農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全規(guī)范管理企業(yè)

　申報(bào)材料

　申請單位（蓋章）：

　 單位地址：

　 申請日期：

　年

　月

　日

　目錄

　（一）《農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全規(guī)范管理企業(yè)申請表》 ........................... 1 （二）企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照及法人代表身份證復(fù)印件 ..................... 6 （三）企業(yè)規(guī)模 ................................................................................ 7 （四）企業(yè)競爭力 ............................................................................ 8 （五）場地條件 ................................................................................ 9 （六）管控制度 .............................................................................. 10 （七）產(chǎn)品檢測 .............................................................................. 11 （八）管控力量 .............................................................................. 12 （九）追溯體系 .............................................................................. 13 （十）風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急管理 .......................................................... 14 （十一）企業(yè)信用 .......................................................................... 15

　農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全規(guī)范管理企業(yè)

　申請表

　申請單位（蓋章）：

　 單位地址：

　 ：

　法定代表人（簽名）：

　聯(lián)系電話/ / 手機(jī)

　聯(lián)系人：

　 聯(lián)系電話/ / 手機(jī)

　 電子郵箱：

　 傳真：

　 單位網(wǎng)址：

　 申請日期：

　 年

　 月

　 日

　承諾書

　 本單位（人）承諾，并自愿作出以下聲明：

　1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。如有虛假，本單位依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　2、本單位（人）同意將本申請材料向依法評審工作人員和評審專家公開，對依法評審過程中泄露的信息，相關(guān)單位和人員免予承擔(dān)責(zé)任。

　3、本單位（人）承諾近三年沒有因防范措施不力或防范不當(dāng)，致使發(fā)生重大安全事故，造成人民生命和財(cái)產(chǎn)重大損失；沒有被食品安全監(jiān)督管理部門列入“食品安全黑名單”；沒有被新聞媒體曝光生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品，經(jīng)工商、質(zhì)檢等部門查實(shí)并給予處罰的事項(xiàng)；沒有在生產(chǎn)中使用高毒、禁限用農(nóng)藥，被有關(guān)部門查實(shí)并給予處罰的事項(xiàng)；沒有被新聞媒體曝光環(huán)保不達(dá)標(biāo)，經(jīng)環(huán)保部門查實(shí)并給予處罰的事項(xiàng)；提供的有關(guān)材料中沒有造假行為。

　4、本單位（人）承諾申請材料僅為申請農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全規(guī)范管理企業(yè)制作并已自行備份，不再要求深圳市農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)協(xié)會(huì)予以退還。

　特此承諾。

　 法定代表人（或者被委托人）簽名：

　單位蓋章：

　 (備注：單位需加蓋公章，被委托人簽字的需提交法定代表人授權(quán)委托書)

　農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全規(guī)范管理企業(yè)申請表

　 企

　業(yè)

　名

　稱

　企

　業(yè)

　地

　址

　企業(yè)性質(zhì)、類型

　創(chuàng)

　辦

　時(shí)

　間

　企業(yè)代碼

　聯(lián)系人及聯(lián)系電話

　郵

　箱

　法人代表及聯(lián)系電話

　企業(yè)基本情況（不夠填寫可另附頁）

　項(xiàng)

　目 單位 2018 年 備

　注 一、企業(yè)規(guī)模

　——

　 （一）年銷售收入 萬元

　 （二）企業(yè)資產(chǎn) ——

　 1.資產(chǎn)總值 萬元

　 2.固定資產(chǎn) 萬元

　 二、企業(yè)競爭力 ——

　 （一）產(chǎn)品證書（農(nóng)產(chǎn)品原產(chǎn)地、綠色食品、有機(jī)食品、無公害農(nóng)產(chǎn)品等）

　個(gè)

　提供證明材料 （二）商標(biāo)（注冊商標(biāo)、省著名商標(biāo)、國家馳名商標(biāo)等）

　個(gè)

　提供證明材料 （三）品牌（省名牌產(chǎn)品、中國名牌產(chǎn)品等）

　個(gè)

　提供證明材料 （四）體系認(rèn)證（質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)安全與衛(wèi)生管理體系等）

　個(gè)

　提供證明材料 三、場地條件

　——

　 （一）生產(chǎn)經(jīng)營場地 ㎡

　提供租賃合同或產(chǎn)權(quán)證明材料，場地平面圖 （二）倉庫 ㎡

　提供租賃合同或產(chǎn)權(quán)證明材料，場地平面圖 四、管控制度 ——

　 （一）質(zhì)量安全管理制度（產(chǎn)品質(zhì)量檢測管理制度、產(chǎn)品可追溯管理制度、進(jìn)貨和出貨登記管理制度、生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境衛(wèi)生管理制度等）

　個(gè)

　提供證明材料 （二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或生產(chǎn)技術(shù)規(guī)程 個(gè)

　提供證明材料 五、產(chǎn)品檢測

　——

　 （一）產(chǎn)品質(zhì)量安全檢測設(shè)施 —— □ 有

　□ 無 提供檢測設(shè)施照片 （二）產(chǎn)品抽樣檢測率 %

　提供季度統(tǒng)計(jì)材料，現(xiàn)場評審抽查2018 年度記錄

　（三）產(chǎn)品抽樣檢測記錄 —— □ 有

　□ 無 提供季度統(tǒng)計(jì)材料，現(xiàn)場評審抽查2018 年度記錄

　六、管控力量 ——

　 （一）質(zhì)量安全管理人員 人

　提供名單材料 （二）質(zhì)量安全培訓(xùn)教育制度 個(gè)

　提供證明材料 七、追溯體系

　——

　 （一）產(chǎn)品標(biāo)簽 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （二）進(jìn)貨和出貨記錄 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 八、風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急管理

　——

　 （一）質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （二）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （三）應(yīng)急管理和事故處理制度 —— □ 有

　□ 無 提供證明材料 （四）出現(xiàn)食品安全情況的應(yīng)急處理

　—— □ 有

　□ 無 提供證明材料 九、企業(yè)信用 ——

　 （一）質(zhì)量安全事故 —— □ 有

　□ 無 提供企業(yè)公共信用信息報(bào)告 （二）食品質(zhì)量問題 —— □ 有

　□ 無 （三）投訴舉報(bào) —— □ 有

　□ 無 （四）其他質(zhì)量失信行為 —— □ 有

　□ 無 初審意見

　專家組 審核意見

　組織委員會(huì)意見

　（二）企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照及法人代表身份證復(fù)印件

　（三）企業(yè)規(guī)模

　（四）企業(yè)競爭力

　（五）場地條件

　（六）管控制度

　（七）產(chǎn)品檢測

　（八）管控力量

　（九）追溯體系

　（十）風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急管理

　（十一）企業(yè)信用

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