[中圖分類號]R473.73　[文獻標識碼]B　[文章編號]1672-420812009}07-0048-03

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，自2005年1月～2008年7月，我科采用后程適形放療聯(lián)合以順鉑、氟尿嘧啶為主的聯(lián)合誘導化療治療中上段食管癌患者82例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料　82例患者，男54例，女28例，年齡32～78歲，中位年齡53歲。均經(jīng)鋇餐透視、胸部CT、內(nèi)窺鏡和活檢病理證實為中上段食管鱗狀細胞癌，根據(jù)2002第六版食管癌TNM國際分期標準進行分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期50例，Ⅳ期9例。82例患者放化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖無異常，均無放化療禁忌證。

1.2　治療方法

1.2.1　放射治療　放療采用西門子直線加速器6MV－X射線，前程普通放療加后程適形放療。總劑量DT66～70Gy，33～35次，6.5～7周完成。前程普通放療行三野等中心照射(1前野+2后斜野)，采用x線模擬定位機常規(guī)設野，設野長度包括病灶上下各3 cm，寬度5～6 cm，劑量DT40 Gy／20次，4周完成。后程適形放療采用托能公司三維放療計劃系統(tǒng)和多葉光柵。早期食管癌的靶區(qū)勾畫，食管鋇透和內(nèi)窺鏡所見的腫瘤長度和定位CT圖像顯示的原發(fā)腫瘤(左右前后)大小為GTV。GTV左右前后方向各外放3 cm為CTV1，CTV2包括預防照射的縱隔和鎖骨上淋巴引流區(qū)。PTV1=CTVl+0.3 cm，PTV2在CTV2基礎上各外放0.5 cm。中晚期食管癌GTV勾畫同早期食管癌，定位CT圖像顯示的腫大淋巴結GTVnd。CTV包括GTV、GTVnd和預防照射的淋巴引流區(qū)，F(xiàn)TY在CTV基礎上各外放0.5cm。劑量DT26～30 Gy／13～15次，2.5～3周完成。

1.2.2　化學治療　82例患者在放療開始的同時行DF方案化療，順鉑25 mg／m²，靜脈滴注，第1～3 d；氟尿嘧啶500 mg／m²，靜脈滴注，第1～5 d；并輔以止吐、補液及支持治療。

1.3　治療結果　82例患者全部完成治療計劃。其中50例出現(xiàn)2級放射性食管炎，3例3級放射性食管炎，5例2級放射性肺炎，2例3級放射性肺炎，2例3級血液系統(tǒng)毒性。放療結束時，73例完全緩解，9例明顯好轉。

2　護理

2.1　心理護理　患者對放化療大多有恐懼和無奈等不良心理反應，心理護理應貫穿于整個治療過程中。首先護士應詳細介紹放化療過程中出現(xiàn)的不良反應和注意事項，并告知不良反應是可以預防和減輕的，且反應是因人而異，因此對于放化療完全不必太緊張和恐懼。讓患者放化療前保持平靜心態(tài)，做好充分準備，了解放化療過程可能出現(xiàn)的局部或全身反應及出現(xiàn)不良反應時的應對方法；放化療過程中盡力配合，放化療后加強營養(yǎng)，注意休息。在處理患者心理問題時，應根據(jù)患者年齡、文化程度，對疾病的認知、態(tài)度和恐懼反應等情況個別對待。應多與患者交流，耐心地傾聽患者及家屬的述說，了解和弄清患者焦慮、恐懼的原因，讓患者通過訴述消除其壓抑的情緒；及時掌握患者的心理變化及放化療的各種不良反應，關心體貼患者并及時為其解除痛苦，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒積極配合治療和護理；同時爭取家屬及社會的支持和關愛，以保證患者能順利渡過放化療反應期，并堅持全程治療。

2.2　靜脈護理　化療前應根據(jù)不同患者做好靜脈選擇，要有計劃地選用彈性好、回流通暢、易于固定的外周小靜脈開始穿刺，對于穿刺難度大的可先給予熱水泡手，以提高穿刺的成功率，注意經(jīng)常更換部位，以利于損傷靜脈的恢復；如患者外周靜脈特細，應采用經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)或鎖骨下靜脈留置針用藥。拔針前回抽少量血液，以保持血管內(nèi)負壓，然后迅速拔針，用無菌棉棒壓迫穿刺部位3～5 min，同時抬高穿刺側肢體，以避免血液返流及針眼部瘀斑，有利于再次穿刺。

2.3　骨髓抑制及護理　抗腫瘤藥物對骨髓均有不同程度的抑制，順鉑和氟尿嘧啶也不例外，表現(xiàn)為白細胞減少和血小板下降。對患者定期進行血象和骨髓檢查，當Hb<60昏／L、WBC≤2.0×10⁹／L、中性粒細胞≤1.0×10⁹／L，PLT≤50×10⁹／L時應停止放化療，進行保護性隔離：保持病室清潔整齊，空氣清新，溫濕度適宜，嚴格無菌操作，患者一切用物須經(jīng)滅菌處理后方可使用；病房紫外線消毒1～2次／d；注意觀察患者有無出血現(xiàn)象，靜脈穿刺時慎用止血帶，注射完畢協(xié)助按壓針眼5 min以上；注意安全，嚴防皮膚擦傷，及時遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子皮下注射或輸注血小板及成分血，加強升粒細胞和止血治療。

2.4　胃腸道反應及護理　氟尿嘧啶及順鉑對增殖旺盛的上皮組織均有抑制作用，故82例患者均發(fā)生不同程度的進食疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退癥狀，持續(xù)約1周時間；囑患者在放化療期間大量飲水，以減輕藥物對消化道粘膜的刺激并有利于毒素排泄；化療前30 min可給5－HT3受體抑制劑格拉司瓊6 mg靜推或肌肉注射多巴胺受體阻滯劑胃復安10 mg，可有效預防或減輕胃腸道反應；飲食以高蛋白、高維生素、易消化、無刺激、清淡可口的半流質(zhì)為主，少食多餐；靈活掌握進食時間，化療前后1～2 h避免進食；提供有利于進餐的環(huán)境，避免接觸烹調(diào)異味；對嘔吐發(fā)生者，應及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，嘔吐嚴重者應嚴密觀察其嘔吐量、顏色、性質(zhì)及次數(shù)，并通知醫(yī)師，決定是否給予靜脈補液，以防脫水或電解質(zhì)紊亂；對進食有困難者，給予胃腸外營養(yǎng)。

2.5　腎毒性反應及護理　順鉑大部分通過腎臟排泄。可損傷腎小管，使細胞空泡化，上皮脫落，出現(xiàn)透明管型，血中尿素氮和肌酐升高。因此，應用順鉑時，給予充分的液體和利尿劑以保證足夠的尿量，是預防順鉑腎毒性反應最基本、最關鍵的策略。一般要求在應用前后6 h內(nèi)尿量保持在150～200 mL／h，隨后2～3 d，維持尿量100 ml／h，老年人及心肺功能較差的患者要適當調(diào)整滴速；鼓勵患者多飲水，準確記錄水的出入量，如發(fā)現(xiàn)尿量減少，可通知醫(yī)師，按醫(yī)囑給予利尿劑，以減輕對腎臟的毒性反應。

2.6　照射野皮膚的保護皮膚對射線的耐受量與所用放射源、照射面積及部位有關。如γ射線和高能X射線(直線加速器)穿透力強，皮膚受量小，反應輕；而深部x線機(X線機)和電子束(感應加速器)皮膚受量大、反應重。目前，X線機已很少應用，臨床上主要是大面積照射或照射皮膚的皺褶及潮濕處。可出現(xiàn)一定的皮膚反應，表現(xiàn)因人而異。Ⅰ度反應：紅斑，有燒灼和刺癢感。繼續(xù)照射時皮膚由鮮紅漸漸變?yōu)榘导t，以后有脫屑，稱為干反應。Ⅱ度反應：高度充血、水腫、水泡形成，有滲出液、糜爛，稱濕反應。Ⅲ度

反應：潰瘍形成或壞死，侵犯至真皮造成放射性損傷，難以愈合，臨床上不允許出現(xiàn)此種反應。做好皮膚保護，可以延緩或減輕皮膚反應的發(fā)生，避免局部感染、破潰或壞死，增加患者痛苦，影響治療進行。主要措施有：衣著穿柔軟寬大、吸濕性強的棉質(zhì)內(nèi)衣；照射野不能用肥皂、酒精、油膏等刺激性強的藥物，可用軟毛巾粘濕水輕輕擦洗；也不可貼膠布，因為氧化鋅為重金屬可產(chǎn)生二次射線，加重皮膚損傷；局部不可用熱水袋，避免冷熱刺激，外出防止日光直接照射；皮膚癢感時避免搔抓，脫屑時忌用手撕；發(fā)生干反應，可涂以皮膚保護油膏、冰片蛋清、四黃膏或氫化可的松油后暴露創(chuàng)面；如已形成水泡，應涂硼酸軟膏包扎1～2 d，待滲出液吸收后再行暴露療法。

2.7　放射性食管炎護理　放療1～2周后，食管耐受劑量為1000～2000 Gy時，可出現(xiàn)食管粘膜放射性水腫，往往使食管癌本身的進食梗阻進一步加重；放射開始后3～4周，食管受照劑量達3000～4000 Gy時，可出現(xiàn)不同程度的點狀或線狀小潰瘍，臨床表現(xiàn)為咽下疼痛和胸骨后疼痛。護理人員應及時詢問患者放療后的感覺。解釋消化道早期反應并不是疾病加重的表現(xiàn)，以消除患者的緊張心理。指導患者服用消炎解痙液(礦泉水500 ml+2％利多卡因5 ml+地塞米松20mg+慶大霉素針32萬u+消旋山莨菪堿40mg)5 ml／次，每日10次，并囑患者服用時先含于口內(nèi)，并保持15～30min，使藥物和粘膜充分接觸，發(fā)揮藥效。然后平躺緩慢咽下，減輕進食疼痛同時消炎消腫解痙。保持口腔清潔，每次進食后可飲少量溫開水沖洗食管，以減輕炎癥和水腫。必要時給抗生素控制感染。癥狀嚴重時要禁食，采用靜脈補充液體，輸注胃腸外營養(yǎng)物質(zhì)以維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)供應，使治療順利進行。對癥后患者多能耐受，不影響整個治療過程。

2.8　放射性氣管炎護理　患者主要表現(xiàn)為刺激性干咳或痰不易咳出，護理上首先向患者說明氣管和食管同在照射野內(nèi)，是放療引起的。輕者不需治療，咳嗽明顯可給予止咳、化痰和霧化吸入稀釋痰液，使患者痰液容易咳出。指導患者有效咳嗽及深呼吸，協(xié)助患者翻身拍背促進排痰。夜間加強巡視，及時給患者飲一些熱水，可減輕咽喉部的刺激而緩解咳嗽，促進睡眠。若合并上呼吸道感染應積極抗感染。患者對癥處理后都能緩解。

2.9　放射性肺炎護理急性放射性肺炎常發(fā)生于放射結束后，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣短、缺氧。需使用腎上腺皮質(zhì)激素和支氣管擴張藥物，繼發(fā)感染患者痰稠，不易咳出時使用霧化吸入劑。氣促明顯時。給予半臥位休息，注意觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺，進行血氧飽和度監(jiān)測，必要時給予持續(xù)低流量吸氧，可明顯改善呼吸道癥狀。床邊備吸痰器、氣管切開包。

2.10　脫發(fā)的護理　放化療均能不同程度引起患者脫發(fā)，向患者說明引起脫發(fā)的原因及性質(zhì)，并從精神上給予支持，使患者確信這一副反應只是暫時的；給予患者有關頭發(fā)護理的指導，建議患者改變脫發(fā)的形象，可通過戴帽子、假發(fā)來獲得令人接受的外表形象。

2.11　出院指導　放化療結束后，患者出院回家進人休息期，根據(jù)患者不同情況進行健康指導，幫助患者消除顧慮，建議患者多參加有益身心健康的活動和鍛煉；指導患者注意營養(yǎng)和飲食的調(diào)整，避免進過熱、過硬的食物，少食多餐；恢復體質(zhì)，定期復診。

3　討論

放射治療是食管癌的主要治療手段之一。大多數(shù)報道單純放射治療5年生存率平均只有10％左右，除局部未控與復發(fā)是治療失敗的主要原因外，遠處轉移也是重要原因之一，尸檢證實許多臨床上認為病灶局限的食管癌，50％以上有遠處轉移，70％以上有廣泛淋巴結轉移。三維適形放療可通過減少周圍組織和器官的損傷來提高患者的生存率，除通過放療控制局部病變外，還應通過化療同時防治轉移病灶。食管癌的同期放化療試驗始于70年代，此后又有許多學者做了2期臨床研究，認為放療和化療同期應用能產(chǎn)生協(xié)同作用而增加局部控制率，其機制可能是：(1)放化療作用于腫瘤細胞的不同時期，干擾腫瘤細胞增殖動力學；(2)化療能夠抑制細胞在放療后產(chǎn)生的加速再增殖；(3)化療可能使一些腫瘤細炮從放療不敏感的細胞周期進入敏感期；(4)化療能抑制腫瘤細胞亞致死性損傷和潛在致死性損傷的修復；(5)化療能縮小腫瘤，改善腫瘤細胞的氧供，從而增強了乏氧細胞的放射敏感性。化療能減少遠處轉移。順鉑和氟尿嘧啶都具有放射增敏作用，是目前同期放化療較理想的聯(lián)合化療方案。在食管癌治療中，病變局部未控和復發(fā)是治療失敗的主要因素，后程適形放療可對食管周圍組織、肺和脊髓等進行有效保護，適當提高照射劑量，能減少局部未控和復發(fā)率。化療可控制散在的亞臨床病灶，減少遠地轉移，也能對放療其增敏作用，提高局部療效，但同期放化療的不良反應有所加重。因此，對護理提出了更高的要求。本組中出現(xiàn)53例不同程度的、有癥狀的放射性食管炎，3例3級急性放射性肺炎，經(jīng)過積極的護理和對癥治療，癥狀均緩解。沒有影響進食、中斷放化療；患者中2例有3級的血液系統(tǒng)毒性給予粒細胞集落刺激因子后，均順利完成治療，無1例因白細胞降低影響放、化療。我們通過加強對后程適形放療聯(lián)合同期化療治療中上段食管癌的護理，使患者更好地完成治療計劃，減輕了痛苦，促進了康復，對提高患者的生存質(zhì)量和療效有重要的臨床意義。

推薦訪問： 食管癌 化療 誘導 護理 體會