醫(yī)保指社會醫(yī)療保險。是國家和社會根據(jù)法律法規(guī)，在勞動者患病時基本醫(yī)療需求的社會保險制度。2016年1月12日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保， 以下是為大家整理的關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管條例宣傳總結(jié)4篇 , 供大家參考選擇。

醫(yī)保基金監(jiān)管條例宣傳總結(jié)4篇

第一篇: 醫(yī)保基金監(jiān)管條例宣傳總結(jié)

加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益

作者：于艷

作者機構(gòu)：慈利縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

來源：會計師

ISSN：1672-6723

年：2016

卷：000

期：017

頁碼：57-58

頁數(shù)：2

正文語種：chi

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金;使用監(jiān)管;使用效益

摘要：隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷深化,醫(yī)保基金建設(shè)取得了卓越的成效.但在其基金使用過程中,依然存在著諸多問題,比如醫(yī)保基金使用浪費.加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管,提升醫(yī)保基金管理部門服務(wù)水平,增強醫(yī)保基金使用效益的同時還可以避免出現(xiàn)醫(yī)患矛盾.

第二篇: 醫(yī)保基金監(jiān)管條例宣傳總結(jié)

加強醫(yī)保基金監(jiān)管探索醫(yī)保管理新舉措

作者：李育秀[1];李佳靜[1];楊建瓊[1];

作者機構(gòu)：[1]四川省江油市人民醫(yī)院;[1]四川省江油市人民醫(yī)院;[1]四川省江油市人民醫(yī)院;

來源：保健文匯

ISSN：1671-5217

年：2019

卷：000

期：002

頁碼：P.106-107

頁數(shù)：2

中圖分類：F842.684

正文語種：CHI

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金;醫(yī)保管理;醫(yī)保事業(yè)

摘要：我國現(xiàn)階段中存在的醫(yī)保基金管理問題懲處力度不夠。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,在我國參與了基本醫(yī)療保險覆蓋的人群數(shù)量達到13.5億,而這其中又以城鎮(zhèn)居民為多數(shù),大約有10.5億人,雖然我國參與醫(yī)療保險的人數(shù)較多,但是從醫(yī)保管理制度上來講,我國的醫(yī)保管理制度仍舊不夠完善,比如,其中管理職能、工作過程中的分工不夠明確,而且在醫(yī)保基金在分配以及使用上還是缺乏一定的科學(xué)性以及規(guī)范性,我國并沒有建立起一套健全完整的醫(yī)保監(jiān)管制度。

第三篇: 醫(yī)保基金監(jiān)管條例宣傳總結(jié)

區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案

區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案

2020年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費用報銷為目標(biāo)，促進醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作職責(zé)，制定2020年基金監(jiān)管工作方案如下：

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認真貫徹落實習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)保基金安全的新要求，強化憂患意識、底線思維，加強監(jiān)督，進一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，持之以恒強化醫(yī)保基金監(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務(wù)

堅持預(yù)防為主、主動防范、系統(tǒng)應(yīng)對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒，強化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)療保障基金安全。

三、重點內(nèi)容及工作措施

強化協(xié)議管理。

1.嚴把審核關(guān)。嚴格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本和簽約條件標(biāo)準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機制，并將結(jié)果備案。規(guī)范申請新增定點醫(yī)藥機構(gòu)的經(jīng)辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。

2.加強協(xié)議管理。加強對醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立違規(guī)約談制度。將兩定機構(gòu)日常督查結(jié)果納入兩定機構(gòu)年終目標(biāo)管理考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)預(yù)留金、續(xù)簽醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。

強化基金監(jiān)管。

1.建立長效機制。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機制，監(jiān)管醫(yī)院費用控制，強化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢，保障醫(yī)保基金安全。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益;對不執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的，問題嚴重的取消定點資格。

2.形成監(jiān)管合力。實行多部門聯(lián)動機制，加強部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確保基金運行安全,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結(jié)合的檢查工作，及時研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，確保欺詐騙保行為得到有效治理。

3.專項治理常態(tài)化.采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,對存在潛在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強對兩定機構(gòu)的監(jiān)管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查兩定機構(gòu)違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預(yù)警機制，對指標(biāo)增長多、總額進度快的醫(yī)療機構(gòu)及診療項目重點關(guān)注和專項檢查，抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)人員加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確保基金運行安全,堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為。及時總結(jié)有益經(jīng)驗，進一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項治理行動常態(tài)化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。

4.突出打擊重點。按照《省嚴防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。定點醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準收費、重復(fù)收費、套項目收費、不合理診療，降低標(biāo)準入院、掛床住院、串換項目等違規(guī)行為;誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社保卡等欺詐行為;定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為;參保人員，偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等欺詐行為;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。

5.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用微信群、QQ群、醫(yī)保微信公眾號等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報銷比例，要求各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算窗口等醒目位置張貼標(biāo)語、醫(yī)保相關(guān)政策宣傳畫、醫(yī)保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機構(gòu)、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫(yī)保政策的知曉率，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳。引導(dǎo)公民依法依規(guī)享受國家醫(yī)保的惠民政策、引導(dǎo)各有關(guān)機構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關(guān)心和支持醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

6.完善內(nèi)控機制。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，堅決堵塞風(fēng)險漏洞，開展經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

第四篇: 醫(yī)保基金監(jiān)管條例宣傳總結(jié)

論我國醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)

摘要：近年來，我國不斷深化醫(yī)療保險制度改革，隨之而來的是醫(yī)保基金的建設(shè)也取得了豐碩的成果。但是，在醫(yī)保的實際使用時，還是有很多問題有待解決。因此，我國必須提高醫(yī)保基金的管理水平，加強基金使用監(jiān)督管理，這樣不僅可以提高醫(yī)保基金使用效率，而且也可以有效減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；監(jiān)管；矛盾

建國后，我國就建立了醫(yī)保制度，針對城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工進行基本醫(yī)療保障，而且隨著新農(nóng)村建設(shè)的發(fā)展，還建立了新農(nóng)合醫(yī)保制度。在此基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)保專項基金，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新農(nóng)合患者一旦發(fā)生住院治療等費用，就可以按照規(guī)定由醫(yī)保基金進行支付，醫(yī)保基金是保證我國醫(yī)療保險制度可以正常運行的根本。（河北省率先進行醫(yī)保制度改革，從2016年底開始，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行合并，建立了新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，而且通過社保基金進行統(tǒng)一管理）。一直以來，如何科學(xué)合理管理運用醫(yī)保基金，降低費用支出，并同時為醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是我國學(xué)者以及相關(guān)醫(yī)保基金管理部門面臨解決的重大問題。在黨中央和國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，我國人社部門以及基金監(jiān)督管理機構(gòu)都大力監(jiān)管，以求有效保障我國醫(yī)保基金的安全和高效使用。

1、目前我國醫(yī)保基金使用和管理中存在的問題

在調(diào)查過程我們可以看出，我國在具體使用以及管理醫(yī)保基金的時候，有很多問題需要解決，具體分為以下幾種：

1.1經(jīng)常出現(xiàn)欺詐騙保事件

(1)在定點醫(yī)療機構(gòu)套現(xiàn)的現(xiàn)象，一個是醫(yī)保定點醫(yī)院，主要通過虛假住院和虛報費用騙保；常見的方式是掛床住院和分解住院，或者通過醫(yī)院職工內(nèi)部操作騙保套現(xiàn)；將非醫(yī)保內(nèi)容篡改為醫(yī)保內(nèi)容進行騙保。另一方面是醫(yī)保定點藥店，為醫(yī)保卡持有人套取現(xiàn)金非法牟利。(2)第二是通過異地就醫(yī)騙保現(xiàn)象嚴重，一般來說，參保人如果在外地發(fā)生就醫(yī)事件，需要回參保地才能進行醫(yī)保報銷，在這個過程中，一些患者就會通過開具虛假發(fā)票或者其他相關(guān)保險憑證，回參保地騙取醫(yī)保基金，由于信息共享存在一定的制約，而且異地開具的票據(jù)甄別困難，因此，異地騙保現(xiàn)象時有發(fā)生。(3)重復(fù)報銷，騙取基金。我國的社會醫(yī)療保險分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合等形式，這些醫(yī)保險種分屬各自的管理區(qū)域和部門進行屬地管理，沒有做好統(tǒng)籌工作，再加上系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)沒有完善，就經(jīng)常出現(xiàn)一人在多地重復(fù)參保的情況，在使用醫(yī)保的時候，就多區(qū)域多險種重復(fù)報銷，管理難度較大，造成醫(yī)保基金流失嚴重。現(xiàn)在，很多地方開始將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保進行合并，設(shè)立新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有效改善了這一問題。

1.2缺乏規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)

(1)過度醫(yī)療。第一，包括重復(fù)檢查、濫用高檔設(shè)備檢查以及無指征檢查等諸多不合理檢查；第二包括濫用藥物、超量用藥、無指征用藥等多種不合理用藥現(xiàn)象；第三，不需住院的患者收入住院，或者是住院費用不合理等現(xiàn)象。(2)亂收費現(xiàn)象。主要包括分解收費，不同等級的醫(yī)院在相同的醫(yī)療項目上超標(biāo)收費、無標(biāo)準收費；虛設(shè)非醫(yī)保內(nèi)容，或者故意篡改非醫(yī)保內(nèi)容，納入醫(yī)保范圍進行報銷，還有一些醫(yī)療單位通過亂定藥品價格亂收費，或者虛構(gòu)收費項目進行亂收費。(3)管理存在很大問題。在醫(yī)保管理上，我國的醫(yī)療機構(gòu)問題突出，沒有完善相關(guān)的制度，管理團隊不健全，藥品目論混亂，亂收費等現(xiàn)象，還有一些醫(yī)療機構(gòu)，將外傷等內(nèi)容也篡改為醫(yī)保項目進行騙保。

1.3醫(yī)保定點藥店是違規(guī)重災(zāi)區(qū)

第一是通過串換藥品的方式牟利，例如，原本是自費藥品或者是保健品抑或是生活用品等，在系統(tǒng)中通過醫(yī)保范圍內(nèi)藥品名稱結(jié)算，通過醫(yī)保卡消費或者套現(xiàn)；一些藥店以特殊病用藥進行騙保。第二是不按規(guī)定銷售藥品。銷售過程中存在嚴重的重復(fù)配藥、超量銷售、超出規(guī)定價格銷售等現(xiàn)象；還有一些藥店處方管理混亂，不按照處方銷售處方藥，或者是按照非處方藥銷售，門店通過自雇執(zhí)業(yè)藥師出具處方，大肆亂開處方銷售藥品。第三方面是，對醫(yī)保結(jié)算的管理不按照規(guī)定執(zhí)行，進銷存系統(tǒng)不健全，或者是在結(jié)算的時候，故意設(shè)卡，刁難，其中一些醫(yī)保定點藥店不提銷售詳單，只結(jié)算總金額，藥店應(yīng)有的公示更是不到位。

2醫(yī)保基金管理制度的完善策略

2.1建立和完善相關(guān)的制度對醫(yī)保基金進行管理

根據(jù)國家對于社會保險以及社會醫(yī)保的相關(guān)監(jiān)管規(guī)定以及制度，制定完善的社保基金監(jiān)管法規(guī)，通過行政法規(guī)的形式，將社保基金的收支、投資以及管理進行細化規(guī)定并實施監(jiān)督，在管理主體、流程以及管理內(nèi)容上進行明確規(guī)定，嚴防違規(guī)違紀行為。

對既有的《社會保險基金監(jiān)管規(guī)定》進行及時的完善，在此基礎(chǔ)上，制定各社保基金使用和管理機構(gòu)的相關(guān)工作流程和規(guī)定，盡快頒布并落實執(zhí)行，以期對社保基金的管理水平有所提高。

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