“三甲”源自我國始于隋唐的科舉考試制度。自宋太平興國八年始，進士殿試后分一甲、二甲、三甲三等，合稱三甲。《辭源》有“三甲”條目，引用《宋史·選舉制》指出“三甲”的由來：“太平興國八年，進士諸科，始試律義……進士始分三甲。”， 以下是為大家整理的關于科室三甲迎檢方案3篇 , 供大家參考選擇。

科室三甲迎檢方案3篇

第1篇: 科室三甲迎檢方案

三甲醫院

科 室 主 任 目 標 責 任 書

（二〇一六年度）

責任科室：普外科

科室主任目標責任書

根據《三級綜合醫院評審標準》和省市主管部門對綜合醫院的管理要求，按照醫院院務會確立的 年度工作總目標，現制定出各科室 年度工作計劃，以目標責任書的形式下達，作為科室年度的重點工作要求和績效考核內容。

一、目標責任期限： 年 月 日至 年 月 日

二、責任：

1、在院長的領導下，承擔本科室工作職能，完成醫院工作任務，不斷提高管理水平。

2、履行崗位職責，帶領全科保證工作正常開展和完成任務質量要求，有計劃地全面完成年度責任目標。

3、自覺接受上級機關、主管領導的檢查和各科室的監督，遵紀守法，按章辦事，嚴于律己，誠實守信。

三、權利：

1、醫療指揮權：具有本科各項醫療活動和醫療事項決策指揮權；

2、技術決策權：有權根據本科的具體情況，選擇本科的科研方向或科研項目，并向上級主管部門提交論證建議；

3、人事管理權：有權安排科室醫務人員的工作與任務，全面考核科室人員，在調職晉級等方面，向有關部門提出推薦；

4、經營管理權：根據科室工作和經費投入與產出效益，對開展的技術工作和項目進行決策；

5、績效考核和績效工資分配權：對科室員工的績效進行考核和二次分配權。

四、目標管理總體要求

科室秉承“以病人為中心，以質量為核心”的辦院宗旨，全面實施醫院發展戰略，密切結合科室實際情況，在科室經營管理上強化目標，提高工作質量、效益和效率，確保患者安全，加快學科建設，提高醫療服務質量，全面完成科室的各項工作目標。

（一）管理工作

1. 管理體系完善，職責清楚、目標明確，重點突出

1）科室管理實行科主任負責制，同時建立民主議事規則，即組成以科主任為組長，科室副主任 、護士長、支部書記及其他骨干人員為成員的“科室核心小組”。按照科室議事規則對本科的各項工作進行研究和安排。核心小組成員分工明確，職責清楚，科室管理民主、公正、公開、透明。

2）科室要按照醫院的工作重點及科室綜合目標任務確立科室的各項工作任務，做到目標明確、重點突出。

2. 思想政治工作有力，人員穩定，創建學習型科室

1）重視學習政治理論，提高本科室干部職工的政策理論水平。

2）堅決執行黨的各項紀律和國家頒布的各項法律法規，認真完成醫院下達的醫德醫風和黨風廉政目標任務。

3．創建學習型科室，營造學習氛圍，深入學習醫院核心文化理念，認真參加醫院組織的學習培訓。

（二）醫療、護理工作

1. 落實醫院“醫療質量控制標準”提出的各項工作要求和重點任務，醫療質量和醫療安全管理持續改進。確定科室患者安全目標并落實。建立主管醫師負責制，落實醫療質量安全責任，嚴格執行醫療護理技術操作常規，嚴格執行醫療質量三級管理制度，堅持技術練兵活動，加強危重癥管理，加強醫患溝通，落實知情同意。

2. 高度重視門診醫療工作，加強專家門診的工作質量，保證專家門診的出診時間。

3. 合理檢查、合理用藥，嚴格臨床各種藥品及醫療耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要嚴格按國家和醫院的有關規定執行。

4．加強護理管理，提高護理質量，落實等級護理質量與責任制。強化基礎護理，加強專科護理，打造護理服務品牌。

（三）醫療保險工作

1. 認真落實醫療保險各項管理規定，遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，提高病歷書寫質量，減少住院和門診拒付費用的發生。

2. 完成醫院對科室下達的醫療保險各項指標要求。

3.門診醫療保險和公費醫療處方符合醫療保險各項規定，杜絕超量開藥等不合格處方發生。

4. 使用超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，如藥品、診療項目、一次性材料、服務設施和特需服務等，征得參保病人或家屬同意，簽自費協議書。

5. 醫療保險單病種費用全年控制在規定的費用指標之內。

（四）教學、科研工作

1. 制定科室建設發展規劃，確定科室特色及人員學術發展方向，形成學術團隊。統籌安排醫療、教學、科研工作，協調發展，以科教促進醫療質量、水平和專業特色提高。

2. 加強科室人員的進修培養和繼續教育，有重點、有計劃、有安排、有考核。完成研究生、住院醫師、進修生、實習生帶教和本科生教學任務。

3. 按期完成批準立項的科研任務，積極申報院外課題。

（五）服務及行風工作

1.認真貫徹民主集中制原則，凡涉及科室發展、全員聘任、獎金分配等關系到職工切身利益的問題，均由科核心小組集體討論決定。

2.自覺執行廉潔自律的有關規定，嚴格按照醫院年度考核的要求，認真進行述職述廉和民主測評工作，自覺接受群眾監督。

3.建立健全行風建設工作機制，按照醫院制定的《糾正行業不正之風責任制》中科室主任對本科室糾風工作負總責要求，認真做好本科室的糾風工作，對于出現的行業不正之風要采取果斷措施予以糾正和抵制。

4.對于所轄范圍內出現收受“紅包”等行業不正之風和出現“回扣、開單提成”等違法行為，除追究當事人的責任外，視發生問題的嚴重程度追究其科室負責人相應的領導責任。

（六）綜合治理和行政安全

重視安全及綜合治理工作，要分工明確、責任落實、教育經常、貫徹認真，狠抓落實、自查自糾及時、人員安全意識強。

（七）醫療市場與宣傳

1. 認真籌劃本科室的宣傳方案，主動提供稿件及科室的各種信息，積極參加各種培訓宣傳工作。

2. 充分利用宣傳欄宣傳科室特色，宣傳欄內容定期更新，應有相對固定的人員負責宣傳欄的更新和維護。

（八）經濟管理

1. 嚴格執行物價規定和國家招標采購規定。開展的新技術、新業務收費標準要經過醫院物價部門的審核批準。

2. 科室分配要公正、公開、透明，有關事項均應有科室的核心管理組織討論決定，要認真做好有關分配和費用使用的記錄。

（九）醫院信息化網絡管理

科主任是科室網絡安全第一責任人，指定專人負責網絡管理工作，嚴格執行醫院計算機網絡管理的相關規定，愛護相關設備，節約使用耗材。加強對科室人員有關網絡知識和網絡操作技能的培訓和考核。

（十）醫聯體工作

完成醫院下派的對口服務院的醫療任務。配合醫院做好合作醫院的各項醫療服務。盡最大努力安排好雙向轉診患者。加強對合作醫院的技術指導和幫助。

（十一）設備管理

充分利用設備資源，按操作規程正確使用設備，對設備進行妥善的保管和維護。按規定進行設備及耗材的申請、采購及使用。

五、科室綜合目標管理指標

（一）醫療工作考核標準（占25%）

1．縮短平均住院日（天）：≤11.2 （3分）

2．床位使用率：112.4%（控制在95% 左右） （4分）

3．出院人數（人次）：≥1734（在2015年下半年月均值*12的基礎上增長2%） （5分）

4．手術人次（人次）：≥947（在2015年基礎上增長10%） （6分）

5．三四級手術（人次）：≥452（在2015年的基礎上增長6%） （5分）

6.門診工作量（人次）：≥10712（在2015年下半年月均值*12的基礎上增長2%） （2分）

（二）醫療質量考核標準（占25%）

1.出院后72小時病歷回收率：100% （2分）

2.甲級病案率： ≥95% （2分）

3．全科三病討論率：100% （2分）

4．入出院診斷符合率：≥95% （1分）

5．三甲技術項目完成率：≥80% （5分）

6．臨床路徑執行率：≥50% （2分）

7．危重病人搶救成功率：≥84% （2分）

8．治愈好轉率：≥90% （2分）

9．醫療缺陷、護理缺陷、重大醫療過失處理上報率：100%（2分）

10．行風及滿意度測評： ≥90分 （3分）

11．應急預案： 制定完善，準確實施；預案掌握情況 （2分）

（三）效率指標（占20%）

1．耗材占比：≤5.6% （6分）

2．藥占比：≤30% （6分）

3．門診次均費用（元）：≤148.4 （3分）

4．每床日費用（元）：≤951.4 （3分）

5.門診抗菌藥物使用率≤24.5%，住院患者抗菌使用率≤72%，抗菌藥物使用強度達標≤47DDD（2分）

（四）醫保、農合住院病人指標（占10%）

1.次均費用：≤10253.6（醫保）；≤10866.7（農合） （4分）

2．自付比例：≤32.1% （醫保）；≤60.4%（農合） （3分）

3.單病種結算率：≤10.1% （醫保）；≤34.4%（農合） （3分）

（五）科研教學項目考核標準（占15%）

1. SCI收錄文章、中華系列及北大中文核心期刊： 1分/篇 （1分）

2．其他CN期刊： 0.2分/篇 （2分）

3. 立項課題數：廳級、高校和蚌埠市級2項/年、省級1項/年 （2分）

4. 課題按時完成率： 100% （2分）

5．三基考試合格率： 100% （2分）

6．住院醫師培養質量： 教學查房、講座、病例討論和考核 （5分）

7、承辦繼續醫學教育項目：達標 （1分）

（六）學科發展考核標準（占5%）

1．科室人才培養計劃 ：達標 （2分）

2．開展新技術、新項目：達標 （3分）

六、考核方法：

年度考核按照年度目標完成計算得分，與年度績效工資掛鉤。按照手術科室年度考核結果對科室進行排名，并將年度考核結果分為：杰出、優秀、良好、合格、不合格5種：

杰出：年度考核結果排名第一名，且評分高于等于95分;

優秀：年度考核結果排名第二名，且評分高于90分；

良好：年度考核結果評分高于75分低于90分；

合格：年度考核結果分數高于60分低于75分；

不合格：年度考核結果評分小于60分。

七、獎懲辦法

年度考核成績運用于評先評優、職務晉升以及其他與科室發展和個人發展的相關事項，同時兌現以下獎懲：

1、年度考核成績為“杰出”的部門，獎勵科主任5000元，副主任、護士長3000元，員工2000元。

2、年度考核成績為“優秀”的部門，獎勵科主任4000元，副主任、護士長2500元，員工1500元。。

3、年度考核成績為“良好”的部門，獎勵科主任2500元，副主任、護士長1500元，員工800元。

4、年度考核成績為“合格”的部門，科室員工發放安慰獎500元。

5、年度考核成績“不合格”者，對部門負責人實行誡勉，限期三個月整改，整改結果仍不達標的實行降級或免除行政職務處理。

八、說明

因組織結構或人員發生調整和政策性要求，責任和目標需要修改和調整時，由醫院討論決定，并補充相應規定。

九、本責任書一式二份，科室和醫院各保留一份。

院長（簽字） 科主任（簽字）

年 月

第2篇: 科室三甲迎檢方案

三甲醫院

科 室 主 任 目 標 責 任 書

（二〇一六年度）

責任科室：普外科

科室主任目標責任書

根據《三級綜合醫院評審標準》和省市主管部門對綜合醫院的管理要求，按照醫院院務會確立的 年度工作總目標，現制定出各科室 年度工作計劃，以目標責任書的形式下達，作為科室年度的重點工作要求和績效考核容。

一、目標責任期限： 年 月 日至 年 月 日

二、責任：

1、在院長的領導下，承擔本科室工作職能，完成醫院工作任務，不斷提高管理水平。

2、履行崗位職責，帶領全科保證工作正常開展和完成任務質量要求，有計劃地全面完成年度責任目標。

3、自覺接受上級機關、主管領導的檢查和各科室的監督，遵紀守法，按章辦事，嚴于律己，誠實守信。

三、權利：

1、醫療指揮權：具有本科各項醫療活動和醫療事項決策指揮權；

2、技術決策權：有權根據本科的具體情況，選擇本科的科研方向或科研項目，并向上級主管部門提交論證建議；

3、人事管理權：有權安排科室醫務人員的工作與任務，全面考核科室人員，在調職晉級等方面，向有關部門提出推薦；

4、經營管理權：根據科室工作和經費投入與產出效益，對開展的技術工作和項目進行決策；

5、績效考核和績效工資分配權：對科室員工的績效進行考核和二次分配權。

四、目標管理總體要求

科室秉承“以病人為中心，以質量為核心”的辦院宗旨，全面實施醫院發展戰略，密切結合科室實際情況，在科室經營管理上強化目標，提高工作質量、效益和效率，確保患者安全，加快學科建設，提高醫療服務質量，全面完成科室的各項工作目標。

（一）管理工作

1. 管理體系完善，職責清楚、目標明確，重點突出

1）科室管理實行科主任負責制，同時建立議事規則，即組成以科主任為組長，科室副主任 、護士長、支部書記及其他骨干人員為成員的“科室核心小組”。按照科室議事規則對本科的各項工作進行研究和安排。核心小組成員分工明確，職責清楚，科室管理、公正、公開、透明。

2）科室要按照醫院的工作重點及科室綜合目標任務確立科室的各項工作任務，做到目標明確、重點突出。

2. 思想政治工作有力，人員穩定，創建學習型科室

1）重視學習政治理論，提高本科室干部職工的政策理論水平。

2）堅決執行黨的各項紀律和國家頒布的各項法律法規，認真完成醫院下達的醫德醫風和黨風廉政目標任務。

3．創建學習型科室，營造學習氛圍，深入學習醫院核心文化理念，認真參加醫院組織的學習培訓。

（二）醫療、護理工作

1. 落實醫院“醫療質量控制標準”提出的各項工作要求和重點任務，醫療質量和醫療安全管理持續改進。確定科室患者安全目標并落實。建立主管醫師負責制，落實醫療質量安全責任，嚴格執行醫療護理技術操作常規，嚴格執行醫療質量三級管理制度，堅持技術練兵活動，加強危重癥管理，加強醫患溝通，落實知情同意。

2. 高度重視門診醫療工作，加強專家門診的工作質量，保證專家門診的出診時間。

3. 合理檢查、合理用藥，嚴格臨床各種藥品及醫療耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要嚴格按國家和醫院的有關規定執行。

4．加強護理管理，提高護理質量，落實等級護理質量與責任制。強化基礎護理，加強專科護理，打造護理服務品牌。

（三）醫療保險工作

1. 認真落實醫療保險各項管理規定，遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，提高病歷書寫質量，減少住院和門診拒付費用的發生。

2. 完成醫院對科室下達的醫療保險各項指標要求。

3.門診醫療保險和公費醫療處方符合醫療保險各項規定，杜絕超量開藥等不合格處方發生。

4. 使用超出基本醫療保險支付圍的醫療服務，如藥品、診療項目、一次性材料、服務設施和特需服務等，征得參保病人或家屬同意，簽自費協議書。

5. 醫療保險單病種費用全年控制在規定的費用指標之。

（四）教學、科研工作

1. 制定科室建設發展規劃，確定科室特色及人員學術發展方向，形成學術團隊。統籌安排醫療、教學、科研工作，協調發展，以科教促進醫療質量、水平和專業特色提高。

2. 加強科室人員的進修培養和繼續教育，有重點、有計劃、有安排、有考核。完成研究生、住院醫師、進修生、實習生帶教和本科生教學任務。

3. 按期完成批準立項的科研任務，積極申報院外課題。

（五）服務及行風工作

1.認真貫徹集中制原則，凡涉及科室發展、全員聘任、獎金分配等關系到職工切身利益的問題，均由科核心小組集體討論決定。

2.自覺執行廉潔自律的有關規定，嚴格按照醫院年度考核的要求，認真進行述職述廉和測評工作，自覺接受群眾監督。

3.建立健全行風建設工作機制，按照醫院制定的《糾正行業不正之風責任制》中科室主任對本科室糾風工作負總責要求，認真做好本科室的糾風工作，對于出現的行業不正之風要采取果斷措施予以糾正和抵制。

4.對于所轄圍出現收受“紅包”等行業不正之風和出現“回扣、開單提成”等行為，除追究當事人的責任外，視發生問題的嚴重程度追究其科室負責人相應的領導責任。

（六）綜合治理和行政安全

重視安全及綜合治理工作，要分工明確、責任落實、教育經常、貫徹認真，狠抓落實、自查自糾及時、人員安全意識強。

（七）醫療市場與宣傳

1. 認真籌劃本科室的宣傳方案，主動提供稿件及科室的各種信息，積極參加各種培訓宣傳工作。

2. 充分利用宣傳欄宣傳科室特色，宣傳欄容定期更新，應有相對固定的人員負責宣傳欄的更新和維護。

（八）經濟管理

1. 嚴格執行物價規定和國家招標采購規定。開展的新技術、新業務收費標準要經過醫院物價部門的審核批準。

2. 科室分配要公正、公開、透明，有關事項均應有科室的核心管理組織討論決定，要認真做好有關分配和費用使用的記錄。

（九）醫院信息化網絡管理

科主任是科室網絡安全第一責任人，指定專人負責網絡管理工作，嚴格執行醫院計算機網絡管理的相關規定，愛護相關設備，節約使用耗材。加強對科室人員有關網絡知識和網絡操作技能的培訓和考核。

（十）醫聯體工作

完成醫院下派的對口服務院的醫療任務。配合醫院做好合作醫院的各項醫療服務。盡最大努力安排好雙向轉診患者。加強對合作醫院的技術指導和幫助。

（十一）設備管理

充分利用設備資源，按操作規程正確使用設備，對設備進行妥善的保管和維護。按規定進行設備及耗材的申請、采購及使用。

五、科室綜合目標管理指標

（一）醫療工作考核標準（占25%）

1．縮短平均住院日（天）：≤11.2 （3分）

2．床位使用率：112.4%（控制在95% 左右） （4分）

3．出院人數（人次）：≥1734（在2015年下半年月均值*12的基礎上增長2%） （5分）

4．手術人次（人次）：≥947（在2015年基礎上增長10%） （6分）

5．三四級手術（人次）：≥452（在2015年的基礎上增長6%） （5分）

6.門診工作量（人次）：≥10712（在2015年下半年月均值*12的基礎上增長2%） （2分）

（二）醫療質量考核標準（占25%）

1.出院后72小時病歷回收率：100% （2分）

2.甲級病案率： ≥95% （2分）

3．全科三病討論率：100% （2分）

4．入出院診斷符合率：≥95% （1分）

5．三甲技術項目完成率：≥80% （5分）

6．臨床路徑執行率：≥50% （2分）

7．危重病人搶救成功率：≥84% （2分）

8．治愈好轉率：≥90% （2分）

9．醫療缺陷、護理缺陷、重大醫療過失處理上報率：100%（2分）

10．行風及滿意度測評： ≥90分 （3分）

11．應急預案： 制定完善，準確實施；預案掌握情況 （2分）

（三）效率指標（占20%）

1．耗材占比：≤5.6% （6分）

2．藥占比：≤30% （6分）

3．門診次均費用（元）：≤148.4 （3分）

4．每床日費用（元）：≤951.4 （3分）

5.門診抗菌藥物使用率≤24.5%，住院患者抗菌使用率≤72%，抗菌藥物使用強度達標≤47DDD（2分）

（四）醫保、農合住院病人指標（占10%）

1.次均費用：≤10253.6（醫保）；≤10866.7（農合） （4分）

2．自付比例：≤32.1% （醫保）；≤60.4%（農合） （3分）

3.單病種結算率：≤10.1% （醫保）；≤34.4%（農合） （3分）

（五）科研教學項目考核標準（占15%）

1. SCI收錄文章、中華系列及北大中文核心期刊： 1分/篇 （1分）

2．其他CN期刊： 0.2分/篇 （2分）

3. 立項課題數：廳級、高校和市級2項/年、省級1項/年 （2分）

4. 課題按時完成率： 100% （2分）

5．三基考試合格率： 100% （2分）

6．住院醫師培養質量： 教學查房、講座、病例討論和考核 （5分）

7、承辦繼續醫學教育項目：達標 （1分）

（六）學科發展考核標準（占5%）

1．科室人才培養計劃 ：達標 （2分）

2．開展新技術、新項目：達標 （3分）

六、考核方法：

年度考核按照年度目標完成計算得分，與年度績效工資掛鉤。按照手術科室年度考核結果對科室進行排名，并將年度考核結果分為：杰出、優秀、良好、合格、不合格5種：

杰出：年度考核結果排名第一名，且評分高于等于95分;

優秀：年度考核結果排名第二名，且評分高于90分；

良好：年度考核結果評分高于75分低于90分；

合格：年度考核結果分數高于60分低于75分；

不合格：年度考核結果評分小于60分。

七、獎懲辦法

年度考核成績運用于評先評優、職務晉升以及其他與科室發展和個人發展的相關事項，同時兌現以下獎懲：

1、年度考核成績為“杰出”的部門，獎勵科主任5000元，副主任、護士長3000元，員工2000元。

2、年度考核成績為“優秀”的部門，獎勵科主任4000元，副主任、護士長2500元，員工1500元。。

3、年度考核成績為“良好”的部門，獎勵科主任2500元，副主任、護士長1500元，員工800元。

4、年度考核成績為“合格”的部門，科室員工發放安慰獎500元。

5、年度考核成績“不合格”者，對部門負責人實行誡勉，限期三個月整改，整改結果仍不達標的實行降級或免除行政職務處理。

八、說明

因組織結構或人員發生調整和政策性要求，責任和目標需要修改和調整時，由醫院討論決定，并補充相應規定。

九、本責任書一式二份，科室和醫院各保留一份。

院長（簽字） 科主任（簽字）

年 月

第3篇: 科室三甲迎檢方案

臨床科室迎評資料內容及編排順序

一、目的：為迎接三級甲等中醫醫院評審，進一步落實備查資料整理工作，查漏補缺，以統一的內容和順序以及統一的檔案盒標簽和外觀編排迎評材料，力爭綜合評分超過900分。

二、要求：

1、各科準備檔案柜及3寸藍色檔案盒。

2、檔案盒外觀：

1）側面（標簽尺寸18.5×3.5）：28號宋體豎打標簽

2）封面（標簽尺寸8×5）：28號宋體橫打標簽

3）檔案盒標簽上打印的標題為以下具體內容和順序中以

大寫一、二、三為序的標題，以小寫1、2、3為序的

標題為各個檔案盒以下的子文件夾標題。若一個檔案

盒不能裝完所需資料，則在續裝檔案盒標簽的標題之

后再標明（一）、（二），如：二 隊伍建設（一），二 隊

伍建設（二）。

3、檔案盒按以下內容和順序自左向右排放。

4、科室內的備查資料要放在全科室人員均能獲得的位置。

5、全科室人員均要掌握備查資料中的內容。

6、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件資料，并通知文件資料的解釋人到場。

7、全科人員要反復細讀《三級中醫醫院評審細則》，熟悉三級甲等中醫醫院應滿足條件和核心標準。

說明：《三級中醫醫院分等標準及評審核心標準》在QQ群下載

三、具體內容和順序

全部臨床科室的共有部分

一 科室建設

1、科室介紹：某某科成立于2012年5月，現有-----

2、科室五年發展規劃（要有體現中醫藥特色優勢的發展方向和發展目標，重在如何提高中醫臨床療效）（從2012年）

3、科室年度工作計劃和年度工作總結（要有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施）（要有優化中醫藥人員結構，加強中醫藥人才建設的具體措施）（原有科室制定2011年、2012年，新成立科室制定2012年）

（重點專科要有重點病種介紹，要有針對中醫治療重點病種的難點為主要對象的研究課題）

二 隊伍建設

1、科室隊伍建設規劃（納入科室發展規劃）

2、醫護人員花名冊（包含執業類別、職稱職務）（如：某某，中西醫結合副主任醫師、科主任）

3、醫護人員結構圖

人員結構

科室

人員

總數

執業

醫師

中 醫

執業醫師

中醫

比例

護士

醫護比例

2012年

按職稱統計

科室

人員

高級

職稱

中級

職稱

初級

職稱

高級職稱

醫師比例

其他

人員

2012年

4、科室開放床位數

5、科主任職責（存檔）和科主任簡介

6、護士長職責（存檔）和科主任簡介

7、學術帶頭人和/或學科帶頭人簡介

8、各級醫生職責（存檔）

9、護理人員崗位職責（存檔）

10、科室人員技術檔案：科室醫護人員畢業證、學位證、資格證復印件及學習進修、發表文章等工作經歷

三 繼續再教育

1、本科室人員專科繼續教育計劃

2、本科室人員外出培訓情況登記本及學分、證書復印件

四 科室培訓

1、三基培訓記錄（每位醫師掌握本專科中西醫基礎理論、基本知識、基本技能，并根據綜合目標考核要求加以培訓及考核，并做記錄）

2、專科培訓記錄（每位醫師掌握本專科常見病、多發病、疑難病和急危重癥的中西醫診斷和鑒別診斷并有培訓考核記錄）

3、方劑培訓記錄（每位醫師掌握《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》上要求的本專科方劑具體組成并有方劑考核記錄）

4、輪轉住院醫師業務考核記錄

5、本科新員工病歷崗前培訓資料

五 中醫優勢病種

1、中醫優勢病種診療方案（要求3個病種，本專科醫師全部要掌握該方案）

2、年度中醫優勢病種的中醫療效分析、總結和評估及優化的方案（原有科室制定2010年、2011年）

3、中醫治療難點解決思路和改進措施

六 中醫臨床路徑

1、中醫臨床路徑（要求1個病種，本專科醫師全部要掌握并在臨床開展）

2、年度臨床路徑實施情況統計分析和完善改進的措施（原有科室制定2011年）

七 中醫特色服務

1、中醫特色服務項目介紹（各科按照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》上要求開展中醫特色服務項目）

2、中醫特色服務項目登記本（和醫囑、病程記錄、電腦上費保持一致）

八 中醫診療設備

1、中醫診療設備清單和設備操作方法

2、中醫診療設備使用情況登記本（和醫囑、病程記錄、電腦上費保持一致）

九 科內其他設備

1、儀器設備清單

2、儀器設備使用方法和操作流程

3、狀態登記本

日期

時間

儀器名稱

狀態

檢查者

2012-3-14

15:00

心電監護儀

完好備用

姓名

4、急救設備維護應急預案

十 非藥物治療

1、非藥物治療登記本及統計人次

十一 診療技術

1、中醫診療技術項目和收費清單（科室自行復印存檔）

2、中醫診療技術登記本（和醫囑、病程記錄、電腦上費保持一致）（各科嚴格按照收費清單上的88種項目開展中醫診療技術）

十二 技術操作

1、常用技術操作流程（如：胸腔穿刺技術操作流程）

十三 醫療質量與安全管理和病案管理

1、科室醫療質量與安全管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）

2、病案管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）

（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）

3、出科病歷質控目標和持續改進措施

4、出科病歷質控記錄本

5、運行病歷質控目標和持續改進措施、

6、運行病歷質控記錄本

7、中醫病歷書寫基本規范（存檔）

8、中醫電子病歷基本規范（存檔）

9、本科優秀中醫病歷展示

10、病案三日歸檔制度（存檔）

十四 核心制度和患者安全相關記錄本

1疑難、危重病例討論本

2會診記錄本

3危重病人搶救記錄本

4術前討論本

5死亡病例討論本

6醫師交接班本

7醫院醫療技術準入本

8臨床“危急值”報告本

9主動報告醫療安全事件本

十五 醫學倫理

1、科室倫理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）

（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）

十六 藥事管理

1、科室藥事管理與藥物治療學委員會小組

（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）

2、中藥處方格式及書寫規范（存檔）

3、中成藥辨證應用指導原則（存檔）

4、藥物不良反應報告處理規定、流程（存檔）

5、藥物不良反應登記本（內容包括：日期、時間、患者姓名、年齡、床號、藥品名稱、劑量、制藥商、不良反應情況、處理過程、處理結果、是否上報）

6、高危藥品和易混淆藥品記錄和標識規定（存檔）

7、科室退換藥規定（存檔）

8、科室退換藥登記本（退換藥范圍包括到期藥品、不需要藥品、急救備用藥品等）

9、急救藥品管理和使用規定(存檔)

10、特殊藥品（麻醉、精神、放射性藥品）管理規定（存檔）

11、抗菌藥物分級管理制度（存檔）

12、處方點評表（存檔）

13、藥訊（存檔）

14、藥事其他相關資料按藥劑科下發通知執行。

十七 醫院感染

1、科室感染管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）

（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）

2、院感其他相關資料按院感辦下發通知執行。

十八 輸血管理

1、輸血管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）

（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）

2、輸血管理制度（存檔）

3、輸血適應癥管理規定（存檔）

4、輸血知識培訓記錄（培訓內容由輸血科下發存檔，科室安排培訓并有記錄）

5、輸血登記本（內容包括：日期、時間、科別、床號、患者姓名、患者血型、血液制品名稱和劑量、供血者血型、輸血時間、 有無反應、操作者、結束時間、記錄者）

6、輸血其他相關資料按輸血科下發通知執行。

十九 感染性疾病

1、畢節市中醫院傳染病疫情信息監測報告制度（存檔）

2、畢節市中醫院傳染病疫情報告獎懲規定（存檔）

3、住院病人傳染病登記本

4、肺結核轉診登記本

5、感染性疾病其他相關資料按感染性疾病科和預防保健科下發通知執行。

二十 文化建設

1、院訓（存檔）（每周一科室交班背誦院訓，要有圖片資料）

2、院歌（存檔）（職工大會朗誦院訓和齊唱院歌，全院職工都要知道這個規定）

3、員工手冊學習和培訓記錄（圖片資料）

4、員工禮儀培訓記錄（圖片資料）

二十一 醫院服務

1、保護患者隱私管理措施（科室根據本專科特點制定，包含保護患者病情、保護患者在架病歷等）

2、患者出入院和轉院轉科規定和流程（存檔）

3、特殊病人飲食指導

二十二 排班和考勤

1 考勤登記本

2 排班表

二十三 進修生和實習生管理

1、進修生、實習生管理辦法（存檔）

2、進修生、實習生登記本

3、實習和進修帶教本

二十四 政治學習

1、政治學習記錄本

二十五 醫院文件（存檔）

1、醫院紅頭文件

2、醫院院務信息

3、醫院醫務科通知

4、醫院其他文件

二十六 科室獎懲

1、科室獎懲規定

2、科室獎懲登記本

二十七 相關法律法規制度

1、《執業醫師法》（存檔）

2、《醫療事故處理條例》（存檔）

3、《中華人民共和國傳染病防治法》（存檔）

4、其他相關法律法規

二十八 科室各項統計指標

具體內容詳見《三級中醫醫院評審細則》最后一頁，請結合科室

各自情況統計。

手術科室專有部分

二十九 圍手術期中醫干預

1、本科3種常見病圍手術期中醫干預診療方案（檢查時能抽出10份歸檔或運行的手術病歷備查）

2、圍手術期中醫干預方案的病例登記本

三十 手術相關制度

1、手術醫師資格準入制度（存檔）

2、手術分級授權管理規定（存檔并有各級醫師簽字確認）

3、手術分級標準（存檔）

4、本科手術醫師資格和能力定期評價和再授權規定

5、手術前知情同意管理制度（存檔）

6、重大手術審批制度(存檔)

7、急診手術管理制度（存檔）

8、手術抗菌藥物應用管理制度（存檔）

9、手術后標本病理檢查管理規定和流程（存檔）

10、手術科室質量管理小組（包含成員、職責和工作記錄）

（要有明確的質量與安全指標，定期評價，持續改進的結果）

（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）

11、非計劃再次手術的監測、反饋、整改和控制制度（存檔）

重點專科的專有部分

（說明：1、我院重點專科有針灸科、脾胃病科、外三科

2、檔案盒標簽編號接前面的順序編寫）

中醫師承

1、師承教育計劃和具體措施（要有明確的名老中醫學術繼承人）

2、原始跟師記錄

3、論文和相關學術繼承工作材料

4、本專科老中醫學術思想及實踐經驗應用展示（檢查時要能提供病歷）

5、本專科文獻記載的診療方法挖掘、整理和應用

6、民間方藥及特色療法、診療經驗和方法的收集整理

科研成果

1、轉化科研成果方案和內容（以提高中醫臨床療效為目標）

統計指標

（和序號二十八內容結合撰寫，重點突出以下幾點）

1、辨證論治準確率、中醫治療比例、優勢病種中醫治療比例

2、本專科門診量和出院人數（2009年、2010年、2011年）

3、區域外住院患者統計

4、重點病種居本專科收治病種的前列的相關統計數據

專科特色

1、三項專科技術及特色療法的操作規范（每位醫師均要掌握）

2、專科中藥制劑簡介和應用（檢查時能提供病歷）

3、專科中藥制劑研究計劃并實施情況記錄

重點專科研究室

1、重點專科研究室簡介（包含研究隊伍介紹等）

2、研究室臨床研究規劃和年度計劃

3、相關文獻整理和臨床研究工作記錄

4、至少有2-3個提高中醫臨床療效的研究方向

說明：1、全部科室均要準備共有部分的資料，小部分科室還要按照評審細則添加各自科室所需的資料，如：重癥醫學科、急診科、感染性疾病科等。

2、重點專科資料包含共有部分和專有部分。

3、 原有科室包括：外一、外二、外三、心血管病科、脾胃病科、針灸科、推拿科。

新成立科室包括：腎病科、肺病科、婦產科、兒科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科、腦病科、感染性疾病科、重癥醫學科。

4、以上內容和順序如有不完善的地方，請結合《三級中醫醫院評審細則》和迎評辦進一步交流和補充。

5、臨床科室資料請于2012年4月15日以前完成，醫院將在4月16日起正式開始檢查備查資料。

6、存檔的含義：由相關科室制定下發，各臨床科室保存。

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