監管是一個漢語詞語，讀音為jiān guǎn，意思是監視管理；監督管理，監視看管罪犯。《水滸傳》等均有記載， 以下是為大家整理的關于醫保基金監管表態發言6篇 , 供大家參考選擇。

醫保基金監管表態發言6篇

第1篇: 醫保基金監管表態發言

醫保基金監管法制建設問題探討

馬 宇 黃華波

【摘 要】【摘要】在機構改革的關鍵時期探討醫保基金監管的法制建設問題，具有鮮明的時代特征與長遠意義。應從建立和完善法律法規體系、加強監管力量、創新監管方式、暢通監管渠道入手，同時處理好幾個基本關系，使醫保基金監管真正做到有法可依、依法行政、績效提升和共同治理。

【期刊名稱】中國醫療保險

【年(卷),期】2018(000)010

【總頁數】4

【關鍵詞】【關鍵詞】醫保基金；監管；法制建設

醫保基金監管關系群眾救命錢安全完整，是重大民生問題、政治問題，也是社會治理的重要內容。新一輪醫療保障機構改革啟動，將推動醫保法制機制重組重建。法者，治之始也。在機構改革的關鍵時期探討醫保基金監管的法制建設問題，有利于從全面依法治國，促進醫保基金監管法制化、規范化角度，厘清醫保基金監管職能職責，促進醫保基金監管有法可依，依法行政，具有鮮明的時代特征與長遠意義。

1 醫保基金監管法制建設是重大的時代命題

法律是治國之重器，注重法制自古有之。2000多年前的春秋戰國時期，法家就是諸子百家的主要流派之一，法家思想也是多個國家、多個朝代國家治理的主流思想。文明與法制相輔相成，法制是文明的基本保障。時代不同、領域不同，對法制建設的認識，法制建設必要性、緊迫性、側重點有所不同。醫保基金監管是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是新成立醫療保障局的重要職能，是保障醫保基金安全的最后一道防線，加快醫保基金監管法制建設，形勢嚴峻、任務緊迫。

1.1 必要性

1.1.1 醫保基金監管的特殊性。醫保基金管理是公認的世界性難題。難在何處？難在第三方付費機制作用下醫患雙方對基金使用的弱自律性與強擴張性。當前，醫保待遇水平不斷提高，個人賬戶資金沉淀較多，醫保扶貧兜底措施相繼出臺，更增添了醫保基金監管的挑戰性。

1.1.2 醫保基金監管行為的嚴肅性。根據國家醫保局三定方案，醫保基金監管主要職能包括：“擬訂醫療保障基金監督管理辦法并組織實施。建立健全醫療保障基金安全防控機制，建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度。監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為”。職能規定首先即涉及法制建設。醫保涉及市場主體多、業務環節多，包括數十萬定點醫療機構、定點零售藥店，藥品生產企業、流通企業等；涉及職工醫保、居民醫保、新農合等13億參保人員；涉及基本醫保、大病保險、醫療救助等資金使用和經辦服務；涉及萬億資金歸集、管理、使用。監督管理具有糾偏、約束、處罰性質，剛性強；不能是請客吃飯，你好我好；必須長牙帶刺，利害關系極大，必須強調有法可依，依法行政。

1.1.3 醫保基金安全的重要性。2007年—2017年，我國GDP從24.67萬億增加到82.71萬億，年均增幅12.9%；同期醫保基金支出從1562億增加到1.44萬億元，年均增幅達24.9%，高于GDP增速12個百分點。隨著經濟由高速增長轉向中高速增長進入新常態，基金收入難以大幅提高；受老齡化進程加快，醫療技術進步，群眾醫療需求釋放等因素影響，醫保基金支付壓力越來越大，部分地區當期甚至累計收不抵支。加強醫保基金監管法制建設，提升監管效能，確保基金合理使用，最大限度減少基金跑冒滴漏，是保障醫保制度可持續的基本要求。

1.2 緊迫性

1.2.1 欺詐騙保問題時有發生，沖擊社會道德底線，醫保基金監管形勢嚴峻。既有定點醫療機構和定點零售藥店直接騙保，參保人與醫療機構合謀騙保；也有醫保經辦機構內部人員參與騙保；一些發達地區的用人單位，通過虛構勞動關系等方式參與騙保；還有一些不法分子利用異地就醫監管空白點，借用基層醫療點多、面廣、信息化程度低等監管薄弱環節，專業化、團體化作案，騙取醫保基金。“禁微則易，救末者難”，面對醫保基金違規騙保多發頻發問題，加快法制建設，增強法治威懾力，刻不容緩。

1.2.2 機構改革將分散在不同部門的醫保職能整合起來，成立國家醫保局，醫保局下專門設立基金監管司，新機構新職能新期待。國家層面機構籌建與全新履職，需法制建設予以規范；地方機構改革加快推進，2019年初將全面完成。清晰界定醫保基金監管橫向與縱向職能職責邊界，正值重要窗口期，可取到事半功倍效果。不同層級醫保行政與經辦管理側重不同，醫保基金監管責任、性質也有所差別。如國家和省級層面決策，宏觀指導職能較強，市縣及以下直接為參保人提供參保、支付等服務，具體經辦管理服務職能較重。如何將基金監管法制思維體現于地方機構改革，增強全國自上而下監管體系的系統性、完整性，目前作為窗口期十分重要。

1.3 可行性

1.3.1 “全面依法治國”是“四個全面”戰略布局的法治保障。黨的十八屆四中全會通過全面推進依法治國若干重大問題的決定。十九大報告進一步明確，全面依法治國是國家治理的一場深刻革命。有法可依、依法行政，成為政府履職基本遵循，醫保基金監管不能例外。

1.3.2 黨中央國務院加強醫保基金監管要求明確，社會各方形成廣泛共識，有利于加快醫保基金監管立法進程。醫保基金事關群眾救命錢安全完整。長生疫苗案件，中央政治局常委會專門聽取匯報，作出處理決定，強調對一切危害人民生命安全的違法犯罪行為堅決重拳打擊，對不法分子堅決依法嚴懲，對監管失職瀆職行為堅決嚴厲問責，顯示了黨中央國務院對類似的欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為進行懲治的決心，對醫保基金監管缺位、失位、越位、錯位進行問責的鮮明態度。這對醫保基金監管部門既是警示也是啟示。責任部門需增強危機意識。

2 推進醫保基金監管法制建設需關注的幾個問題

針對目前醫保法制體系不完善、執法監管力量嚴重不足等實際，醫保監管法制建設，可以突出以下幾個方面內容：

2.1 建立和完善醫保基金監管法律政策體系，實現有法可依

“沒有規矩，不成方圓。”醫保基金監管立法滯后，成為基金監管短板。目前，我國醫保基金監管主要依據《中華人民共和國社會保險法》，尚未在國家層面建立獨立、完整、可操作性強的醫保基金監管法律法規體系。在省級層面，僅有湖南、安徽、上海、寧夏等少數省、市、自治區以政府令形式出臺了醫療保險基金監督管理辦法。由于立法滯后，地方實踐普遍感到對醫保違規違法行為調查、取證、界定、處理、處罰等面臨法律授權不夠、職能職責不清、標準規范不明等問題。亟需推進醫保基金監管立法進程，為醫保基金監管活動提供法制保障，增強醫保監管部門執法的權威性和規范性，增強對醫保基金違法違規行為的威懾力。

需通過立法，將醫保基金監管的主體、對象、內容、方式、程序、處罰、約束等基本問題，以法律法規的形式確定下來。2018年8月，國務院辦公廳印發《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》（國辦發〔2018〕63號），明確了醫保基金監管的一些基本范疇，如積極發揮各類醫療保險對醫療服務行為的引導與監督制約作用，加強對醫療費用的調控；全面推開醫療保險智能監控，積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式；嚴厲打擊欺詐騙保行為，對騙取套取醫保資金行為依法依規加大懲處力度，保障醫保基金安全。這些內容，可以作為開展立法的重要參考。

2.2 加強監管力量，實現依法行政

有問題沒有及時發現就是失職，發現問題沒有及時提示和處置就是瀆職。執法、監管力量弱，及時發現、及時處置違法違規行為難以到位。目前看，僅天津、上海、寧夏有專門的監管執法機構，絕大部分地區沒有專門的醫保基金監管執法隊伍，主要靠行政部門和經辦機構開展基金監管。而行政和經辦部門人員嚴重不足。不僅人員少，還需兼顧從基金征繳到支付全業務流程，從養老、醫保到工傷生育等五個險種。一些基層機構沒有專門的監管人員，一人多崗，難以全面履行監管責任。自上而下成立專門的監督執法機構、充實專門執法力量，賦予其立案、調查、處罰權，成為基金監管真正“長牙帶刺”的迫切需要。

2.3 創新監管方式，提升監管績效

破解監管難題需要人員和授權，更需要創新。一是方法創新，比如加快推進醫保基金監控信息標準化建設，建立自上而下的智能監控體系，從局部的人工抽檢向全方位無死角基于大數據人工智能的智能監控體系轉變。二是方式創新，變被動監管為主動預警、風險監管、主動出擊，將違法違規行為遏制在萌芽階段。三是體系創新，清晰界定各層級、各相關部門監管責任，形成現場與非現場監督檢查、自查與抽查、人工與非人工監督檢查相結合、相補充，全方位、立體化的監管模式。壓實基層監管責任，加強人員培訓，提升監管能力。通過監管方式創新，實現問題早預防、早發現、早處理，立足于防微杜漸，避免形成大問題，形成系統性風險。治標與治本相結合，建立健全監管長效機制。

2.4 暢通監管渠道，促進共同治理

一是促進部門聯動。加強與監察、公安、衛健、藥監、審計等部門協調配合，形成綜合監管局面。全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。應充分運用騙保入刑規定，加強與司法等部門協調，促進行刑銜接，增強威懾力。二是暢通投訴、舉報等渠道，促進社會監管。《關于開展社會保險基金社會監督試點的意見》明確，在依法強化社會保險基金行政監督的同時，要進一步加強社會的直接監督，引導社會各方面積極規范有序地參與社會保險基金監督工作，進一步推進政務公開。社會各方面均可根據各自了解和掌握信息的渠道，本著自愿、平等、誠信、守法的原則，積極參與社會保險基金社會監督，依法享有社會監督權利，履行社會監督義務，承擔社會監督責任。三是通過信用評價與誠信體系建設，促進行業自律。

3 基本關系

推進醫保監管法制建設，需圍繞健康中國建設總目標和醫改任務總要求，在立法、實踐過程中深入調查研究，充分發揚民主，推動公眾參與，借鑒國際經驗，并處理好幾個基本關系：

3.1 繼承與發展的關系

協調性是立法的基本原則，包括新法與舊法的協調、同位法律之間的協調、上位法與下位法的協調、政策或規范性文件與法律法規的協調等。尤其是要處理好與社會保險法等已有法律法規的協調與銜接。同時，需充分借鑒地方基金監管法制建設的成果。目前，有杭州、天津、上海、寧夏、河北、湖南等省、市、自治區，以政府令形式出臺了醫療保險基金監督管理方面的法律法規，在加強基金監管方面發揮了重要作用。需在全面梳理現有相關法律、規章和政策規范的基礎上，結合醫保事業發展及機構改革的新實際，明確增改存廢要求，排出輕重緩急順序，有條不紊推進立法進程。

3.2 頂層設計與基層探索的關系

一是要加強頂層設計，制定醫保基金監管法制建設工作規劃，可以通過人大、政府等出臺相應法律法規，如修訂社會保險法等基本法律，出臺專門的醫保基金監督管理條例或辦法等。二是要為地方探索留出時間和空間。由于各地經濟社會發展差異大，基金監管的一些基本概念、職能職責、監督管理流程規范、處理處罰方式、處罰程度力度等還存在一些爭議，推動地方積極探索形成共識，有利于推進國家層面立法工作。

3.3 監管立法與醫保立法的關系

是通過人大制定或修改基本法，還是通過國務院制定條例？是先圍繞醫保整體立法，還是先從基金監管局部立法突破？這兩個問題需權衡協調。既要體現工作需要，急用為先；又需考慮時機條件，先易后難。總體看，醫保領域一攬子立法十分重要，如能出臺醫療保障基本法，并于基本法中對基金監管予以規范，最為徹底。但考慮到制定基本法形成共識難、協調周期長，基金監管又刻不容緩，如果短期內難以出臺醫保基本法律規章，不妨將醫保基金監管作為醫保綜合立法的突破點。

3.4 司法、行政監管與協議管理的關系

從地方實踐看，司法、行政和經辦在醫保基金監管方面都發揮重要作用。界定各自職能邊界，加強司法、行政、經辦監督管理銜接，成為發揮監管總體效能的重要內容。總體看，司法側重打擊違法行為，行政側重于處理違規行為，經辦側重于管理基于平等協商的協議。實踐中，三種行為邊界往往難以區分，尤其是獲取案件線索、調查取證、處理處罰等，離不開三方的協同。這就需要在立法、執法上處理好三者關系，加強銜接，形成合力。

【參考文獻】

[1]中華人民共和國社會保險法（主席令第三十五號）[Z].2010.

[2]席濤.立法評估:評估什么和如何評估(上) ——以中國立法評估為例[J].政法論壇,2012(09):59-75.

醫療保險經辦的財政保障不確定

醫療保險是一項公共政策，兼具政府工具作用。雖然社會保險法明確了縣級以上人民政府在社保基金出現支付不足時給予補貼，但對于實行“以收定支”籌資原則的醫療保險而言，財政投入的保障機制尚未得到法律上的確認。以廣西為 例，一些縣的農村居民醫療保險基金出現缺口，但地方財政既不編制預算彌補缺口，又不實行財政補貼。

醫療保險經辦的業務標程不完善

雖然社會保險法對醫保經辦規則、管理、業務、保障等各方面也有涉獵，但鮮有對業務規程的明確。實踐中，由于統籌層次低，相關政策規程標準差異較大，這給醫療保險關系的轉移接續、異地就醫即時結算帶來了極大的困難。廣西的城鎮醫保與新農合分屬人社、衛 計部門管理，各項業務標準和經辦規程相差極大，要實行城鄉之間的醫療保險關系轉移接續難度極大。

醫療保險經辦的法律手段不匹配

醫療保險經辦機構面臨著高強度的管理考驗，必須在明確其法律定位的同時，在參保繳費、基數稽核、費用結算、定點管理違規處罰等方面也需要有法律的明確授權。實踐中，由于經辦機構缺乏足夠的法定權限來履行其職責，給業務的經辦過程造成了很大的難題，如由于對醫療保險欺詐行為的處理缺乏剛性手段，對發生的醫療保險欺詐行為，能通過法律手段處理的實屬鳳毛麟角。

——摘自雷震， 陳燕萍《醫療保險經辦中的法律規制問題》 （《中國醫療保險》2016年第8期）

第2篇: 醫保基金監管表態發言

醫保基金監管問題分析

葛麗

【摘 要】【摘 要】醫療保險的監管直接影響著參保人員財產的使用以及生命健康權利的落實。另外，它也直接影響著醫院的持續健康發展和社會的穩定。近年來，我國的醫療保險基金改革不斷深化，然而在醫療保險基金管理中仍存在一些問題，需要醫院盡快解決。因此，論文從醫院的角度入手，分析了醫保基金的監管問題，并且針對性地提出優化措施，力求進一步推動我國醫療事業持續健康發展。

【期刊名稱】《中小企業管理與科技》

【年(卷),期】2019(000)024

【總頁數】2

【關鍵詞】【關鍵詞】醫保基金；監管；問題；對策

1 引言

醫保基金指的是為保障職工的基本醫療，專門的醫療保險機構根據有關規定，向單位和個人提供應用于職工基本醫療保險的專項基金。基金支付的基本條件為參保人員發生疾病以及接受治療。醫療市場的資源決定了供給需求的特殊性和醫療保險基金使用的間接性。因為醫療保險基金特殊的供需以及醫療機構的驅利心理，醫療保險基金監管勢在必行[1]。

2 醫院在醫保基金監管過程中存在問題的分析

2.1 行業監管標準有待完善

現階段，醫院相關的法律制度體系還不完善，并且執法權比較欠缺，經辦機構缺少監管措施，監管力度較弱。有關法律法規要求，醫院采用和醫藥機構簽訂服務協議的形式進行管理，但當前仍缺少規范的操作細則，協議的管理也停留在經辦層面上，還不能提升至行政和法律層面，沒有法律約束力。目前，各部門對于醫院的監管僅僅是事后監管，在監管隊伍力量一定的前提下，一般不能很好地進行全方位監管，醫院騙保現象時有出現[2]。另外，醫院缺少行業自律和監督，部分從業者的職業道德水平比較低。在醫療行業的發展進程中，醫院缺乏科學的資源規劃，進而造成了醫院的同質化嚴重，比較容易出現惡性競爭的現象。

2.2 違規成本小，行政處罰力度弱

從當前行業監管情況分析，不論是民營醫院還是公立醫院，發生違規行為后，對其的處罰方式主要包括整改、罰款、返回套取基金等。對于醫院來說，這些處罰力度小，違規成本低，起不到震懾的作用[3]。

第3篇: 醫保基金監管表態發言

醫保基金監管存在的問題及對策探討
作者：柳建成
來源：《財經界·中旬刊》2020年第02期

????????摘 要：醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，醫療保險基金則是醫療保險制度有序運行的物質基礎，其本身的安全有效運營直接關系到老百姓的切身利益，加強醫保基金監督管理勢在必行。

????????關鍵詞：醫保基金; 監管; 對策探討

????????一、完善醫保基金監督體系若干策略

????????（一）健全醫保基金監管制度

????????醫保基金作為社會保險基金的重要組成部分，是廣大人民群眾看病就醫的救命錢，必須從法律法規規章制度層面嚴格規范。在2011年7月1日實施的《中華人民共和國社會保險法》的基礎上，2014年4月24日全國人大常委會對《中華人民共和國刑法》第二百六十六條做出解釋，明確了騙取醫療保險資金按詐騙罪依法追究刑事責任;2016年3月10日國務院印發了《全國社會保障基金條例》;地方政府為了加強社會保險基金的監督，保障社會保險基金安全，也相應制定了相關辦法，如河北省人民政府出臺了《河北省社會保險基金監督辦法》《河北省醫療保障基金監督辦法》等。

????????（二）建立高素質醫保基金監管隊伍

????????2018年國家醫療保障局的成立，對完善監管體系、理順監管職能、提升監管實效起到了積極作用。在實際基金監管工作中，需要建立一支精通醫療藥品、財務管理、信息技術、法律法規等專業人員組成的結構合理、配備齊全的監管隊伍，提升基金監管的專業化水平，當好基金安全的守門人。

????????（三）推進醫保支付方式改革

????????目前，按項目付費仍是醫保支付的主要方式，在醫保基金日益吃緊的情況下，加快和完善醫保支付方式改革勢在必行，主要是科學制定預算，堅持“以收定支，收支平衡”的原則，在合理監測醫院服務量如門診住院人次、服務質量如平均住院天數、次均費用等指標的前提下，確定醫院醫保基金總額預算指標，實行總額控制管理。

第4篇: 醫保基金監管表態發言

醫保基金監管“兩試點一示范”工作方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，以及《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）要求，扎實推進基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點建設（以下簡稱“兩試點一示范”）工作，制定本方案。

一、總體要求

（一）目標任務

利用2年時間，試點（示范點）地區監管方式創新、信用體系建設、智能監控工作取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫療保障基金監管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯動。建立“兩試點一示范”工作協調機制，明確國家、試點（示范點）省份和試點(示范點)地區職責，統籌抓好落實。

二是多方參與。加強與相關部門的協同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點（示范點）工作。

三是加強考核。建立健全試點（示范點）地區績效考核評價指標體系，結合基金監管實際績效科學開展考核評價。

二、工作內容

（一）基金監管方式創新試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是引入社會力量參與監管。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，充分發揮專業技術支持作用，建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制，實現基金監管關口前移、高效、精準。

二是構建部門聯動監管機制。加強與衛生健康、公安、市場監管、藥監等部門協作，進一步健全統一部署、聯合檢查、案件通報、案件移交、聯合懲戒等工作機制；建立健全聯合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制，規范工作流程；統籌推進基金監管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現基金監管全鏈條無縫銜接。

三是其他創新監管方式。由各試點地區結合實際自行探索。

（二）基金監管信用體系建設試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是建立基金監管信用評價指標體系。探索基金監管信用體系建設路徑，重點探索基金監管信用體系建設相關標準、規范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。

二是建立定點醫藥機構動態管理機制。建立健全定點醫藥機構分級管理制度和醫保醫師、醫保藥師積分管理制度等，探索建立定點醫藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協議、規范合理使用醫保基金、績效考核等情況，作為對定點醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師考核評價的重要依據，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協議管理等工作相關聯。

三是推進行業自律。鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。

四是推進聯合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。

（三）醫保智能監控示范點

示范點地區可側重以下一個或幾個方面推進工作。

一是提升智能監控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規則庫，比如診療規范類、醫保政策類、就診真實性類等，提高智能監控的覆蓋面和精準度。

二是豐富智能監測維度。在開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的地區和開展基于大數據的病種分值付費的地區，運用智能監控系統，加強對臨床行為的過程監控，豐富大數據分析比較維度，提升監控效果；推廣視頻監控、人臉識別等新技術應用，開展藥品進銷存適時管理，完善醫保基金風控體系。

三是建立省級集中監控系統。基于全國醫療保障信息系統建設試點工作，探索在省級集中模式下統一開展智能監控工作，不斷提升監控效能。

三、責任分工

（一）國家醫療保障局。確定試點（示范點）地區，統籌協調相關資源，組織成立技術指導專家組，加強技術指導和資金支持。協調管理試點（示范點）工作中的重大事宜，組織試點（示范點）地區交流學習，總體把握試點（示范點）工作進度，定期檢視評價試點（示范點）進展，總結試點（示范點）經驗及成效。

（二）試點示范點省份。組織本省（區、市）試點（示范點）工作的實施，按季度向國家醫保局匯報工作進展，協調解決試點（示范點）地區工作推進中的問題和困難，做好交流宣傳工作等。

（三）試點示范點地區。在當地黨委或政府領導下，成立多部門參與的試點（示范點）工作領導小組，結合本地區實際情況，制訂試點（示范點）工作實施方案，定期報告工作進展和成效，及時研究解決試點（示范點）中的問題和困難，扎實推進試點（示范點）工作。

（四）技術指導專家組。根據國家醫保局統一要求，開展對試點（示范點）地區工作的跟蹤指導、技術支持和考核評估。

四、總體進度安排

工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段。

（一）試點啟動（2019年5月—6月）

國家醫保局確定“兩試點一示范”地區名單，印發工作通知，制定工作方案。試點（示范點）地區在省級醫保局指導下，結合本地實際制訂具體實施方案，并于6月14日前報國家醫保局備案。

（二）試點實施（2019年6月—2021年5月）

試點（示范點）地區按實施方案，開展試點（示范點）工作，及時報告工作進展、成效和問題。

（三）中期評估（2020年5月—6月）

國家醫保局組織開展對試點（示范點）地區工作的督導調研、經驗交流、參觀考察，促進試點（示范點）地區互學互助，引導先進，督促落后，視情況組織擴大試點（示范點）建設工作。

（四）總結評估（2021年5月—6月）

國家醫保局組織開展對試點（示范點）工作情況的總體評估，總結提煉先進做法和成熟經驗，并加以推廣運用。

五、保障措施

（一）加強能力建設。各級醫保部門要高度重視，明確目標任務，建立完善工作機制，爭取各方支持，保障工作深入持續開展。

（二）加強督導調度。試點（示范點）地區醫療保障部門要嚴格按照實施方案推動工作落實。省級醫療保障部門要加強對試點（示范點）工作的調度和評估，及時發現問題并協調解決。國家醫保局將適時組織開展集中調研，定期通報交流試點（示范點）工作進展情況。

（三）加強考核評價。國家醫保局以建立健全試點（示范點）組織領導機制合跨部門、跨行業、跨機構協同工作機制、監管體系完善程度、線索查辦效率、定點醫藥機構查處情況等為重點，定期開展考核評價，推動試點（示范點）工作出實招、見實效。

第5篇: 醫保基金監管表態發言

醫保基金監管模式創新思考

作者：季茜茜

作者機構：鹽城市大豐區醫療保險基金管理中心,江蘇 鹽城 224100

來源：勞動保障世界

ISSN：1007-7243

年：2019

卷：000

期：018

頁碼：32-33

頁數：2

正文語種：chi

關鍵詞：醫保基金;監管模式;創新;策略

摘要：隨著醫保體系的不斷完善,目前我國已經進入了全民醫保時代,醫保覆蓋面越來越廣,基本上實現了應保盡保,與此同時,醫保參保人數以及醫保基金規模快速增加,這給醫保基金監管帶來了很大的挑戰.目前我國醫保基金監管模式比較落后,出現了一系列亟待解決的問題,醫保基金是老百姓的救命錢,如何加強醫保基金的監管,這自然成為了目前醫療領域的一個非常重要的課題.本文首先對醫保基金監管模式創新的重要意義分別從多個維度進行了探討,隨后闡述分析了醫保基金盡管領域的種種問題,最后提出了醫保基金監管模式創新策略.希望通過本文的研究,引起學者對于醫保基金監管模式創新更多關注以及思考,并為醫保基金監管模式創新實踐帶來一點有益參考和借鑒.

第6篇: 醫保基金監管表態發言

加強醫保基金監管的幾點思考 摘要：近年來，我國不斷深化醫療保險制度改革，隨之而來的是醫保基金的建設也取得了豐碩的成果。但是，在醫保的實際使用時，還是有很多問題有待解決。因此，我國必須提高醫保基金的管理水平，加強基金使用監督管理，這樣不僅可以提高醫保基金使用效率，而且也可以有效減少醫患矛盾的發生。 關鍵詞：醫保基金；監管；矛盾 建國后，我國就建立了醫保制度，針對城鎮居民和城鎮職工進行基本醫療保障，而且隨著新農村建設的發展，還建立了新農合醫保制度。在此基礎上，建立了醫保專項基金，城鎮職工、城鎮居民以及新農合患者一旦發生住院治療等費用，就可以按照規定由醫保基金進行支付，醫保基金是保證我國醫療保險制度可以正常運行的根本。（河北省率先進行醫保制度改革，從2016年底開始，將城鎮居民醫保和新農合進行合并，建立了新的城鄉居民醫保制度，而且通過社保基金進行統一管理）。一直以來，如何科學合理管理運用醫保基金，降低費用支出，并同時為醫保患者提供優質服務，是我國學者以及相關醫保基金管理部門面臨解決的重大問題。在黨中央和國務院的領導下，我國人社部門以及基金監督管理機構都大力監管，以求有效保障我國醫保基金的安全和高效使用。 1、目前我國醫保基金使用和管理中存在的問題 在調查過程我們可以看出，我國在具體使用以及管理醫保基金的時候，有很多問題需要解決，具體分為以下幾種： 1.1經常出現欺詐騙保事件 (1在定點醫療機構套現的現象，一個是醫保定點醫院，主要通過虛假住院和虛報費用騙保；常見的方式是掛床住院和分解住院，或者通過醫院職工內部操作騙保套現；將非醫保內容篡改為醫保內容進行騙保。另一方面是醫保定點藥店，為醫保卡持有人套取現金非法牟利。(2第二是通過異地就醫騙保現象嚴重，一般來說，參保人如果在外地發生就醫事件，需要回參保地才能進行醫保報銷，在這個過程中，一些患者就會通過開具虛假發票或者其他相關保險憑證，回參保地騙取醫保基金，由于信息共享存在一定的制約，而且異地開具的票據甄別困難，因此，異地騙保現象時有發生。(3重復報銷，騙取基金。我國的社會醫療保險分為城鎮職工、城鎮居民及新農合等形式，這些醫保險種分屬各自的管理區域和部門進行屬地管理，沒有做好統籌工作，再加上系統聯網沒有完善，就經常出現一人在多地重復參保的情況，在使用醫保的時候，就多區域多險種重復報銷，管理難度較大，造成醫保基金流失嚴重。現在，很多地方開始將城鎮居民醫保和新農合醫保進行合并，設立新的城鄉居民醫保，有效改善了這一問題。 1.2缺乏規范的醫療服務 (1過度醫療。第一，包括重復檢查、濫用高檔設備檢查以及無指征檢查等諸多不合理檢查；第二包括濫用藥物、超量用藥、無指征用藥等多種不合理用藥現象；第三，不需住院的患者收入住院，或者是住院費用不合理等現象。(2亂收費現象。主要包括分解收費，不同等級的醫院在相同的醫療項目上超標收費、無標準收費；虛設非醫保內容，或者故意篡
改非醫保內容，納入醫保范圍進行報銷，還有一些醫療單位通過亂定藥品價格亂收費，或者虛構收費項目進行亂收費。(3管理存在很大問題。在醫保管理上，我國的醫療機構問題突出，沒有完善相關的制度，管理團隊不健全，藥品目論混亂，亂收費等現象，還有一些醫療機構，將外傷等內容也篡改為醫保項目進行騙保。 1.3醫保定點藥店是違規重災區 第一是通過串換藥品的方式牟利，例如，原本是自費藥品或者是保健品抑或是生活用品等，在系統中通過醫保范圍內藥品名稱結算，通過醫保卡消費或者套現；一些藥店以特殊病用藥進行騙保。第二是不按規定銷售藥品。銷售過程中存在嚴重的重復配藥、超量銷售、超出規定價格銷售等現象；還有一些藥店處方管理混亂，不按照處方銷售處方藥，或者是按照非處方藥銷售，門店通過自雇執業藥師出具處方，大肆亂開處方銷售藥品。第三方面是，對醫保結算的管理不按照規定執行，進銷存系統不健全，或者是在結算的時候，故意設卡，刁難，其中一些醫保定點藥店不提銷售詳單，只結算總金額，藥店應有的公示更是不到位。 2醫保基金管理制度的完善策略 2.1建立和完善相關的制度對醫保基金進行管理 根據國家對于社會保險以及社會醫保的相關監管規定以及制度，制定完善的社保基金監管法規，通過行政法規的形式，將社保基金的收支、投資以及管理進行細化規定并實施監督，在管理主體、流程以及管理內容上進行明確規定，嚴防違規違紀行為。 對既有的《社會保險基金監管規定》進行及時的完善，在此基礎上，制定各社保基金使用和管理機構的相關工作流程和規定，盡快頒布并落實執行，以期對社保基金的管理水平有所提高。 2.2醫保服務的相關監督管理要完善 建立并完善與醫保服務監督管理相關的機制，并從立法角度加強管理，從行政角度較強管理，尤其是相關管理部門、其他經辦機構和管理機構進行監管，針對使用和支付環節，提高監督水平，加強監管力度，將監督體系縱向貫徹，落實到每一個職業醫生和藥師身上。對社保服務協議進行細化和量化管理，一旦發現違規的現象必須嚴肅處理。加強法律監管力度，發現騙保行為堅決處理，對違規操作的單位和個人進行行政處罰，對構成犯罪的行為追究其刑事責任。 2.3通過社保基金監督試點推行改革 為了深化醫保基金改革，河南、福建、廣東、吉林以及貴州和--等六個省被人社部確立為社保基金監督改革的第一批試點省份，另外還將選取一些縣市進行試點，對于積極參與監督社保基金管理的社會各個層面給予鼓勵，通過制度監管和社會監督提升社保基金監管力度。開展廣泛的宣傳活動，形成全社會凝聚力，群策群力監督和舉報違規行為。
2.4提升軟件應用，加強監督管理 理清和分析醫保基金管理中的弱點和風險，在實際工作中，通過自上而下的體系進行監控管理，要提升軟硬件系統的功能，在數據監控方面做到精準和精確，加強重點以及疑點的判斷和分析能力。對醫保基金監管數據進行分析，通過數據管理和軟件提升醫保基金監控管理力度。 3結語 綜上所述，為了適應我國社會經濟的發展以及滿足人們對社會福利的需求，我國當前大力進行醫保基金管理制度改革，并在近年的推行中取得了一定成績。但是從整體上看，我國的醫保基金管理仍然存在一些問題，如資金缺口大，浪費嚴重等現象仍然大范圍存在。因此，我們必須通過各種方式提高醫保基金管理水平，重點從兩定出發，從內部管理和外部服務管理兩方面入手，提升軟件系統，通過科學合理的方式對醫保基金進行管理，不僅可以提高我國醫保基金的使用效率，而且可以有效減少醫患矛盾，對推進我國醫療事業改革，提高我國社會福利水平有重要意義。 參看文獻： 【1】基于制度可持續背景下醫保基金收支的兌現.任喜英.經貿實踐.2017(17 【2】強化基金財務管理確保醫保基金平衡.譚鳳玲.現代經濟信息.2017(14 【3】政策吹風.四川勞動保障.2017(08 【4】基于"新常態";下完善醫保基金監管的對策和建議.李玲.現代經濟信息.2017(15 【5】醫保基金使用面臨的困境與出路.安婧.安徽衛生職業技術學院學報.2016(03
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