11 首臺（套）技術裝備及關鍵核心零部件 保險補償申報材料模板

　首臺（套）技術裝備及關鍵核心零部件投保企業申請申請材料主要包括匯總表（附件2）、申請表（附件 3）、申報材料真實性承諾書（附件 4）及有關支撐材料，所有支撐材料應為原件或加蓋投保企業有效印章的復印件，并按順序進行膠裝。具體支撐材料如下：

　1.企業法人營業執照、保險費支付憑證等材料復印件； 2.加蓋承保財產保險公司印章的保單及相關批單、保險費發票復印件等； 3.投保產品的銷售合同（ 應包括裝備購買方、裝備價值、合同簽訂時間、質保期限、產品交付時間等信息 ）和發票復印件，由集團內關聯公司實現最終銷售的，需提供面向非本集團公司最終用戶或銷售商的銷售合同及發票；分期付款結算的，已開發票金額不低于合同金額的 60%；銷售日期以發票日期為準，分期付款的以滿足約束條件最后一張發票日期為準；出口產品，需附加中文翻譯版本，金額換算為人民幣。銷售合同應體現產品投保情況。

　4.投保產品銷售發票涉及多張的企業需開列明細清單，包括用戶單位名稱，產品名稱、型號、金額及數量，開票日期等。

　5.裝備交付證明有關材料（包括但不限于用戶出具的裝備驗收單、出口貨物報關單等，應含有交付時間內容）； 6.有多份保單符合保險補償條件的，需列出保單、保險費發票及支付憑證、銷售合同、銷售合同發票的對應清單（分期付款的需備注已開發票金額與合同金額的比例），并裝訂至申請表之后； 7.其他需要補充的支撐材料。

　12 附件 2-2：

　首臺（套）技術裝備及關鍵核心零部件保險補償匯總表

　 報送單位：（加蓋公章）

　序號 申報企業名稱 投保產品名稱及規格型號 產品認定年度 產品類別（首臺套/ /首批次）

　用戶單位 位 產品銷售合同編號 裝備價值（萬元）

　投保裝備數量（臺/ /套）

　裝備交付時間 承保公司 司 保險單號 號 起保時間 間 終保時間 間 保險金額 額 保費金額 額 已繳納保費金額 額

　13 附件 2-3：

　 首臺（套）技術裝備及關鍵核心零部件

　保險補償申請表

　 制裝備制造單位情況 申報單位名稱

　單位性質

　法人代表

　注冊地

　注冊資本

　股權結構

　主營業務

　通訊地址

　年營業收入（萬元）

　研發經費占比(％）

　聯系人

　聯系電話（手機）

　投保裝備情況 投保裝備名稱

　規格型號

　產品認定年度

　產品類別（首臺套/首批次）

　用戶單位

　產品銷售合同編號

　用戶聯系人

　用戶企業聯系電話（手機）

　與用戶銷售合同中，裝備價值（萬元）

　裝備交付時間

　承保公司

　保險單號

　保險金額（萬元）

　保險費率（%）

　保費金額（萬元）

　已繳保費金額（萬元）

　起保時間

　終保時間

　14 事事實性說明 我單位申報的材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔相應責任。

　 申報單位蓋章

　年

　月

　日

　我單位悉知所購裝備投保事宜，我單位出具的材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔相應責任。

　 用戶單位簽字/蓋章

　 年

　月

　日

　 我單位出具的材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔相應責任。

　 保險公司蓋章

　年

　月

　日

　省當地主管部門初審意見

　 部門蓋章

　 年

　月

　日

　15 附件 2-4：

　 申報材料真實性承諾書

　 省工業和信息化廳、省財政廳、山東銀保監局：

　我單位申報的“

　 ”申請材料內容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

　特此聲明！

　 單位（蓋章）

　 單位法定代表人（簽字）

　 年

　月

　 日

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