江門市先進裝備制造產業基金創投子基金

　合作機構申報材料

　機構名稱：

　聯 系 人：

　聯系方式：

　年

　月

　日

　 目錄

　一、申報機構登記表 二、承諾函 三、子基金組建方案 四、管理人情況介紹 五、基金募集 六、基金投資 七、其他證明性文件清單

　申報材料具體內容(具體格式請參考附件)：

　一、申報機構登記表（格式參考附件 1）

　二、承諾函（格式參考附件 2）

　三、子基金組建方案 子基金組建方案包括但不限于基金名稱、組織形式、規模（總規模、分幾期到位、申報基金規模）、存續期、交易結構、投資產業領域、管理人、托管人、管理費用、收益分配、核心人員簡介，項目儲備以及與子基金相關的其他必要內容。

　四、子基金管理人情況介紹 （一）子基金基金管理人簡介（成立時間、注冊資本、股東及股權結構）

　（二）子基金管理團隊（團隊核心人員職務及簡歷，格式參考附件 3-6）

　（三）子基金基金管理人投資業績（格式參考附件 7）

　（四）子基金基金管理團隊投資業績（格式參考附件 8）

　（五）三個以上領投案例介紹 （六）激勵和風險約束機制 （七）申請機構股東會和董事會決議 （八）子基金管理公司在中國基金業協會的登記備案信息 五、基金募集

　基金募集包括份額認購、LP 出資能力、繳款進度安排、已確定出資的出資承諾函等。

　六、基金投資 基金投資包括投向、投向比例限制（如有）、投資決策機制、儲備項目列表（格式參考附件 9）、第一階段投資計劃等事項。

　七、其他證明性文件 （一）基金管理機構營業執照復印件（蓋章）、證券投資基金業協會登記證明（蓋章）、章程（復印件加蓋公章）。

　（二）投資決策、風險控制、激勵機制等制度文件。

　（三）主要經營管理人員的身份證明、履歷材料。

　（四）子基金管理人最近三年及最近一期的財務報表及審計報告；如果出資人為自然人，提供身份證復印件、現居住地、聯系方式以及資本實力證明等資料。

　（五）子基金受托管理投資資金規模的證明文件及其額度。

　（六）子基金材料：章程或合伙協議（草案）、委托管理協議（草案）、資金托管協議（草案）。

　（七）擬設子基金合規性評估自評表（格式參考附件 10）。

　申報機構登記表 基金名稱

　擬成立基金規模

　擬申報金額

　擬組建基金投資策略 投資領域和資金比例：

　投資階段和資金比例：

　申報機構名稱（管理機構）

　注冊地址

　法人代表/負責人

　股東及持股比例

　聯系人/聯系方式 姓名 職務 辦公電話 手機 傳真 電子郵件 通信地址 管理基金情況 累計管理數量 累計管理規模 已實現退出數量及規模 已實現退出收益情況（倍數及 IRR）

　已投資項目情況 累計項目數量 累計投資規模 已退出項目數量及規模 已退出項目收益情況（倍數及 IRR）

　登記（備案）情況 申報機構是否在政府主管部門登記（或備案）且在中國證券投資基金業協會備案 是 □

　 否 □ 核心團隊成員投資項目情況 累計項目數量 累計投資規模 已退出項目數量及規模 已退出項目收益情況（倍數及 IRR）

　負責人簽名

　 申報機構蓋章

　承諾函 江門市先進裝備制造產業基金：

　我方（基金管理公司名稱）就申報江門市先進裝備制造產業基金參股設立基金相關事宜鄭重承諾如下：

　一、我方完全理解并接受《江門市先進裝備制造產業基金組建方案》、《江門市先進裝備制造產業基金申報指南》的所有要求。

　二、我方保證提交的所有基金申報材料都是真實、準確、合法的，如有虛假、隱瞞或違法內容，我方愿承擔一切法律責任。

　三、若我方申報的基金方案最終通過專家評審和盡職調查，我方承諾在貴公司要求期限內完成合伙協議簽訂工作，并積極推進基金發起設立進程。

　四、若我方申報的基金方案通過專家評審和盡職調查，但由于我方原因導致合伙協議不能簽訂，我方承諾賠償由此給貴公司帶來的直接損失（包括但不限于貴公司組織專家評審會的費用、委托中介機構盡職調查的費用等），并于貴方通知之日起 7 日內支付完畢。

　五、本承諾書一式兩份，我方蓋章生效。貴公司與我方各存一份，均具同等法律效力。如產生爭議，由雙方協商解決；若協商不成，則應提交廣州仲裁委員會裁決，律師費、仲裁費由敗訴方承擔。

　特此承諾。

　（基金管理公司公章）

　年

　 月

　 日

　申請機構團隊主要管理人員情況

　（包括主要管理人員情況表和主要經營管理人相關材料）

　團隊主要管理人員情況表

　序號

　姓名

　職位

　工作經歷簡介

　投資案例

　電話/手機

　郵件

　1

　2

　3

　4

　團隊主要經營管理人的相關材料（重點包括：法定代表人簡表、高級管理人員簡表、主要投資團隊成員簡表，及其身份證復印件、相關職業證書復印件等）。

　法定代表人簡表

　姓名

　 出生年月

　 學歷

　 專業技術職稱

　 畢業學校

　 所學專業

　 畢業時間

　 主要從事專業

　 工作經歷：

　工作業績：

　簽名：

　年

　月

　日

　高級管理人員簡表

　姓名

　 出生年月

　 學歷

　 專業技術職稱

　 畢業學校

　 所學專業

　 畢業時間

　 主要從事專業

　 工作經歷：

　工作業績：

　 簽名：

　年

　月

　日

　 投資團隊成員簡表

　姓名

　 出生年月

　 學歷

　 專業技術職稱

　 畢業學校

　 所學專業

　 畢業時間

　 主要從事專業

　 工作經歷：

　工作業績：

　簽名：

　 年

　月

　日

　基金管理人投資業績 序號 項目名稱 行業分類 投資時間 投資輪次 投資金額 占股比例 是否領投 是否派出董事 是否派出、招聘高管 投資是否在盈虧平衡點后 退出時間 退出方式 收益倍數及IRR 項目是否有后續增值融資 項目公司聯系人及電話 是否同意提供相關證明資料，包括增資合同、被投公司章程等

　基金管理團隊投資業績 序號 姓名 任職單位及職務 投資項目名稱 行業分類 投資時間 投資輪次 投資金額 占股比例 是否領投 投資是否在盈虧平衡點后 退出時間 退出方式 收益倍數及IRR 項目公司聯系人及電話

　儲備項目列表 序號 項目名稱 行業分類 項目單位 注冊地址 主營業務及核心優勢 擬投資金額 占股比例 投資方案及資金用途 投資亮點 項目估值 擬投資時間 可比公司 項目聯系人 聯系方式

　擬 設 基金合規性評估自評表1 1

　 【

　 】申報基金的管理人（蓋章）

　年

　 月

　 日

　評估項目（自評問題）

　自評 自評依據/證明 是 否 不確定 基金投向與準則

　 是否重點投向符合江門市先進裝備制造業發展規劃、符合國家產業政策以及高技術產業發展規劃的企業，集中投資于軌道交通裝備制造、汽車及零部件制造、船舶和特種船舶修造、海洋工程裝備、清潔能源裝備、智能制造裝備、節能環保裝備、衛星應用等戰略性新興產業和高新技術改造提升傳統產業領域。？

　是否明確投資方式為股權投資？

　 是否明確投資回收資金不得用于再投資？

　 是否約定對單個企業的累計投資限額？

　 是否約定閑置資金的投資方式？

　1 《自評表》是盡職調查的重要內容，在填表時，請務必注明自評依據或證明，自評項目的“是”、“否”回答僅供相關機構給予關注。

　是否約定不投資于已上市企業（所投企業在投資后上市的除外）？

　 是否約定不向任何人提供擔保、資金拆借、贊助、捐贈？

　 是否約定不從事貸款或股票（所投資企業未來實現上市的除外）、期貨、房地產、證券投資基金、股權投資基金、企業債券、金融衍生品等投資業務？

　 是否約定不進行承擔無限連帶責任的對外投資？

　 上述要求是否已全部在基金章程/合伙協議以及發起人協議中做了明確約定？

　 所有出資人對上述要求是否知悉并充分領會？

　如果申請江門制造業基金，是否計劃優先投資于江門市范圍內的企業（包括存量或者新增）？

　如果申請江門制造業基金，計劃原則上投資于江門市的投資總額不低于江門制造業基金母基金對該子基金出資額的 2 倍；涉及戰略性重大項目并經管委會審批同意的，子基金投資江門市的投資總額不低于政府對該子基金出資額

　的 1 倍？ 基金設立運營的規范性

　 基金管理機構的營業執照、固定營業場所和與其業務相適應的軟硬件設施是否齊備？

　 基金是否在江門市內注冊設立？

　 基金的組織形式是否為有限合伙制或公司制？

　 基金管理機構是否已經在中國證券投資基金業協會辦理登記備案？

　 基金管理機構的董事、監事和高級管理人員是否滿足任職資格（無違法、行政處罰和不良記錄）？

　 基金管理機構如同時管理其他基金的，是否為本基金建立了獨立的管理團隊和激勵機制？

　 基金管理機構是否具備完備的風險管理制度？

　 基金管理機構是否至少3名高管人員取得基金從業資格？

　 基金托管銀行是否具有私募股權投資基金托管經驗？

　 是否明確了子基金管理人對母基金管理機構的信息報告制度？

　是否同意至少每半年向江門制造業基金提交一次運作報告，分別在該年度 8月31日前、下一年度4月30日前提交？

　 基金 管理人 基金管理機構或其控股股東管理的基金是否至少有 2 個通過 IPO、并購、收購等方式成功退出的案例？

　 基金管理人實收資本是否不低于500萬元人民幣？

　 基金管理機構是否至少有 3 名具備 3 年以上創業投資或基金管理工作經驗的高級管理人員？

　 基金管理機構是否能夠提供3個以上投資創業企業的成功案例？

　 子基金管理機構是否為所申報的子基金制定了第一階段的投資計劃？

　 基金管理人實際在管基金總體投資進度是否不低于 70％？

　 本次申報是否只申報一個子基金？

　 子基金管理機構對擬申報子基金的跟投出資是否不低于子基金規模的 1%？

　基金規模是否在 1 億元人民幣以上（含）？

　 是否同意江門制造業基金母基金的出資額不早于其他出資人？

　基金投資人/合伙人出資 是否約定募集資金全部出資在1年內到位，其中首期到位資金不低于認繳出資總額的 30%？

　 是否已約定所有投資者均以貨幣出資，且全部出資須在約定期限內到位？

　 對承諾出資而未出資者是否約定明確罰則？

　 個人出資是否出具了出資實力證明并經過驗證，是否為合格投資者？

　 合伙制基金的出資人如是合伙制企業，合伙制企業的出資人是否為合格的投資者？

　 全部出資中，是否存在通過發行信托或集合理財產品形式募集資金的情形？

　 是否約定基金不吸收或變相吸收存款？

　 企業出資人是否有關于出資的董事會或股東會（合伙人會議）決議？

　 是否確認全部出資中不存在任何形式的非法集資行為？

　是否確認全部出資中不存在任何形式的出資人代持行為？

　 出資人中的合伙企業是否披露了最終的合伙人信息？

　 各類國有企業（事業）單位券商直投、保險公司等需受監管部門審批的出資人是否獲得了必要的審批？

　 基金對各類國有企業（事業）單位、券商直投、保險公司等受監管部門監管的出資人所需的監管事項是否進行了充分的信息披露？

　 基金管理團隊成員對基金管理機構是否持股？

　 是否確認托管銀行與基金主要出資人、基金管理機構無任何形式的股權、債務和親屬等關聯和利害關系？

　 基金管理人在基金中出資比例是否不低于總出資額的 1％？

　 是否同意在合伙協議或相關協議中約定，有下列情況的，江門制造業基金可以無條件退出：

　（1）母基金出資承諾函有效期為 6 個月，子基金在有效期內未能完成首期募資的，終止對該子基金的投資。

　（2）子基金未按照子基金章程、合伙協議或其他約束性文件約定投資的。

　（3）違反國家相關法律法規 （4）投資進度緩慢，預計難以完成 （5）子基金、子基金管理機構或相關投資機構發生實質性變化，已經不符合相關協議的。

　是否確認基金不存在雙 GP 管理安排？

　基金投資和退出的最終決策是否由基金管理人的投資決策委員會（投委會）做出？

　 治理結構

　 除基金管理團隊外的任何單一出資人及其關聯出資人在投委會中合計所占席位是否不超過總席位數的 1/3？

　 除基金管理團隊外的所有其他出資人在投委會中合計所占席位是否不超過總席位數的 1/2？

　 是否明確對于涉及到出資人或投委會委員的任何關聯交易的投資和退出決策須關聯委員回避？

　 基金是否對各種形式的利益沖突及其風險防范措施進行了明確界定？

　 基金的投資決策、投資退出和分配以及

　相應的資金劃轉、結算流程、跟蹤文件和其他操作是否有完備的制度支撐？ 投決會名單是否確定？

　 是否同意母基金向子基金派駐觀察員，列席投資決策委員會，并視情況派出代表進入子基金的投資決策委員會？

　基金投資回收資金是否按“先返本后分利”的原則進行分配？

　 是否對基金運營各項費用的承擔和各項收入的享有在基金和基金管理人之間進行了明確的分割？

　 儲備 項目 儲備項目所處行業、階段和區域是否與基金投資策略相關規定一致？

　 對儲備項目的計劃投資時間、金額、投資方式等是否與基金投資策略相關規定一致？

　 是否確認儲備項目中不存在與 GP、LP或其他當事人關聯的項目？

　 基金管理人聲明 對于本表自評的所有項目，本基金管理人都本著專業精神和勤勉盡責的態度進行了必要的驗證，所列自評依據和證明都真實、可信。特此聲明。

　基金管理人（蓋章）

　年月日

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