【摘要】 目的：對外科急腹癥臨床診治經驗進行總結。方法：對筆者所在醫(yī)院收治的563例急腹癥診治過程進行回顧性分析。結果：本組病例治愈427例（75.8%），好轉134例（23.8%），死亡2例（0.4%）。結論：基層臨床醫(yī)師只有具備扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗和操作技術，具有嚴謹、科學的診治態(tài)度和習慣，才能迅速正確診斷，抓住時機，實施有效治療，不斷提高急腹癥的診治水平。

【關鍵詞】 外科； 急腹癥； 基層醫(yī)院；

中圖分類號 R656.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）23-0194-02

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，其特點為發(fā)病急、進展快，變化多、病情重，需早期診斷，及時治療，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給患者帶來嚴重危害甚至死亡。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2008年1月-2012年5月收治的563例以腹痛為主要臨床癥狀而就診的外科患者的診治過程進行分析，旨在提高基層臨床醫(yī)師對外科急腹癥的診治水平，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2012年5月收治的563例外科急腹癥患者，男371例，女192例，年齡6～83歲，平均年齡41歲；其中急性闌尾炎274例，膽道疾病161例（其中結石性膽囊炎141例，急性膽管炎12例，急性非結石性膽囊炎8例），泌尿系結石58例，消化性潰瘍穿孔19例，腸梗阻31例（粘連性17例，腹股溝疝伴嵌頓6例，便秘引起5例，全小腸扭轉1例，結腸腫瘤致腸梗阻2例），急性胰腺炎13例，腸穿孔4例（其中小腸窒息穿孔1例，外傷性延遲性小腸穿孔1例，結腸腫瘤穿孔2例），脾破裂2例，原發(fā)性腹膜炎1例。

1.2 方法

（1）急診手術治療：診斷及手術指征明確353例（62.7%）；診斷不明確，具備剖腹探查指征，行剖腹探查手術明確診斷后相應手術治療48例（13.6%）。（2）非手術治療（或擇期手術治療）：診斷明確，手術指征不確切或有手術禁忌癥者；診斷明確，不急需手術，待控制病情后擇期手術治療193例（34.3%）。（3）觀察治療：腹痛病因不清，診斷不明確17例（3.0%）。

1.3 療效評價標準

按照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》（第2版）[1]相關疾病診斷治愈、好轉標準。

2 結果

治愈427例（75.8%），好轉134例（23.8%），死亡2例（0.4%），1例系重癥胰腺炎，發(fā)病約20 h時死亡；1例系消化性潰瘍穿孔34 h就診，急診手術術后12 h因感染中毒性休克死亡。

3 討論

外科基本常規(guī)檢查為急腹癥的重要診斷手段。通過詳細病史詢問，仔細體格檢查，必要輔助檢查，對相關疾病進行鑒別，急腹癥絕大部份可及時正確診斷。對診斷暫時難以確定，絕大部分可通過留診觀察、處理，癥狀體征由不典型轉為典型而確診。醫(yī)師在診斷過程中應注意以下情況：（1）癥狀：腹痛疼痛常由腹部消化、泌尿及女性生殖系統(tǒng)器官疾病導致，因患者年齡、體質、對疼痛的敏感存在著較大個體差異，故診斷過程中不能過度依賴疼痛的程度。腹痛起病的緩急、腹痛的誘因、部位、性質、演變及其伴隨癥狀等，對診斷常有重要的提示作用。如轉移性右下腹痛提示闌尾炎；右上腹痛提示肝膽疾病；腰腹部痛提示泌尿道結石；消化性潰瘍病史突發(fā)上腹痛并蔓延，提示消化性潰瘍穿孔；暴飲暴食后上腹部劇烈痛提示急性胰腺炎；外傷后腹痛提示相應腹內臟器損傷。（2）體格檢查：以腹部觸診為重點，要嚴格按照腹部查體的范圍、順序及手法進行，應著重檢查腹膜刺激征的部位、范圍和程度；應注意老年人、衰弱患者、肥胖及休克患者腹部癥狀常較實際為輕。在查體時絕不能忽視患者全身情況及其他部位的體格檢查。如不檢查腹股溝區(qū)遺漏腹股溝疝嵌頓；直腸指檢有助于診斷直腸腫瘤及便秘的診斷；皮膚黏膜黃染有助于膽道梗阻的診斷；神志、血壓及心率改變有助于腹部疾病致休克的診斷；胸部檢查有助于鑒別肺及心臟內科疾病所致的腹痛。（3）輔助檢查：傳統(tǒng)的實驗室檢查及影像學檢查對診斷有重要的診斷價值，但基層醫(yī)院常因設備和技術原因，不能作出正確的判斷，故基層臨床醫(yī)師要不忘輔助檢查僅作參考提示。如腹腔積液、肝脾損傷腹部B超未能發(fā)現(xiàn)，腸梗阻和潰瘍穿孔無典型的X線征象等。（4）診斷性腹腔穿刺術在外科急腹癥診斷中有重要的價值，是一種簡便、經濟、實用、科學的診斷方法[2]。

手術治療為主要治療手段，確定是否具備手術指征至關重要。手術主要是通過切除病灶或解除梗阻，修補穿孔，清除壞死組織、造瘺及引流等方法來完成。在診斷及手術指征明確，或診斷暫不確定，但病情重具備手術探查指征，要把握手術時機，當機立斷立即手術。如本組全小腸扭轉病例，從發(fā)病到就診實施手術約3 h，手術及時未致全小腸缺血壞死，搶救成功，突顯了手術及時的重要性。而本組消化性潰瘍穿孔后34 h就診病例，因喪失手術最佳時機，搶救無效死亡是慘痛的教訓。不論急腹癥的診斷如何，若具備以下幾點，均應立即剖腹探查：（1）出現(xiàn)生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定；（2）腹痛合并內出血引起失血性休克；（3）嚴重腹膜炎、腹腔滲出增加繼發(fā)感染、中毒性休克；（4）內臟梗阻繼發(fā)血運障礙，導致內臟絞窄；（5）經非手術治療，觀察8 h以上，癥狀加重，血壓不穩(wěn)定者[3]。若為復雜的危重癥，明確診斷非常困難，要做到診斷與治療同步進行，是爭取救治時間的必要措施。在治療過程中，臨床醫(yī)師要慎視外科手術的風險預測，對于高風險的急診手術要設法轉變?yōu)榭蓽蕚渫晟贫L險可控的擇期或限期性手術。圍手術期處理是外科治療成功的保證，臨床醫(yī)師要切忌只重視手術治療而忽視圍手術期管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。要動態(tài)觀察和追蹤隨訪非手術和觀察治療患者，及時調整治療方案。此外腹腔鏡技術在診治外科急腹癥中具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、診斷率高，并能有效降低陰性剖腹探查率等優(yōu)點，是處理外科急腹癥的理想探查術式，但這需要特殊設備和良好操作技術，在基層醫(yī)院推廣還有相當?shù)碾y度[4]。

綜上所述，基層臨床醫(yī)師只有具備扎實的理論基礎、豐富的疾病診治臨床經驗和操作技術，具有嚴謹、科學的診治態(tài)度和習慣，尊重循證醫(yī)學，才能迅速、正確診斷，抓住時機，實施有效治療，從而不斷提高急腹癥的診治水平，提高治愈率，減少病死率。

參考文獻

[1]孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：21.

[2]崔磊，樊曉霞.診斷性腹腔穿刺術在外科急腹癥中的運用[J].基層醫(yī)學論壇，2013，17（8）：1067-1068.

[3]祝學光.應嚴格掌握急腹癥剖腹探查術的手術指征[J].中國實用外科雜志，2003，23（7）：385-386.

[4]許建平，范德標，徐偉，等.腹腔鏡技術在外科急腹癥診治中的應用：附219例報告[J].中國普通外科雜志，2007，16（6）：602-604.

（收稿日期：2013-04-03） （編輯：韓珊珊）

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