V:1.0 精選管理方案

　信息化支撐慢病管理

　2020- -6 6- -8 8

　信息化支撐慢病管理

　信息化支撐下的慢病管理 社區衛生信息化建設是一項牽涉到六位一體的復雜工程。建立一套科學的社區衛生服務運行和管理機制是扎實開展社區慢性病管理工作的前提和保障。平湖市從 2008年起啟動了農民電子健康檔案管理試點工作，經過幾年來摸索和完善已經日漸成熟，在社區慢性病管理方面發揮了巨大作用，信息化支撐下慢性病管理更加規范化、系統化、精細化。

　目前我中心運行的信息系統有門診 HIS系統、健康管理 EMR平臺、體檢系統、檢驗 LIS系統、健康小屋信息系統及其計劃免疫、兒童保健、婦幼保健系統。門診 HIS 系統和健康管理 EMR平臺初步形成了互聯互通、數據共享。信息化技術在慢性病管理的多個環節起到了舉足輕重的作用，主要體現在以下幾個方面：

　一、慢性病患者及高危人群的篩查環節。

　全面系統地對社區人群作高危人群和慢性病篩查是慢性病管理的首要環節。有了信息化技術依托我們的篩選是多渠道、全方位的。一方面我們通過體檢系統數據提取，另一方面通過全市門診系統信息互通數據采集，還可通過健康小屋信息數據的導入便捷地篩查出目標人群，以便進一步追蹤隨訪，分出高危人群和慢性病患者，納入慢性病管理作相應的健康干預，把好慢性病管理的第一關。

　二、慢性病隨訪管理環節。

　首先每位社區責任醫生都能通過信息系統查看自己所管理的每一個患者，了解患者基礎信息、血壓血糖控制的情況，用藥，或者最新就診治療情況等。還可通過查看隨訪預警一欄查看應該及時隨訪的患者，以免遺漏到期訪視的患者，有效提高慢性病的規范管理率。還可通過設置條件作高級別的篩查，為數據統計和各類相關工作開展帶來便利。

　三、雙向轉診環節。

　 在社區門診就診的重病人或慢性病隨訪中發現的血壓血糖控制不良的病人可及時通過信息平臺轉診到上級醫療單位，上級醫院的康復期患者也可下轉至基層醫院，這一流程中可第一時間獲取患者的基礎信息、疾病信息，也有效發揮醫聯體互動作用。

　四、慢性病管理督導和績效考核環節。

　社區管理督導和績效考核是推動慢性病管理的重要手段。不管是市疾控中心領導還是社區衛生服務中心的慢病專管員都可通過健康管理信息平臺了解社區慢性病管理工作的總體情況。以便及時發現慢性病管理工作中的不足和問題，制定相應的整改措施，使社區督導更具目標導向性。這一環節有效監控了轄區慢性病管理工作，促進慢性病管理工作的進一步提升。另有了健康管理信息平臺可系統量化每一位責任醫生工作數量和質量，做出相應勞務統計，促進績效考核的公平性，有利于調動社區醫生工作積極性。。

　慢病管理是一項有始無終的長期性工作，有了信息化管理平臺作依托，等于建立了一套長效的管理和運營機制，不斷的強化管理服務，提高了慢性病發現率、規范管理率和有效控制率。

　當然我市的信息化管理平臺還存在許多不足，如：簽約服務管理、雙向轉診動態提醒等尚未納入管理平臺，這也是我們接下去要落實的重點工作。只有完善共享的信息管理系統才能最大限度地發揮社區衛生服務的功能效益，最大限度地滿足人民群眾對社區衛生服務的需求，為人民群眾的健康保駕護航。

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