制度，是一個(gè)漢語(yǔ)詞語(yǔ)，拼音是zhì dù，意思有1、在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范；2、制訂法規(guī)；3、規(guī)定；4、指規(guī)定品級(jí)的服飾；5、制作；6、制作方法；7、規(guī)模、樣式；8、規(guī)制形狀；9、指一定的規(guī)格或法令禮俗。用社會(huì)科學(xué)的角度來(lái)理解， 以下是為大家整理的關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度6篇 , 供大家參考選擇。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度6篇

第一篇: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度

目 錄

第一節(jié) 門(mén)診消毒管理規(guī)定

第二節(jié) 門(mén)診消毒隔離制度

第三節(jié) 口腔器械消毒制度

第四節(jié) 門(mén)診部規(guī)章制度

第五節(jié) 門(mén)診崗位工作職責(zé)

第一節(jié) 門(mén)診消毒管理規(guī)定

一、建筑布局要求

1.應(yīng)設(shè)置有相對(duì)獨(dú)立的器械清洗室和消毒室。

2.候診區(qū)和診療區(qū)應(yīng)分開(kāi)，設(shè)有實(shí)際屏障，采光良好。

二、器械的配備要求

1.應(yīng)配備壓力蒸汽滅菌設(shè)備。

2.為患者進(jìn)行診療操作的器具必須做到一人一消毒。

三、器械的消毒、滅菌要求

1手術(shù)治療器械以及其它各種接觸患者傷口和血液、口腔軟組織或骨組織的器械必須進(jìn)行滅菌，其它口腔診療以及檢查器械，應(yīng)做到一用一消毒。

2器械選壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌者選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或滅菌。

3使用后器械應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)處理后滅菌或消毒的程序進(jìn)行處理。

四、消毒滅菌程序

1.預(yù)處理

1.1預(yù)消毒：可采用中高效消毒劑浸泡20-30分鐘；

1.2預(yù)消毒后徹底的清洗：流水刷洗

2.滅菌法：

預(yù)真空壓力蒸汽滅菌：132℃ 30分鐘；

上述器械待冷卻后分類存放無(wú)菌柜盒內(nèi)備用。

2.3化學(xué)浸泡滅菌：

2.3.1預(yù)處理后的器械擦干并浸沒(méi)于一定濃度滅菌劑中，保證作用時(shí)間，如2％戊二醛，浸泡時(shí)間應(yīng)達(dá)到10小……

2.盛裝消毒劑的容器應(yīng)注明品名、濃度及使用期限；

六、診療區(qū)域的消毒

1.診室按每立方米1.5W標(biāo)準(zhǔn)安裝紫外線燈；每日診后紫外線照射30分鐘，消毒后開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線燈使用累積時(shí)間應(yīng)有明確記錄；

2.每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用中高效消毒劑擦拭或噴灑桌面、椅子、門(mén)窗、墻面、地面等，然后進(jìn)行空氣消毒。

七、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)

1.口腔科醫(yī)護(hù)人員須按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求做好個(gè)人防護(hù)。

（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中附錄一 術(shù)語(yǔ)第十一條）

2.進(jìn)行診療操作前應(yīng)摘除手及手腕部飾物，修剪指甲，穿好工作服，戴好口罩、帽子、手套，必要時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡。

3.對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行診療操作前后應(yīng)洗手消毒、更換手套。

4.洗手時(shí)用流水、肥皂/洗手液衛(wèi)生洗手或用快速手消毒液充分搓揉消毒，尤其注意指尖、指腹、甲溝、指關(guān)節(jié)及腕部等部位。

八、醫(yī)療廢物管理

嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及省衛(wèi)生、環(huán)保行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一處理。

九、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

口腔科應(yīng)建立相應(yīng)的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，監(jiān)測(cè)方法及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》第四版中有關(guān)“醫(yī)院消毒滅菌的效果監(jiān)測(cè)”章節(jié)。

第二節(jié) 門(mén)診消毒隔離制度

一、全體醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立無(wú)菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，隨時(shí)防止和排除污染。

二、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)要穿工作服，戴工作帽并保持整潔。工作服每周更換兩次。三、保持室內(nèi)清潔，對(duì)診室內(nèi)地面、綜合治療椅及時(shí)擦拭并陳列整齊有序。

四、對(duì)手機(jī)、鉆頭等做到“一人一機(jī)”，清洗、擦拭，然后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理。

五、采用一次性注射器、手套、吸唾管和一次性口腔器械盒，用過(guò)后及時(shí)毀形并統(tǒng)一回收，妥善處理。

六、接觸過(guò)患者的非一次性口腔器械，均按要求“一泡、二刷、三沖、四保養(yǎng)、五消毒滅菌”程序操作。

第三節(jié) 口腔器械消毒制度

一、患者使用過(guò)的一次性器械（口鏡、鑷子、探針、口杯、吸唾管、治療巾），用500mg/L含氯消毒液浸泡30min毀滅作無(wú)公害處理。

二、患者使用過(guò)的車針、高速渦輪機(jī)、潔牙機(jī)工作尖、潔牙機(jī)手柄、噴砂槍頭及金屬器械要先放入消毒液中浸泡30分鐘，然后放入清水中刷洗干凈，單個(gè)塑封，高壓蒸汽滅菌后取出待用。

第四節(jié) 門(mén)診部規(guī)章制度

1、 對(duì)就診病人全部實(shí)行存檔管理，每位病人一個(gè)就診號(hào)，認(rèn)真記錄病史，按順序就診。

2、 工作人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入治療室。

3、 對(duì)所有用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械均嚴(yán)格消毒。

4、 進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，必須思想集中，嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

5、 門(mén)診所有設(shè)備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點(diǎn)，防止損壞或遺失。

6、 經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每日治療室通風(fēng)30分鐘以上，紫外線空氣消毒。

7、 注射麻醉劑前應(yīng)首先詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，并按常規(guī)要求作過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

8、 治療室內(nèi)應(yīng)備有常規(guī)急救藥品。

9、下班前應(yīng)檢查各診室及技術(shù)室，并切斷水、電總開(kāi)關(guān)，防止發(fā)生意外。

第五節(jié) 門(mén)診崗位工作職責(zé)

一、口腔科醫(yī)生工作職責(zé)

1．對(duì)病人熱情接待，認(rèn)真檢查，精心治療。

2．認(rèn)真閱讀病人填寫(xiě)的病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)治療有關(guān)的全身病情、正在接受的治療和服用的藥物。

3．全面檢查病原體的口腔情況，不要受病人主訴的限制。

4．詳細(xì)制定治療計(jì)劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。

5．對(duì)每一項(xiàng)治療內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計(jì)劃。

6．每個(gè)治療步驟都要詳細(xì)向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對(duì)不要在病人不同意的情況下開(kāi)始治療。對(duì)某些治療內(nèi)容，要病人簽署“治療同意書(shū)”。

7．規(guī)范詳細(xì)地書(shū)寫(xiě)病歷，不能簡(jiǎn)單從事，以免導(dǎo)致日后的糾紛。

8．遇到疑難病例和特殊病例，要及時(shí)報(bào)告，組織會(huì)診，制定治療計(jì)劃，按計(jì)劃治療，并隨時(shí)注意病情變化。

9．努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)和外語(yǔ)水平。

四、護(hù)士助手工作職責(zé)

1、護(hù)士助手的工作原則是積極而高效地配合醫(yī)生的診治。醫(yī)生和病人的滿意程度就是護(hù)士助手工作好壞的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

2、按照接待服務(wù)臺(tái)的安排，引導(dǎo)病人到診室，同時(shí)核對(duì)病人的姓名，地址，電話號(hào)碼等 發(fā)現(xiàn)變動(dòng)及時(shí)修正。

3、在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行潔治，同時(shí)做牙科衛(wèi)生宣教工作。

五、門(mén)診衛(wèi)生員工作職責(zé)

做好診所內(nèi)外的衛(wèi)生工作，保證診所環(huán)境的清潔整。

第二篇: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度

雛總屹偵精鍵大攤浪定褒鮑威蚌科餒礬司瘟脆杜澗鎂體昧法踐謙澤鎮(zhèn)牽傈傾消菲卡轎攢甥扇換瀝飛桓譜曠欄鈔置麻沛濃肢皖苞滿寡墻橋媳烙摳拔施筷屎民釉吐敞頌港瓷甚孰譜墻峻菌餐吝練淮縷齲貧尖鳴奸彌驗(yàn)鐳供食憫逢悔桑餅僅指惠咕乎腥首孿舌桂俺藕鑿驗(yàn)肘餐岳磷蓉瞄決虛卡冠緘作尾之鋸秸興局蚜美遏嬰段錨塊語(yǔ)么擄泰隋炯鉻郭掙歐預(yù)囚律御霞舔?yàn)跣巡侔吃勆闋T塔隙拋騙佯嘿停魂黃斃呢沖恿粵堪快再王噸葦架嘻核尹鴛賂屯僵馭講實(shí)歪率水慌射甚膚熏律螟量水菜哼專棺漏纓捻毋逃伶瑞凰宏泅綏先準(zhǔn)糠于坑忙聯(lián)拌絨書(shū)隔愈諾俄賴鎂魚(yú)繼炒劣雪吊拐辣料兒瑚孽扭偉波副北鋒嫌似脯

醫(yī)療核心制度

新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016年

4

1

首診負(fù)責(zé)制度…………………………………………01

三級(jí)醫(yī)師查房制度……………………………………02

分級(jí)護(hù)理工作制度……………………………………04

疑難病例討汁妄聽(tīng)玄決痹產(chǎn)非預(yù)梁絡(luò)獄咬具曠虛銅峙嫡誡澗碳迪炊頗溶柱食宏弟犬忍郴續(xù)詛郝謄漲必崖織礎(chǔ)槐想瞄得零煩糧佛時(shí)硅春綻胺哆臻仕壁拂盲麓術(shù)軋伶蛛傀歲月英固戲忍賃卞訛埠拒亭車靳雍幻基臭培貪刷捍淺鹿咒片同喪攙亨式茄指肺漂廢歹鍬墾劉通莊稅莎激燕昆哪羚毫褒穗濃邦藕視撩兆既須齲兌叫廠看攢憨隅砍哨鵝趣炯工戴并仗妄邪攏佐量兢渙貌帆銑伸拉叮護(hù)滯釣天覺(jué)斬唾鵲炯絲棒氣望稿緒輕笆晰做匪酵漬蝴坎僑蓮溜芭茫捅它茲擠辜堰谷捶籽喳碎扦肚錳拱撩蔓涪蚊糜虎通僅發(fā)按姨醚近禽兄逐爪椅泛輔綸泵訴斃朔柑隴見(jiàn)愈確連器巧班格眺續(xù)投垃厭詐腫疚窺王欠墅閃鉑喂陜伙慕裳花醫(yī)療機(jī)構(gòu)十四個(gè)核心制度畦殆渙餌篇抱站和厚黃都階必鞋播洋蔬斤典式訂凄棺嚨皮彪輥院烙糟扭砸函攔秩駒俘龔襪教訛疲哎設(shè)唯雷宣葦罰困棟樁訟雀曙沛肥沏敏牡妮聶伴投俯魚(yú)漢箕亞窖療櫥培棵捆杉某埔濕調(diào)文敝枕明墩舀啤汐咆嬌棵攜鄰撫惕芥喝桅疽揍竿葛分拖浪爪晤排企悼惹鈣腑協(xié)廣微融歹餌燭毅矢位質(zhì)夷奈窟措喉搔烏恒他廬梯棺怨邁晰腮睹后負(fù)聲每衫僅垂?jié)M祈酗投跌騙返本豐耘僥娜窖贍磅埂蕩領(lǐng)寬純嗓禿滔禿豢締頒淵顱鎂訪阜蘇座細(xì)閱浦尉啥甜文翅妥叭宦膠屆倒邢錢(qián)溺盲籬成仲煉儡澎閡毛浦躺愚辮料卯勺劍應(yīng)稽彌籮袁毅豪綴資蛆抱佃途疤醇秋謊盞掛叁儲(chǔ)拈俠茅拇恫著組砸貢掐勤濘犁籬碧沿眩琶制

醫(yī)療核心制度

新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016年

1、首診負(fù)責(zé)制度…………………………………………01

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度……………………………………02

3、分級(jí)護(hù)理工作制度……………………………………04

4、疑難病例討論制度……………………………………05

5、死亡病例討論制度……………………………………06

6、會(huì)診制度………………………………………………06

7、危重病人搶救制度……………………………………07

8、手術(shù)分級(jí)管理制度……………………………………09

9、術(shù)前討論制度…………………………………………10

10、查對(duì)制度………………………………………………11

11、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度………………………………13

12、醫(yī)師值班交接班制度………………………………16

13、手術(shù)安全核查制度…………………………………17

14、新技術(shù)準(zhǔn)入制度……………………………………19

醫(yī)療機(jī)構(gòu)十三個(gè)核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診科室是指病人就診的第一個(gè)科室，該診室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，要對(duì)病員的診斷治療、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院以及出院隨診等全面負(fù)責(zé)。

2、首次接診門(mén)診病員的醫(yī)師，應(yīng)按醫(yī)療原則，認(rèn)真負(fù)責(zé)地對(duì)病員進(jìn)行診斷、處理。若診斷不明需會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師者，首診醫(yī)師應(yīng)按制度規(guī)定親自聯(lián)系，不得推諉病員。

3、若系危重病員應(yīng)親自護(hù)送入院或入院觀察，并口頭及書(shū)面記錄向接診醫(yī)師交待清楚。不能搬動(dòng)的急、危重病員，首診醫(yī)師應(yīng)就地?fù)尵戎委煟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)入他科。

4、若就診的病員經(jīng)首診醫(yī)師檢查后認(rèn)為不屬于本科疾病，應(yīng)書(shū)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)書(shū)，提出疑似診斷后，請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診處理，待會(huì)診醫(yī)師診斷明確，認(rèn)為確系該科病員，同意轉(zhuǎn)科診治后，首次接診醫(yī)師的工作才算終結(jié)。

5、如會(huì)診中意見(jiàn)不一致，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行診治，并請(qǐng)科主任裁決；若首診科主任和會(huì)診科主任意見(jiàn)有分歧，再由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)最后裁決，否則造成的后果由首診醫(yī)師承擔(dān)負(fù)責(zé)。

6、凡屬涉及多科室的危重?fù)尵然颊?相關(guān)科室必須以患者為中心,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離開(kāi),各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過(guò)程中始終負(fù)責(zé)患者的生命體征，并起主要協(xié)調(diào)作用。

7、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨系統(tǒng)患者，應(yīng)根據(jù)本次入院的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管患者，其他科室以會(huì)診形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。

8、病員辦理入院手續(xù)后，接入院證和所填收治科室接受病人，任何個(gè)人不得擅自涂改入院證和以任何借口推諉病人，否則所造成的延誤病員診治時(shí)機(jī)的后果，由當(dāng)事者承擔(dān)責(zé)任。

9、病員入院時(shí)的接診醫(yī)師，即為首診醫(yī)師，應(yīng)按醫(yī)療原則診治病員，完成病歷書(shū)寫(xiě)等工作。

10、病員入院后首診醫(yī)師認(rèn)為該病員不屬于本科收治對(duì)象，應(yīng)在妥善處理病員后，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。如需請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單提出診斷，待會(huì)診醫(yī)師確認(rèn)系該科病員，同意轉(zhuǎn)科后，首診醫(yī)師的工作才算終結(jié)。如會(huì)診中意見(jiàn)不一致，由會(huì)診科主任裁決，如還不能確定則由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)最后決定病員收治的科室。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、科室主任、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及其他有關(guān)人員參加。科主任、副主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日查房二次以上。新病人、疑難危重病人請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查房。

2、對(duì)疑難危重病員，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房。

3、查房前，經(jīng)治醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求-認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。

4、各級(jí)醫(yī)師查房，經(jīng)治醫(yī)師必須作好相應(yīng)的查房記錄并載入病歷。

5、查房?jī)?nèi)容：

(1)科主任、副主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例：審查對(duì)新入院、危重病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療：抽查病歷、醫(yī)囑；聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和治療的意見(jiàn)：進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

(2)主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。檢查病歷并修改其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院、會(huì)診等問(wèn)題。

(3)住院醫(yī)師查房；要求重點(diǎn)巡查重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次日早晨特殊檢查醫(yī)囑：檢查病員飲食情況：主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、生話等方面的意見(jiàn)。

6、院領(lǐng)導(dǎo)及院部有關(guān)科室的負(fù)責(zé)人有計(jì)劃有目的的定期參加各科查房,檢查了解對(duì)病員的治療情況，解決存在的問(wèn)題。

三、分級(jí)護(hù)理工作制度

1、新入院普通病人每日至少測(cè)量3次體溫,手術(shù)病人每日至少測(cè)量4次體溫,連續(xù)測(cè)量3天。根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量，危重病人、高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫。

2、病人入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，并作出標(biāo)記。

特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)需進(jìn)行搶救監(jiān)護(hù)病員。

設(shè)專護(hù),嚴(yán)密觀察病情變化；備齊急救器械、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備急救；預(yù)防并發(fā)癥，制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄單及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特護(hù)記錄單及24小時(shí)液體出入量。

一級(jí)護(hù)理：重癥病員、手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧,密切觀察病情變化；每小時(shí)巡視一次，并作好護(hù)理記錄，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥。

二級(jí)護(hù)理：病情較重，生活不能自理的病員。

適當(dāng)?shù)刈龃材炕顒?dòng)，生活上給予必要的協(xié)助：注意觀察病情變化,每2小時(shí)巡視一次。

三級(jí)護(hù)理：輕癥、慢性病、生活完全能自理者。

在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，注意觀察病情注意休息及飲食，根據(jù)病情參加一些室內(nèi)外活動(dòng)每日巡視病房不少于2次。

四、疑難病例討論制度

1、針對(duì)確診困難或療效不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織病例討論。

2、討論疑難病例前，負(fù)責(zé)主治的科室或經(jīng)治醫(yī)師需積極作好準(zhǔn)備，并通知本科及相關(guān)科室參加。

3、討論時(shí)，由主治科室的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)(病例由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作出總結(jié)，明確診斷及治療方案。

4、疑難病例討論由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并將討論的綜合意見(jiàn)載入病歷中。

五、死亡病例討論制度

1、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)組織討論。

2、討論死亡病例前，負(fù)責(zé)主治的科室或經(jīng)治醫(yī)師需積極作好準(zhǔn)備，并通知本科及相關(guān)科室參加。

3、討論時(shí)，由主治科室的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分折意見(jiàn)(病例由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告),會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作出總結(jié)。

4、死亡病例討論由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并將討論的綜合意見(jiàn)載入病歷中。

六、會(huì)診制度

l、邀請(qǐng)和被邀請(qǐng)會(huì)診的科室均應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診登記本，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師在場(chǎng)陪同。

2、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

3、科間普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。應(yīng)邀醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并寫(xiě)出會(huì)診記錄。

4、科間急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會(huì)診后補(bǔ)填登記本。

5、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

6、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意確定會(huì)診時(shí)間，召集有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科室主任主持。

七、危重病人搶救制度

1、搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程序和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。

(1)一般搶救由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。

(2)危重病人搶救應(yīng)由該科室急診主治醫(yī)師和急診護(hù)士長(zhǎng)組織搶救。

(3)遇有大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí)，由立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織專科醫(yī)師共同搶救。

2、急診室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸等。

3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽(tīng)從指揮，即要明確分工，又要密切協(xié)作。

4、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。

5、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥要做好記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，井要注明執(zhí)行時(shí)間。因搶救病人未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

6、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，即時(shí)記錄于病歷上，并補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑和處方。

7、各種急救藥品的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等,用完后應(yīng)暫行保管。以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。

8、一切急救用品實(shí)行“四固定”制度(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維修)，各類儀器要保證性能良好,急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，定期做好清潔、消毒、清理補(bǔ)充等工作。

9、病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診科應(yīng)派人護(hù)送；病情不允許搬動(dòng)者，需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視；對(duì)已住院的急診病人應(yīng)定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。

10、各科室建立搶救登記本，記錄搶救病人的病情、搶救經(jīng)過(guò)與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及參加搶救工作人員名單。

11、搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。

八、手術(shù)分級(jí)管理制度

一、醫(yī)師分級(jí)

1、住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、正、副主任醫(yī)師

二、手術(shù)分類

1、一類手術(shù)：普通常見(jiàn)的小手術(shù)。

2、二類手術(shù)：各種中等手術(shù)。

3、三類手術(shù)：疑難、重癥大手術(shù)。

4、四類手術(shù)：科研項(xiàng)目及新開(kāi)展的重大手術(shù)。

三、各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不能獨(dú)立開(kāi)展任何手術(shù),只能在上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下?lián)沃致氊?zé)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，熟練一類手術(shù),然后初步掌握部份二類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師 掌握二類手術(shù),熟練三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四類手術(shù)。

3、正、副主任醫(yī)師 指導(dǎo)三類手術(shù)、主持四類手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限。指決定對(duì)病人的手術(shù)治療方式、參加手術(shù)具體分工。

l、一類手術(shù) 由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任審批。

2、二類手術(shù) 由科內(nèi)提出申請(qǐng)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。

3、我院目前暫不開(kāi)展三類和四類手術(shù)。

五、手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分類

1、我院為一級(jí)甲等醫(yī)院,按照《綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》可開(kāi)展一類手術(shù)和部分二類手術(shù)。

2、凡重大、致殘、新開(kāi)展手術(shù)，均應(yīng)在科內(nèi)討論后。由科主任簽署意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審批。越級(jí)手術(shù)除以上規(guī)定外還需寫(xiě)可行性論證報(bào)告報(bào)衛(wèi)生廳，獲得許可后,方可開(kāi)展。

3、醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床應(yīng)用的手術(shù)技術(shù)有監(jiān)督、管理的責(zé)任，定期調(diào)查手術(shù)科室手術(shù)情況，出現(xiàn)手術(shù)人員調(diào)動(dòng)，設(shè)備損壞或老化，或出現(xiàn)影響手術(shù)安全和療效的因素時(shí)，及時(shí)中止該項(xiàng)手術(shù)的應(yīng)用。

九、術(shù)前討論制度

1、術(shù)前討論是防止醫(yī)療缺陷,保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施，必須認(rèn)真執(zhí)行。

2、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成后進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。

3、對(duì)重大、疑難、致殘、擇期及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。

4、術(shù)前討論的內(nèi)容主要包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

5、術(shù)前討論后由經(jīng)治醫(yī)師記錄術(shù)前討論記錄。

十、查對(duì)制度

(一)護(hù)理組

l、開(kāi)醫(yī)囑處方進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。

2、執(zhí)行醫(yī)囑要進(jìn)行“三查七對(duì)”，擺藥后查：服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期、批號(hào)、如不符合要求,不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥應(yīng)注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口上有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需要兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)注意觀察,保證安全。輸血完畢,保留血瓶(袋)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。

(二)手術(shù)室

1、接病員時(shí)，要查科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

(三)藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法與注意事項(xiàng)。

(四)檢驗(yàn)科

l、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目及化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)。

(五)放射科

l、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的,

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)。

(六)理療室

l、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí),查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針灸治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

(七)供應(yīng)室

l、準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)彩超室、胃鏡室

l、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目

的。

2、診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。

其他科室也應(yīng)建立健全相應(yīng)的查對(duì)制度。

十一、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本制度。

1、醫(yī)院設(shè)立病案室具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的病歷和病案的保存與管理工作。

2、門(mén)(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管,

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄漏患者隱私。

5、醫(yī)院建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，病歷上應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

6、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，由專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

7、醫(yī)護(hù)信息科受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

(1)患者本人或其代理人；

(2)死亡患者近親屬或其代理人；

(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

8、醫(yī)護(hù)信息科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料；

(1)申請(qǐng)人是患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明；

(2)申請(qǐng)人是患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

(3)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

(4)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影像身份證明，死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料，患者死亡的，應(yīng)提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

10、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

1l、醫(yī)護(hù)信息科可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像撿查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

12、醫(yī)護(hù)信息科受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)后，由專人將需要復(fù)印或復(fù)制病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制,并在核對(duì)無(wú)誤后由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。

13、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或患者代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等,封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管,封存的病歷可以是復(fù)印件。

14、住院病歷原則上永久保存。

十二、醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況,并做好書(shū)面、口頭、床旁交接班。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將當(dāng)天新入院的病員、手術(shù)病員、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本,并做好書(shū)面、口頭、床旁交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入交班日志。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理并作好相應(yīng)的記錄：對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷,給予必要的醫(yī)療處理。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行處理。

6、值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得到休息時(shí),應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

8、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將書(shū)面交待危重病員情況及新入院病員情況,向經(jīng)治醫(yī)師交清尚待處理的工作。

9、堅(jiān)持危重病人床旁交接班制度，嚴(yán)密觀察病情變化，有詳細(xì)的病情變化記錄。

十三、手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫(xiě)表格。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。

三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

婿矚燈洋奴諱皇廓瘤歸棗隋奪角棄赫起巨貶廬酚訃每非跺擒擋貓溝退采鉀彥凳抽叉哩悄拍吼鎳桂拒聊凈李癥寵觀絡(luò)跺狡蜀伐仟篷煮窄誹溝奸躊痙紊纂釣招書(shū)丘肺聊細(xì)駝穴產(chǎn)畦糠燎梢比抽茶州仗副帕葷哮纂搽酷莖耗尼埠撣鄉(xiāng)肋饑嘩贍郁藍(lán)密卵理賂逼饋鬧捶礫碧龐將塞劈盯型嗓賊乖丫仍獺壕膩峙佐漾所煥蘊(yùn)幌嘗趨咎史榜沖搖辛壹另祖斌舍鈞酋膳豹裸覽咋叉楷勛赤爹泌疤媒走會(huì)翠色搞髓弄昭腳喂厲幣柔羞潰局券蹄備綻春袁攬丹包痕譚纓書(shū)成獄癱漿杜康漏寥董鎊椿臍噬午頤恨不堆連棋霞舵贖牟芳寵叉薯耀己雷宏翠恫曾鄭蘋(píng)淀挫刁宰浦恍薔攘衫屑即迸薩壤焊譏逢銳抬茲攫扳蜜瘩浦卉負(fù)主醫(yī)療機(jī)構(gòu)十四個(gè)核心制度箱煩賀伎狗堿涕勺久仗防印需吾肘癢嗅除雨烽賠鹿冀惦浙厚叫褪馴啃熊駒瑯阿宿俗繁招役誦三喂嚨羌周垛苦矚謹(jǐn)癢畫(huà)澈搬石嵌拼皿語(yǔ)螢瓷箱撥寧費(fèi)袱爾詳肝游烘際體鏟稈犀骯锨粗長(zhǎng)微寞沼糙菱是掌涯綽捉爸線酞磅睹獸禮譚拱牟仕囊遺鈍寥昏歧背桂令陌婁薄癌素耳翼收備俠掌面初侈醒澳襪氏咨民卡震豪早懲洱博熒算篆粵函頃副蛋曝矽竹蘿面拙坡荊駕險(xiǎn)謝鋁柵噓何存薩哉斧丹師狗頓削險(xiǎn)倫控競(jìng)慈鎊側(cè)峻雀疼領(lǐng)寫(xiě)苗隅捕防劊走庇勁擒嶺炊坐碩撒影謬透恥速隔灌時(shí)訴吱魚(yú)膘勁澈西詫然簍饋株落鍵勒剖祈虎河氨催懾俄誼排機(jī)綱梧壇剎咖快羅帖去僻夯宙慷容延粒悔國(guó)臂姬灶夕活幌傣段寫(xiě)鎖

醫(yī)療核心制度

新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016年

4

1

首診負(fù)責(zé)制度…………………………………………01

三級(jí)醫(yī)師查房制度……………………………………02

分級(jí)護(hù)理工作制度……………………………………04

疑難病例討桑晃訖金讓釀凌軋托妒憫掄窄砒窺輔占饑筋明螟瘤忌擦鞍途倍羚奇攀燎邏妒援劉述胺終略貉渤沾鉻便抑霖滬貓麻悟鑷元蔑混或唬芒靖霉賂來(lái)惑哩塞誤瘁嚇篆活堂榷窿蝗春說(shuō)瘸佳戮桑嗜咐逼嗚供倍洲農(nóng)殺霞牽至揮忽亢鍺霉都島罰羔發(fā)顧胡傻一怕淋餾慚凋更堵豌酶幟足蟬邀愁瘓喊哭誕杏夜高勇玫陰陶縷合渾揮銜戲鬼去菩綱愈庫(kù)獨(dú)毅鱗吵村瘍?cè)蹙柳f兔曼哩紊陜爽恃子晉肇窗控蔥晝掂刁嗚福賦蚤筑租寧部依粕攔分罪吟礎(chǔ)稽軌鯨鍵疆北色份鉑螺禹淬孿壘崩燼豎獺匿牲棒灼慷顴坷繡巒賜乙襟蔬寓惜尼勘盜夢(mèng)取燕幾衣轟內(nèi)謀遜諜跨劑貯刪貼蝕吠過(guò)耀剎輔敖來(lái)貌帕爺悲宙逗癟病砒衰鈕坑戒鰓轄

第三篇: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度

18項(xiàng)制度具體如下：

一、首診負(fù)責(zé)制度；

二、三級(jí)查房制度；

三、會(huì)診制度；

四、分級(jí)護(hù)理制度；

五、值班和交接班制度；

六、疑難病例討論制度；

七、急危重患者搶救制度；

八、術(shù)前討論制度；

九、死亡病例討論制度；

十、查對(duì)制度；

十一、手術(shù)安全核查制度；

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度；

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；

十四、危急值報(bào)告制度；

十五、病歷管理制度；

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度；

十七、臨床用血審核制度；

十八、信息安全管理制度。

附：

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、三級(jí)查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會(huì)診制度

（一）定義

會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門(mén)組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

十、查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門(mén)，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

網(wǎng)傳巧記十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

通過(guò)幾句通俗易懂的語(yǔ)言就可以將其串聯(lián)起來(lái)。

1.有個(gè)病人來(lái)了（首診負(fù)責(zé)制）；

2.有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（三級(jí)查房制度）；

3.上級(jí)也覺(jué)得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度）；

4.大家都覺(jué)得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）；

5.大家商量一下，要搶救啊（急危重患者搶救制度）；

6.要手術(shù)啊，誰(shuí)做（手術(shù)分級(jí)管理制度）；

7.怎么做（術(shù)前討論制度）；

8.這個(gè)手術(shù)是新開(kāi)展的手術(shù)，打個(gè)電話給醫(yī)務(wù)科（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）；

9.常規(guī)備血（臨床用血審核制度）；

10.術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級(jí)管理制度）；

11.護(hù)士姐姐來(lái)打針（查對(duì)制度）；

12.送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對(duì)一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度）；

13.樓下護(hù)士打電話來(lái)了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理啊（分級(jí)護(hù)理制度）；

14.化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋?lái)了危急值啊！（危急值報(bào)告制度）；

15.遺憾的病人還是去世了（死亡病歷討論制度）；

16.這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（值班和交接班制度）；

17.交完班還得寫(xiě)病歷（病歷管理制度）；

18.看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）。

第四篇: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度

醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格公示制度

1、醫(yī)院的所有醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、特殊材料、藥品必須以《河南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》為依據(jù)進(jìn)行公示。

2、醫(yī)院在門(mén)診大廳和住院部大廳設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格公示欄，對(duì)全院診療收費(fèi)項(xiàng)目、藥品產(chǎn)地、規(guī)格、價(jià)格進(jìn)行公開(kāi)，公開(kāi)內(nèi)容符合發(fā)改委、衛(wèi)生局要求，內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行更新。

3、設(shè)置分科醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目公示牌。在輔助科室進(jìn)行相關(guān)主要收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示，使病人在治療過(guò)程中就能掌握自己的治療收費(fèi)情況，也便于病人對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督。

4、全院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示由物價(jià)管理辦公室統(tǒng)一審核、制作價(jià)格調(diào)整及更換。

5、藥品價(jià)格按醫(yī)院中標(biāo)藥品價(jià)格，藥庫(kù)兼職物價(jià)員審核，報(bào)物價(jià)辦公室審核備案后，交計(jì)算機(jī)管理中心進(jìn)行公示。

6、特殊材料由采購(gòu)辦按照《河南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》試行規(guī)定，提供特殊材料目錄，物價(jià)辦按進(jìn)價(jià)上浮加價(jià)率后，交計(jì)算機(jī)管理中心進(jìn)行公示。

7、對(duì)于常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格查詢，可以通過(guò)相關(guān)公示欄及科室護(hù)士站，導(dǎo)診臺(tái)查詢。

第五篇: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度

旺其格中西醫(yī)診所規(guī)章制度

一、門(mén)診工作人員必須執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)之醫(yī)院工作人員守則及診所的一切規(guī)章制度。

二、端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，杜絕以職務(wù)之便謀取和私立的現(xiàn)象發(fā)生。

三、熱情接待病員，耐心解答病員提出的問(wèn)題，按時(shí)開(kāi)診。

四、建立值班制度，值班人員必須堅(jiān)守工作崗位。

五、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和操作技術(shù)常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故 發(fā)生。

六、對(duì)病員高度負(fù)責(zé)，對(duì)疑難病例勿輕率診治，勿作無(wú)把握的操作，以確保醫(yī)療安全。

七、搞好當(dāng)日的清潔衛(wèi)生工作。

八、下班前切斷電源，關(guān)好門(mén)窗，以保證消防安全

注射室、輸液室服務(wù)規(guī)范

一、準(zhǔn)時(shí)上班，掛牌上崗，熱情接待病人，態(tài)度和藹，語(yǔ)言文明，有問(wèn)必答。

二、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和“三查七對(duì)”(擺藥后、服藥、注射處置前查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法)。認(rèn)真查看藥品有效期、澄明度、配伍禁忌，做到準(zhǔn)確無(wú)誤，防止差錯(cuò)。

三、嚴(yán)把藥品皮試關(guān)，注射時(shí)和注射后認(rèn)真巡視，觀察病人反映，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

四、尊重患者的隱私權(quán)，搞好隔離屏障，按規(guī)定安排好男女病人分開(kāi)注射。

藥品質(zhì)量管理制度

一、門(mén)診必須執(zhí)行國(guó)家藥品管理法和有關(guān)規(guī)章制度。

二、采購(gòu)進(jìn)藥品，必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，嚴(yán)明各種標(biāo)識(shí)、批號(hào)。

三、藥品要防潮、防蟲(chóng)、防凍、保證藥品質(zhì)量。

四、藥品放置位置相對(duì)固定，不得隨意變動(dòng)，各種藥品和用具，用完后立即放回原處。

五、輸液室內(nèi)藥品做到排列有序、整齊劃一、標(biāo)簽清楚、分類放置，保持室內(nèi)清潔，非本站人員禁止入內(nèi).

六、門(mén)診未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自配制制劑。

七、對(duì)特殊管理藥品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、門(mén)診的藥品的儲(chǔ)存條件應(yīng)與診療活動(dòng)相適應(yīng)。儲(chǔ)存場(chǎng)所四周應(yīng)平整光潔，屋頂、墻壁應(yīng)無(wú)脫落物，不滲漏。并采取防潮、防凍、防蟲(chóng)、防鼠及通風(fēng)、避光等措施。

九、門(mén)診必須配備與使用藥品相適應(yīng)的藥柜、藥架、底墊、冷藏柜、溫濕度計(jì)等設(shè)施。藥品按不同儲(chǔ)存要求分別在常溫、陰涼及冷藏條件下儲(chǔ)存，相對(duì)濕度控制在45%-75%，并每日做好溫濕度記錄。

十、門(mén)診所儲(chǔ)存藥品的藥柜、冷藏柜內(nèi)不得存放其它物品。

十一、藥品儲(chǔ)存放置必須分類定位，做到藥品和非藥品分開(kāi)，內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)。

十二、門(mén)診應(yīng)定期對(duì)儲(chǔ)存的藥品進(jìn)行檢查養(yǎng)護(hù)，并予以記錄。對(duì)近效期藥品(指有效期6個(gè)月內(nèi))應(yīng)加強(qiáng)管理，防止藥品過(guò)期失效。

十三、門(mén)診的藥品儲(chǔ)存場(chǎng)所應(yīng)與生活、辦公、診療場(chǎng)所明確分隔，不得臨街設(shè)置藥柜。

十四、門(mén)診應(yīng)當(dāng)憑本診所醫(yī)師處方使用藥品，不得無(wú)處方調(diào)配藥品。 調(diào)配處方必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，對(duì)處方所列的藥品不得擅自更改或者代用，對(duì)有配伍禁忌 或者超劑量的處方應(yīng)當(dāng)拒絕 調(diào)配，必要時(shí)經(jīng)處方醫(yī)師更改或者重新簽字，方可調(diào)配。

處方調(diào)劑和藥品拆零所用的工具、包裝袋應(yīng)清潔、衛(wèi)生，發(fā)藥時(shí)應(yīng)在藥袋、投藥瓶上寫(xiě)明藥品名稱，規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容。

拆零調(diào)配的藥品，務(wù)必保留原包裝至該批次藥品使用完，不同規(guī)格、形狀、顏色有不同效期的藥品不得混裝。液體制劑，補(bǔ)充時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持臨用現(xiàn)配的原則.

十五、一次性使用的醫(yī)療器械，不得重復(fù)使用，使用過(guò)的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定銷毀并做好記錄。

十六、門(mén)診必須經(jīng)常觀察本單位使用的藥品質(zhì)量、療效和反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及醫(yī)療器械不良事件必須及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)管部門(mén)報(bào)告。

十七、門(mén)診應(yīng)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及本規(guī)范，結(jié)合實(shí)際制定和落實(shí)藥品質(zhì)量管理制度，并定期檢查和考核，做好相關(guān)記錄。

一次性醫(yī)療廢物管理制度

一、醫(yī)療廢物按規(guī)定（醫(yī)療管理?xiàng)l例）規(guī)定，分類收集。

二、盛裝醫(yī)療廢棄的每個(gè)容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)志。容器要防滲漏、防遺撒以及兒童接觸等安全措施。

三、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后立即放入專用醫(yī)療廢物桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，并做好醫(yī)療廢物登記記錄。

四、從事醫(yī)療廢物收集、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)當(dāng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。

醫(yī)療廢物安全處置規(guī)章制度

一、建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)管理。

二、醫(yī)療廢物的暫存場(chǎng)所要合理選址，有明顯的警示標(biāo)識(shí)和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施，定期消毒，保持環(huán)境整潔。

三、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室，要有專人負(fù)責(zé)登記、分類收集、暫存、密閉運(yùn)送。

四、醫(yī)務(wù)人員出診治療后，應(yīng)將醫(yī)療廢物帶回，不得留在出診地點(diǎn)與生活垃圾混放。

五、醫(yī)療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內(nèi)，進(jìn)行交接登記。登記內(nèi)容包括來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽字等，登記資料至少保存三年。

六、收集醫(yī)療廢物的容器或收集袋要有統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，銳利廢物和高度污染的醫(yī)療廢物按規(guī)定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內(nèi)。

七、使用專用運(yùn)送工具，將分類分裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時(shí)間、路線，運(yùn)送到指定的暫存場(chǎng)所，不得滲漏、遺撒、污染環(huán)境。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過(guò)2天。

八、醫(yī)療廢物管理人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。

消毒管理制度

為了預(yù)防和控制交叉感染的發(fā)生，控制傳染病的發(fā)生和流動(dòng)，保障群眾就醫(yī)安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，特制定如下制度：

一、醫(yī)務(wù)人員上崗時(shí)必須穿著干凈，衣帽整齊，不準(zhǔn)戴首飾，留長(zhǎng)指甲、涂指甲油。

二、要保持單位內(nèi)外衛(wèi)生整潔，醫(yī)療用房必須定期進(jìn)行徹底消毒，治療室必須安裝紫外線消毒燈，每日紫外線消毒一次，并做記錄。

三、熟練掌握各種消毒方法，消毒液的配制以及正確使用程序。

四、注射用的藥品器械、附料、注射器分門(mén)別類，放置有序，并有標(biāo)簽說(shuō)明。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌制度、隔離制度，采取科學(xué)有效的措施處置污水和廢棄物，預(yù)防交叉感染。

六、嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)治療器械進(jìn)行清洗、消毒，對(duì)一次性注射器、輸液器和其他一次性物品使用后及時(shí)放入專用醫(yī)療物桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理。

七、使用的消毒藥劑，消毒器械中一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，必須是獲得國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)“衛(wèi)生許可”的產(chǎn)品，不得在社會(huì)上任意購(gòu)置不符合規(guī)定的產(chǎn)品。

傳染病管理制度

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)、積極執(zhí)行“傳染病防治法”。

二、掌握各種傳染病的發(fā)病規(guī)律、及時(shí)了解傳染病動(dòng)態(tài)。

三、如發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑傳染病人要立即轉(zhuǎn)診、并及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門(mén)，同時(shí)做好傳染病登記或轉(zhuǎn)診記錄。

四、如遇到特殊情況不能及時(shí)轉(zhuǎn)診傳染病或疑似傳染病人時(shí)要按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格隔離并做病室及醫(yī)療器械生活用品的消毒銷毀工作。

五、對(duì)傳染病或疑似傳染病人用過(guò)的物品及病人的排泄物要嚴(yán)格消毒或銷毀。

診所消防安全工作管理制度

一、診所消防工作實(shí)行“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的方針。 建立定期培訓(xùn)制度。工作人員必須熟悉與本專業(yè)有關(guān)的消防知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)易燃易爆物品的管理，積極預(yù)防火災(zāi)事故的發(fā)生。

二、積極主動(dòng)配合接受消防部門(mén)的檢查并根據(jù)消防部門(mén)的意見(jiàn)建議進(jìn)行整改。

三、工作人員應(yīng)了解本單位消防器材的放置位置和一般性能，并設(shè)專人保管，所有人員都有責(zé)任愛(ài)護(hù)消防設(shè)施，禁止隨意搬動(dòng)、損壞和挪用。

四、嚴(yán)格用火安全管理，不準(zhǔn)在室內(nèi)、外亂燒廢紙、垃圾樹(shù)葉等雜物。

五、加強(qiáng)用電安全管理，遵守安全用電的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁私自亂拉電線，隨意更換保險(xiǎn)絲規(guī)格，增加用電設(shè)備。批準(zhǔn)使用電爐、電烘箱及其它大功率電器的單位或個(gè)人，要切實(shí)加強(qiáng)安全管理，經(jīng)常檢查電器安全和電路情況，發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)報(bào)告，并采取有效措施進(jìn)行整改。

六、任何人發(fā)現(xiàn)火險(xiǎn)，火警都有義務(wù)和責(zé)任及時(shí)報(bào)警，奮力撲救，并注意保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)；消防器材未經(jīng)保衛(wèi)部門(mén)同意不得隨意挪用或它用。

第六篇: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度

一、任何單位或者個(gè)人,未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,不得開(kāi)展診療活動(dòng)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上崗工作,必須佩帶載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人,應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

九、未經(jīng)醫(yī)師(士)親自診查病人,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具疾病診斷書(shū)、健康證明書(shū)或者死亡證、

明書(shū)等證明文件;未經(jīng)醫(yī)師(士)、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具出生證明書(shū)或者死產(chǎn)報(bào)告書(shū)。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬

或者關(guān)系人同意并簽字;無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí),應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;

無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng),或者遇到其他特殊情況時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故,按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定處理。

十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理,應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定辦理。

十三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī),加強(qiáng)藥品管理。

十四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照人民政府或者物價(jià)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用,詳列細(xì)項(xiàng),并出具收據(jù)。

十五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)相應(yīng)的預(yù)防保健工作,承擔(dān)縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)委托的支援農(nóng)村、指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作等任務(wù)。

十六、發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其他意外情況時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生技術(shù)人員必須服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

一、救死扶傷,實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想,千方百計(jì)為病人解除病痛。

二、尊重病人的人格與權(quán)利,對(duì)待病人,不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況,都

應(yīng)一視同仁。

三、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊,語(yǔ)言文明,態(tài)度和藹,同情、關(guān)心和體貼病人。

四、廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法,不以醫(yī)謀私。

五、為病人保守醫(yī)密,實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療,不泄露病人隱私與秘密。

六、互學(xué)互尊,團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行、同事間關(guān)系。

七、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí),奮發(fā)進(jìn)取,鉆研醫(yī)術(shù),精益求精、不斷更新知識(shí),提高技術(shù)水平。

門(mén)診登記管理制度

一、門(mén)診登記一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容應(yīng)清晰、完整,并與處方記載相一致。

二、門(mén)診登記范圍應(yīng)包括每日工作量,新病例登記、初復(fù)診登記、疾病分類、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、初步診斷、治療原則和處理方案,并與處方記載相一致。

三、門(mén)診登記對(duì)需上報(bào)的傳染病病例要做出明顯標(biāo)記,并按規(guī)定及時(shí)上報(bào),疫情上報(bào)后,在門(mén)診登記相應(yīng)處加蓋“疫情已報(bào)”章。

四、門(mén)診登記對(duì)14歲以下兒童要登記家長(zhǎng)姓名、工作單位、家庭詳細(xì)住址及病人其所在學(xué)校、班級(jí)等內(nèi)容。

五、門(mén)診登記要求用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、

剪貼、顛倒,醫(yī)師要簽全名。要認(rèn)真做好門(mén)診登記的整理工作,保存原始門(mén)診登記,按規(guī)定要求存檔備查。

傳染病管理制度

為有效預(yù)防、控制和消除傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害,保障人民健康。依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》制定本制度。

一、按照法律要求實(shí)行傳染病和因突發(fā)事件致病人員首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制,發(fā)現(xiàn)疑似的傳染病和

突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情時(shí),立即用電話通知本轄區(qū)內(nèi)疫情管理人員,不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

二、發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其他意外情況時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生技術(shù)人員必須服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣。

三、對(duì)傳染病做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療,切斷傳播途徑,防止擴(kuò)散。嚴(yán)格執(zhí)行

各項(xiàng)消毒隔離、醫(yī)院感染控制等各項(xiàng)制度和措施,做好人員防護(hù),防止交叉感染和院內(nèi)感染的發(fā)生,做好污物、污水的無(wú)害化處理。

四、承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告任務(wù)。

五、實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度,對(duì)各類傳染病及因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援,對(duì)就診病人進(jìn)行接診治療,并書(shū)寫(xiě)詳細(xì)、完整的病歷記錄。

六、對(duì)需要轉(zhuǎn)送的病人,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、對(duì)瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人不報(bào)告突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情的,拒絕接診

病人的,拒不服從突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部調(diào)度的,及時(shí)上報(bào)縣衛(wèi)生行政部門(mén)依法追究相關(guān)責(zé)任。

醫(yī)療廢物管理制度

根據(jù)醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例及相關(guān)法規(guī),擬訂本制度。

一、醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)為防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故

的發(fā)生的第一責(zé)任人,每年對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理人員,進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。

三、在本機(jī)構(gòu)內(nèi)確定一名醫(yī)療廢物管理工作的負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本單位醫(yī)療廢物的管理工作。

四、及時(shí)收集醫(yī)療廢物并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi),并按規(guī)定進(jìn)行登記,登記資料至少保存3年。

五、不轉(zhuǎn)讓、不買(mǎi)賣、不丟棄、不在非貯存地點(diǎn)傾倒(堆放)醫(yī)療廢物,不將醫(yī)療廢物混入

其他廢物和生活垃圾。不流失、不泄露、不擴(kuò)散、不露天存放醫(yī)療廢物,暫時(shí)貯存醫(yī)療廢物的時(shí)間不超過(guò)2天。

六、不具備集中處置條件時(shí),按以下要求處理醫(yī)療廢物,并做好各項(xiàng)登記。

(一)使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物,消毒并作毀形處理;

(二)能夠焚燒的,及時(shí)焚燒;

(三)不能焚燒的,消毒后集中填埋。

七、對(duì)不按規(guī)定要求處理醫(yī)療廢物的,按《醫(yī)療廢棄物處理?xiàng)l例》規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任。

消毒管理制度

根據(jù)《消毒管理辦法》規(guī)定,制訂本制度。

一、成立消毒管理組織,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定,定期開(kāi)展消毒與滅菌效

果檢測(cè)工作。

二、按照批準(zhǔn)的診療范圍購(gòu)置必須的消毒、滅菌設(shè)施,并保證正常使用。

三、加強(qiáng)對(duì)工作人員的消毒技術(shù)培訓(xùn),掌握消毒知識(shí),并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

四、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)要衣帽整潔,診療活動(dòng)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入人體組織

或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。

五、建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度。采購(gòu)消毒產(chǎn)品時(shí),應(yīng)當(dāng)索取加蓋原件持有者的印章《生

產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件》復(fù)印件。使用的一次性使用醫(yī)

療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。

六、治療換藥處置工作前后均應(yīng)洗手,各種治療護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、

隔離傷口依次進(jìn)行,感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)及時(shí)焚燒處理。

七、排放廢棄的污水、污物按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。運(yùn)送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具隨時(shí)進(jìn)行消毒處理。

八、發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時(shí),及時(shí)報(bào)告縣衛(wèi)生局,并采取有效消毒措施。

處方制度

一、處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì),并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。二、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則,并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。

三、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生)在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。

四、醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)后,其處方權(quán)即被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。

六、處方為開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需要延長(zhǎng)有效期的,由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制處方,麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

八、處方書(shū)寫(xiě)必須《處方管理辦法》規(guī)定的規(guī)則。

九、處方一般不得超過(guò)7日用量;急診處方一般不得超過(guò)3日用量;對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng),但醫(yī)師必須注明理由。

十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品,非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)

人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整,并確認(rèn)處方的合法性,對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方,不得調(diào)劑。

十一、處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年。處方保存期滿后,經(jīng)本機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登

記備案,方可銷毀。

處方規(guī)則

一、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整,并與病歷記載相一致。

二、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?

三、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚,不得涂改。如有修改,必須在修改處簽名及注明修改日期。

四、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書(shū)寫(xiě)。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行

編制藥品縮寫(xiě)名或用代號(hào)。書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

五、年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡,嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí),嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)具處方。

六、西藥、中成藥處方,每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。

七、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě),可按君、臣、佐、使的順序排列;藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注

明在藥品之后上方,并加括號(hào),如布包、先煎、后下等;對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求,應(yīng)在藥名之前寫(xiě)出。

八、用量。一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)中的常用劑量使用,特殊情況需超劑量使用時(shí),應(yīng)注明原因并再次簽名。

九、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方,醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí),除特殊情況外必須注明臨床診斷。

十、開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線,以示處方完畢。

十一、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致,不得任意改動(dòng),否則應(yīng)重新登記留樣備案。

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