X XX 市“ XX ”建筑安全文明施工

　標準化工地申報表

　工程名稱 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

　申報單位 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ （蓋章）

　申報日期 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

　X XX 市 住建 局制

　填

　表

　說

　明

　1.本表由主承建單位組織填寫。

　2.企業名稱應為全稱并加蓋公章，專業類別按資質標準分類填寫；工程名稱應寫全稱。

　3.三階段評分應按工程所在地建設行政主管部門（安全監督機構）或市級專業部門評定的結果填寫。

　4.工程所在地建設行政主管部門或市級專業部門應對該工程在文明施工、安全防護各個方面作出綜合評價，列出主要優、缺點。

　申 報 單 位 情 況

　表一 主承建單位 企業名稱

　（公章）

　專業類別

　資質等級

　資質證書編號

　安全生產許可證編號

　法定代表人

　安全生產考核合格證編號

　項目經理

　資質等級

　證書編號

　安全生產考核合格證編號

　專業類別

　聯系電話

　企業一年內受過何種獎罰

　參建單位 企業名稱

　 （公章）

　專業類別

　資質等級

　資質證書編號

　安全生產許可證編號

　法定代表人

　聯系電話

　企業一年內受過何種獎罰

　監理 單位名稱

　 （公章）

　資質等級

　項目總監

　地址

　聯系電話

　業主 單位名稱

　 （公章）

　地址

　聯系電話

　工

　程

　概

　況 工程名稱

　施工許可證編號

　工程地點

　建筑面積(平方米)/規模

　工程造價(萬元)

　開工時間

　竣工時間

　質量情況

　竣工備案時間

　三階段評分 基礎

　 主體結頂

　裝飾 申

　報

　理

　由

　注：可另加附頁

　工程所在地建設行政主管部門或市級專業部門綜合評價：

　 公章

　 年

　 月

　 日 評委會評審意見：

　年

　 月

　 日 市建設局意見：

　 公章

　年

　 月

　 日 附件二 XX 市“XX”建筑安全標化參選工地檢查記錄表（第

　次檢查）

　工程名稱

　工程地點

　建筑面積(平方米)/規模

　工程造價(萬元)

　開工時間

　竣工時間

　形象進度

　臨時摘牌 第

　 次 檢查內容 檢查情況 市場行為

　 規章制度執行情況

　安全生產狀

　況

　文明施工狀

　況

　綜合評價意見

　處理 意見

　結果 反饋

　檢

　查 單位和 人

　員

　 年

　月

　日

　 注：可另加頁 附件三

　XX 市“XX”建筑安全標化參選工地匾牌領取單 企業名稱（蓋章）

　工程名稱

　工程詳細地址

　建筑面積

　工程造價

　開竣工時間

　項目經理

　企業聯系人

　聯系電話

　企業自評情況

　縣（市、區）建設行政主管部門或市級專業部門檢查情況：

　市建設行政主管部門意見：

　 年

　月

　日

　 公章

　附件四 創建 XX 市“XX”文明標化工地登記表

　 工程名稱

　文明標化 目標

　工程質量 目標

　工程地點

　建筑面積

　結構層次

　施工單位 （資質等級）

　法人代表

　聯系電話

　監理單位 （資質等級）

　項目總監

　聯系電話

　建設單位

　基建 負責人

　聯系電話

　施工企業 安全負責人

　施工企業 技術負責人

　項目技術負責人

　項目經理

　資質 及編號

　聯系電話

　工地安全員

　崗位證書 及編號

　聯系電話

　工程開工日期

　計劃主體 結頂日期

　計劃竣工日期

　工地安全員意見：

　簽名：

　年

　 月

　 日 工程項目經理意見：

　簽名：

　年

　 月

　 日 申報企業意見：

　負責人：

　 （蓋章）

　年

　月

　日 是否列入縣（市、區）文明標化管理 縣（市）建筑業管理部門（蓋章）

　年

　月

　日

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