎo)致管壁穿孔，斷裂。發(fā)熱則可能因為器械消毒不干凈引起感染，應(yīng)嚴密杜絕，輸尿管鏡重復(fù)進出夾取結(jié)石可引起管壁損傷導(dǎo)致血尿。本組6例輕中度血尿，是操作過程不可避免的正常并發(fā)癥；1例穿孔則是由于結(jié)石位置隱蔽，碎石難度大加上術(shù)者經(jīng)驗不足造成的，所以每一過程操作者應(yīng)動作熟練，不能用蠻力。操作者術(shù)中應(yīng)輕柔操作,保持鏡身與輸尿管方向一致,遇視野不清或阻力時切忌盲目暴力突破。鈥激光切割、氣化增生肉芽或碎石時損傷輸尿管黏膜出血,視野模糊，此時應(yīng)暫停操作,調(diào)節(jié)水閥,沖洗使視野清晰后燒灼止血,視野不清操作易致輸尿管損傷;結(jié)石下方輸尿管扭曲或狹窄,進鏡困難時,不應(yīng)強行進鏡。術(shù)后感染為較常見并發(fā)癥，所以合并感染的患者術(shù)前前給予用抗生素 ，控制感染后再行碎石術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥。

4結(jié)語

如今世界醫(yī)學(xué)技術(shù)取得越來越大的日新月異發(fā)展，各種治療結(jié)石病的手術(shù)方法和技術(shù)手段層出不窮，但無法掩蓋輸尿管鏡鈥激光碎石的光芒，因其與其他方法比較所體現(xiàn)出的特有的優(yōu)勢，包括見效快捷，副作用小、對患者身體損傷小，其微創(chuàng)效果獲得廣大患者的接受，患者痛苦小和療程短，這不僅體現(xiàn)在對整個泌尿系統(tǒng)結(jié)石上，對于輸尿管末端較難處理的結(jié)石是較優(yōu)先選擇的辦法。所以在廣大醫(yī)院推廣使用將會有遠大的前景。

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