摘要：目的 探討普外門診的常見病及處理方法。方法 通過對大理大學附屬醫院普外門診3000例患者進行綜合分析，對于不同的普外常見病給予不同的處置方法。結果 3000例普外門診患者，給予正確的處置方法，有效的減輕住院部的壓力，分流患者，提高患者生活質量。結論 采取正確的處置方法，結合臨床思維，是分流患者的關鍵。

關鍵詞：普外門診；患者分流；臨床思維

門診通常接診病情表癥較輕的患者，經過門診醫生一整套的診斷手段、輔助檢查，給患者得出初步診斷，門診醫生能夠對癥治療解決的即給予患者進行治療，如果門診醫生對患者病情有疑問或診斷為病情較重較急，則將患者收入住院病房，在醫院作進一步檢查或進行手術、治療。

普外科即普外外科，包括胃十二指腸、小腸、結直腸、肛門、肝臟、膽道、胰腺、脾臟、甲狀腺和乳房這些器官，以外科手術為主的治療，是外科系統最大的專科。普外科的診療范圍基本包括了腹腔內的主要臟器。

1 臨床資料

選擇了2015年9月～12月，在大理大學附屬醫院普外門診就診的3000例患者中，男1859例，女1141例，年齡5～80歲，平均年齡45.3歲；其中肝脾疾病507例，膽道疾病934例，胃十二指腸疾病379例，頸部疾病429例，乳腺疾病124例，腹壁疾病66例，肛腸疾病317例，胰腺疾病195例，其他疾病49例。

2 普外門診常見病

大多數患者都是因“腹痛”就診。首先要觀察患者的年齡、性別、面容、走路的姿勢等等。然后問診，詳細且有選擇性的收集患者的病史，必要時查體。最后開檢查單、化驗單等等。

2.1以右上腹疼痛為主

2.1.1膽絞痛 結石阻塞膽囊管或膽總管引起的“膽絞痛”是由于膽汁流出受結石阻塞，引起的膽囊收縮從而發生急性疼痛。往往是餐后疼痛，尤其是進食高蛋白和高脂肪的食物，可刺激十二指腸釋放膽囊收縮素并收縮膽囊。疼痛常位于右上腹，通常呈持續性加重并可放射至肩背部。

處置：首選上腹部的彩超。若確診膽囊結石，若結石>1 cm，有手術指征，可以行腹腔鏡下膽囊切除術。若結石<1 cm，可3個月復查，注意飲食，多吃清淡的食物，少吃高蛋白、高脂肪的食物。若確診為肝內膽管結石，情況不嚴重者，可保守治療。若確診為膽總管結石，結石較大者且有胰腺炎體征者，盡早收住院限期手術[1-3]。

2.1.2急性膽囊炎 常見病因是膽囊頸部或膽管結石嵌頓，導致膽囊完全阻塞，同時使膽囊壁產生炎癥反應。常見致病菌是大腸埃希菌。其癥狀與膽絞痛相似，但炎癥可持續數日，腹痛更持久。

處置：首選上腹部彩超。若確診，則消炎對癥治療，盡早手術取石，解除梗阻。

2.1.3膽管炎 多因膽總管阻塞引起，其原因是細菌逆行感染持續加重并波及肝實質且迅速發展為全身性疾病。查體會發現夏洛特三聯征：黃疸、右上腹疼痛、發熱。隨著病情的發展，可能出現雷諾氏五聯征。應引起高度重視。

處置：上腹部彩超、肝功能檢測。若確診，應盡早手術，解除梗阻。

2.1.4急性肝炎 常由病毒感染引起，我國是肝炎大國，尤其是乙肝。可表現為黃疸、發熱、惡心及嘔吐癥狀。查體時可觸及肝腫大，在低位肋部按壓時通常有廣泛性壓痛。

處置：轉入消化內科系統治療。

2.1.5消化性潰瘍 胃、十二指腸黏膜的破壞通常是幽門螺桿菌感染、非甾體抗炎藥的使用或消化液分泌過量的結果。詳細詢問病史：餐前痛還是餐后痛，胃潰瘍多表現為餐后痛，十二指腸潰瘍多表現為餐前痛。

處置：可通過胃鏡確診。基于潰瘍可能穿孔、出血、癌變等，應盡早入消化內科系統治療。

2.2以左上腹疼痛為主

2.2.1胰腺炎 我國多以“膽源性胰腺炎”為主，外國多以“過量飲酒”直接毒性損失性胰腺炎為主。查體：左上腹持續性劇痛，可放射至左肩及左腰。嘔吐后疼痛不緩解。這點可區別于胃腸道炎癥。

處置：患者的體征及病史尤為重要，化驗血清淀粉酶及尿淀粉酶，CT強化+增強可確診。收入院系統規劃治療。

2.2.2反流性食管炎 由于食管下段括約肌的異常放松或胃、食管蠕動障礙導致的胃酸反流。表現為胸骨后灼燒感、燒心感。平臥位時，癥狀更明顯。

處置：胃鏡可確診。藥物治療包括：質子泵抑制劑、抗酸藥、H2受體拮抗劑。

2.3以左下腹疼痛為主

2.3.1憩室炎 憩室炎是一種一個或多個憩室的炎癥。在血管入口處，黏膜從腸壁突出形成異常的憩室。當炎癥惡化穿孔時，左下腹疼痛更加劇烈，并產生腹膜炎癥狀。

處置：血常規化驗白細胞，CT可發現膿腫。若穿孔，腹部立位片可見隔下游離氣體。單純性憩室炎可通過臥床休息、禁食、靜脈輸液和抗生素治療。穿孔則需要切除穿孔腸段行結腸端造口術。

2.3.2胃腸炎 在臨床上尤為多見。通常為病毒性炎癥，有時是細菌感染所致，導致結腸黏膜吸收減少或在結腸內分泌水增加而引起腹瀉。

處置：腸鏡可確診。若脫水較嚴重，可靜脈補液，因抗生素可導致腹瀉，應行非抗生素支持性治療。

2.3.3結腸癌 中老年患者多見，是一種來源于黏膜的腸壁惡性腫瘤，疾病開始可能是點狀的，最初由一個腺瘤產生，或繼發于結腸息肉。初期患者常有便秘史，大便便血。

處置：腸鏡可確診結腸癌。腹部立位片可診斷腸梗阻，CT可發現結腸的占位。處理結腸癌，臨床上采取早發現早治療原則，手術切除結腸癌是治療結腸癌的主要方法。

2.3.4疝 疝因腹壁筋膜缺陷導致。由于這些薄弱處的存在，在腹內壓增加的情況下，腹膜內容物可由薄弱處突出。臨床上，直疝多見于老人，斜疝多見于兒童，股疝多見于婦女。

處置：查體尤為重要，可觸及包塊來診斷，可以是可復性的，也可以是不可復的，或者是一個明顯的腹壁缺陷薄弱。CT可協助診斷。嵌頓性疝應立即行剖腹手術探查，修復薄弱的疝口和切除可能壞死的腸段。

2.3.5輸尿管結石 輸尿管結石常常表現為間斷性的腰腹部絞痛，患者找不到可以緩解的體位，疼痛經常從側腹部或上腹部開始，再向下發展到下腹部。常伴有血尿。患側肋脊角壓痛是典型表現。

處理：首選泌尿系彩超，可確診輸尿管結石。若結石<2 cm，可行體外沖擊波碎石術，若結石>2 cm，可行腹腔鏡取石或輸尿管鏡取石術。

2.4以右下腹疼痛為主

2.4.1闌尾炎 闌尾炎是闌尾的炎癥，常由糞石堵塞闌尾腔引起。開始時腫脹的闌尾引起腹部隱痛，患者可感到臍周痛，當炎癥蔓延到闌尾漿膜時，患者感覺到腹痛遷移至右下腹。

處理：查體尤為重要，轉移性右下腹痛是闌尾炎的特異性體征。白細胞若升高，則基本上可確診為闌尾炎。螺旋CT薄層掃描能直接顯示闌尾及其病理改變，也能清晰地顯示闌尾周圍脂肪間隙內的變化，且檢查簡便、快速，對急性闌尾炎的診斷具有很高的正確率[4]。

2.4.2輸尿管結石 輸尿管結石常常表現為間斷性的腰腹部絞痛，患者找不到可以緩解的體位，疼痛經常從側腹部或上腹部開始，再向下發展到下腹部。常伴有血尿。患側肋脊角壓痛是典型表現。

處理：首選泌尿系彩超，可確診輸尿管結石。若結石<2 cm，可行體外沖擊波碎石術，若結石>2 cm，可行腹腔鏡取石或輸尿管鏡取石術。

2.4.3腸系膜腺炎 回腸結腸的系膜腺炎通常由病毒引起，也可由細菌引起，腸系膜腺炎是自限性疾病，多表現為發熱、腹痛、惡心，偶爾也表現為腹瀉。其壓痛點可隨患者體位的變化而變化，而闌尾炎的壓痛點通常是固定的。

處理：腸鏡可確診，消炎對癥治療。

2.4.4異位妊娠 異位妊娠是受精卵在子宮內壁以外著床的異常妊娠過程，多為輸卵管妊娠。可引起大出血并可危及生命。停經是其典型表現。β-HCG[5]的檢查對于所有生育期的女性都很重要。臨床表現是及時診斷異位妊娠的最重要因素。

處理：陰道超聲是首選的子宮影像學檢查。一般情況下，可采用腹腔鏡手術，包括輸卵管切除或輸卵管切開取胚。若患者情況穩定，可以用甲氨蝶呤進行藥物治療，若出現大出血，立即剖腹探查。

2.5甲狀腺疾病 甲狀腺疾病有：單純性甲狀腺腫大、原發性甲狀腺亢進、亞急性甲狀腺炎、橋本式甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、繼發性甲狀腺腫大。其中單純性甲狀腺腫大、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺乳頭狀癌較常見。

處理：病情較輕者可轉入內分泌科進行系統性治療，病情較重者須收住院行甲狀腺大部分切除術或甲狀腺雙側全切術。

2.6乳房疾病 乳房疾病有：急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房纖維腺瘤、乳腺癌。其中乳腺囊性增生病、乳腺纖維瘤較常見。

處理：急性乳腺炎須切開引流，乳腺囊性增生病不須手術，口服小金丸有較好的療效，乳腺纖維腺瘤在門診手術可行纖維瘤切除術，乳腺癌需收入院系統化治療，行乳腺癌根治術，且術后須放化療等系統性治療。

2.7痔 痔分為內痔、外痔和混合痔。臨床上混合痔較常見，內痔表現為出血和脫出，間歇性便后處鮮血。內痔分4度：Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后可自行停止，無痔脫出。Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：排便時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：痔脫出不能還納。

值得注意的是：直腸指檢[6]是一個非常重要的診斷方法，直腸指檢不僅可以診斷內痔，而且約70%的直腸癌都是通過直腸指檢意外發現。及時發現，及時治療，為患者的健康爭取了時間。

處理：可先用藥治療：口服化痔膠囊，高錳酸鉀粉肛門坐浴，復方角菜酸酯栓塞肛。情況嚴重者可行手術治療。

3 體會

普外門診是外科的入門，是檢驗一個臨床醫師基本功的好途徑，它不僅可以分流患者，有效的減輕住院部的壓力，而且最主要的是可以培養一名醫生具有良好的臨床思維。作為一個臨床研究生，除了要掌握上述的常見病，還要多結合臨床實際情況，了解少見病，盡量把書本上的知識和臨床實際相結合，做一個合格的外科醫生。并且對患者一視同仁，對患者及家屬提出的問題，要求認真解答、及時解決。同時還要對患者具有高度的責任感和同情心，最大限度地服務患者，讓疾病遠離患者。

參考文獻：

[1]盧海武，薛平，鄭強，等.腹腔鏡、膽道鏡聯合微創保膽取石術在治療膽囊結石中的應用價值[J].現代消化及介入診療，2008，13（2）：87-89.

[2]趙國強，尹繼云，苑軍正.腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床研究[J].醫藥論壇雜志，2009，30（23）：40-41.

[3]楊季紅，程樹杰，李靖華.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術臨床研究[J].河北醫藥，2011，33（6）：874-876.

[4]周根泉，何之彥，劉愛群，等.非增強螺旋CT掃描對急性闌尾炎的診斷價值.臨床放射學雜志，2003，22：758-760.

[5]蔣明，張松.血清β-hCG、孕酮及雌二醇對宮外孕的診斷意義[J].中國現代醫學雜志，2002，12（13）：47.

[6]韓方海，吳凌云.直腸癌經肛門指診經驗和體會（附215例報告）[J].大腸肛門病外科雜志，1998，（02）.編輯/羅茗柯

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