人身傷亡事故調(diào)查報告書 1．事故簡稱：

　2．企業(yè)詳細名稱：

　 業(yè)別：

　3．企業(yè)隸屬關(guān)系：

　上級直接管理單位：

　 產(chǎn)權(quán)控股單位：

　4．企業(yè)經(jīng)濟類型：

　5．企業(yè)詳細地址：

　聯(lián)系電話：

　 傳真電話：

　E-mail：

　 6．企業(yè)成立時間：

　 年

　月

　日 注冊地址：

　 所有制性質(zhì)：

　執(zhí)照情況：

　經(jīng)營范圍：

　7．事故起止時間：

　年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 8．事故發(fā)生地點：

　9．事故現(xiàn)場緊急救護情況：

　10．事故發(fā)生時氣象及自然災(zāi)害情況：

　氣溫：

　℃

　其他(晴、陰…) 11．事故歸屬：

　12．安全周期是否中斷：

　是（ ）

　否（ ）

　13．事故等級(事故性質(zhì))：

　14．事故類別：

　15．本次事故傷亡情況：死亡

　人，重傷

　人，輕傷

　人 16．本次事故經(jīng)濟損失情況（包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失）：

　17．危險作業(yè)分類：

　18．事故發(fā)生時丌安全狀態(tài)：

　19．事故發(fā)生時丌安全行為：

　20．觸電類別：

　21．事故經(jīng)過（包括事故發(fā)生過程描述、主要違章事實和事故后果等）：

　22．事故報告、搶救和搜救情況：

　 23．事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：

　 24．對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據(jù)及處理建議，幵按以下順序排列：移送司法機關(guān)的、給予黨政處分或經(jīng)濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：

　 事故責任者（包括領(lǐng)導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：

　 25．預防事故重復發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負責人、完成期限，以及執(zhí)行情況的檢查人（還包括從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)規(guī)章及標準等方面提出的建議）：

　26．調(diào)查組成員情況：

　 姓名

　性別

　職務(wù)

　職稱

　所

　在

　工作單位

　聯(lián)系電話

　事故調(diào)查中

　擔任職務(wù)

　簽名

　27．本次事故傷亡人員具體情況：

　 序

　號

　姓

　名

　性

　別

　年

　齡

　本工種

　工齡

　主管

　工作

　工種

　1

　工

　種

　2

　受過何種

　安全教育

　傷害

　情況

　傷害

　程度

　傷殘

　等級

　附

　注

　28．附清單(包括：事故現(xiàn)場平面圖紙及有關(guān)事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發(fā)生時的氣象地質(zhì)資料、有關(guān)部門出具的診斷書、鑒定結(jié)論或技術(shù)報告、試驗和分析計算資料、經(jīng)濟損失計算及統(tǒng)計表、成立事故調(diào)查組的有關(guān)文件、事故處理報告書、有關(guān)事故通報簡報、處分決定和受處分單位及責任人的檢查材料等)：

　29．人身傷亡事故調(diào)查報告書復印件

　 事故單位負責人：

　 填

　報

　人：

　 報 出 日 期：

　 年

　月

　日

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