近幾年來對膽管系統病變的檢查，超聲診斷因其便捷、經濟、安全、準確等特點已越來越多的為臨床所依重。

對于影像診斷學來講，獲取病變區域較為清晰的顯像至關重要。而含混不清的顯像不僅獲取的信息量少，甚至會出現虛假的偽像，而造成誤判，引導臨床誤入歧途，后果不堪設想。

資料與方法

2005年6月～2009年9月收治阻塞性黃疸患者中初診為可疑膽總管中下段梗阻患者65例，除運用上述常規方法探查外，輔以通過飲水充盈胃腔后，再以此為聲窗對膽總管中下段和胰頭探查，取得了較理想的效果。并對病例進行了超聲隨訪，臨床比對。

結果

65例患者中，男43例，女22例，年齡35～40歲，平均53.6歲。其中有膽囊炎，膽結石病史25例。患者多以黃疸為共同特征，伴以不同程度的腹痛、發熱、乏力、惡心嘔吐等癥。使用彩超超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.5～3.5MHz。檢查前禁食6～10小時，準備開水600～800ml，溫度約40℃左右，囑患者于2分鐘內飲用完畢，取仰臥位，探頭置于右上腹探及擴張的上段膽管后沿其行徑向下追蹤。遇到氣體干擾時，探查暫時擱置不動，待胃腸內液體慢慢充盈排空后，便可直觀顯示膽總管、胰臟等結構。根據不同情況，再輔助左側或右側臥位，掃查角度的調整，以胃內液性暗區做聲窗，多方位仔細探查。

在此65例中，超聲診斷膽總管結石35例(54%)，其中結石位于十二指腸后段7例，位于胰頭段約15例，位于Vater壺腹部13例，經手術證實31例，其中5例結石位置有不同程度下移，其余4例保守治療。超聲診斷膽道占位性病變20例。其中占位于膽總管中段7例，位于下段13例。診斷為胰頭部腫瘤10例。此30例中，經手術證實25例，5例做PECT后保守治療。

討論

由此可見通過胃部充盈的方法明顯提高了超聲對阻塞性黃疸的診斷符合率。在實際操作中，需要注意以下幾個方面：¹飲水量的多少。每個人胃內容量不同，水量少時對成像不利，多了會給患者無為的負擔和痛苦。一般來說胃容量和年齡、身高、體重成正比，操作時應綜合這些因素，適度調整水量(一般控制在500～800ml)。²時機的掌握。在適宜的水溫下囑患者在盡可能短的時間內飲盡(一般控制在2分鐘以內)。保證在胃腔快速充盈的同時，即對標的部位進行探查。因液體通過胃竇部阻力較小，且排空速度取決于兩邊的壓力差，所以在大量飲水后約3分鐘左右的時候就會有一定量的水(平均約50ml)排入腸腔，操作延誤會因胃腔充盈不佳而直接影響探查的效果。³探查的手法和體位的調整。總體來說探查以最終顯像為目的，不比拘于固定的模式，但遵循一定的規律有助于快速準確的解決問題。對于體型矮胖的患者，仰臥位時，于腹上區即可透過胃內液性暗區探查。一般體型，胃呈鉤形(胃體斜向右下方走行，至幽門部轉向右上方，胃角較小，形似鉤狀)，充盈后大部分位于左季肋區，只有小部分位于腹上區。常規體位探查時，探頭可置于上腹正中位置以胃做聲窗，斜下右下方進行探查。體態瘦長者，可取半臥位、坐位、或右前斜位，利用充盈胃體的向下牽拉作用使十二指腸上區下移低平，令其后方的膽管暴露出來，探頭置于右上腹，斜向左下方探查，也可達理想的效果。

膽總管中下段阻塞性黃疸以肝內外膽管擴張、膽囊腫大為共同聲響特征。正常情況下，左右肝管的內徑≤0.2cm。＞0.3cm可提示擴張，嚴重時肝內膽管呈“樹杈狀”或“叢狀”擴張，向肝門部匯集。而伴行的門脈屬支則受壓則不能顯示。正常膽總管內徑≤0.7cm，當＞0.7cm時為輕度擴張，當＞1.0cm時為中度擴張。此時，膽管與并行的門脈縱切呈“雙筒獵槍樣”特異性征象。膽囊與膽總管的張力狀態時一直的，膽管阻塞時，膽囊因膽汁瘀積而壓力升高，表現為體大、壁薄、形態飽滿，囊內可見點狀或絮狀沉積物回聲。追蹤膽總管時，首先應縱行向下掃查，此時膽總管呈以清晰、近乎平行的管狀結構。縱行探查時，容易保持回聲的連續性，便于觀察其走行，并易和周圍結構進行區分。發現問題后還要結合連貫的橫斷切面，這樣可直觀顯示管腔整體輪廓及其周壁情況，有助于判斷病變的范圍、來源。對于膽管結石和軟組織腫瘤的診斷并不難。結石多呈較規整的強回聲光團，后方伴有聲影，與膽管壁之間分界清晰，腫瘤則表現為中等或弱回聲光團，形態不規整，后方無聲影，局部與膽管壁之間分界不清晰。另一類型的癌腫環繞膽管周壁彌漫性侵潤，使膽管壁增厚、變硬、管腔狹窄、堵塞。超聲表現為膽管壁毛糙、增厚、輪廓不清、管腔變細或閉鎖。需要注意的是堆積狀的泥沙樣結石、膽泥或以膽紅素為主要成分的結石，質地疏松、聲音淺淡或無聲影，表現類似于軟組織腫塊。而部分癌腫因其壞死、出血、鈣化、表面膽鹽沉積，回聲反射較強，后方可或出現聲影而類似結石回聲。在仔細觀察辨別的同時可輔以脂餐實驗或局部加壓震顫等方法，觀察其是否移動進行鑒別。對于梗阻部位的界定，首先可通過擴張膽管的長度大致判斷。若擴張膽管的長度3.0～6.0cm，多為十二指腸后段梗阻。若長度＞6.0cm多為胰腺段及壁內段梗阻。其次若梗阻位于胰腺段偏下區域或壁內段時，常會累及胰管擴張。此征象是判斷梗阻部位的重要標準。但由于受病變性質、范圍大小及解剖位置關系變異等因素的影響，診斷中也會存在一定的誤差。

梗阻來自胰頭部腫瘤時，超聲表現為胰頭部的局限性腫大，輪廓不整、回聲雜亂不均。癌腫壓迫時胰管阻塞，則尾側胰管擴張，同時可探及胰頭上段的膽總管擴張，至胰頭部漸縮窄、閉塞。病變早期時，局部膽管結構層次仍清晰可辯，管腔內無具體占位性回聲。

大量的實踐證實了超聲對診斷肝外膽管阻塞性黃疸的簡便、安全和可靠性，是黃疸診斷、鑒別的首選方法。但由于受到診斷條件、路徑和診斷儀器的性能和現有科技水平等因素的影響，仍存在相當的局限性，在對該病的診斷中還需要密切結合臨床體征、實驗室檢查以及必要時超聲引導下經皮經肝穿刺膽管造影術(PCT)等技術為膽總管中下段阻塞性黃疸的診斷提供更可靠的保障。

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