麻醉科 科室管理規章制度

　北京醫院麻醉科 2015 年 8 月（第二版）

　主編：

　高尚的醫德 精湛的醫術 術前訪視：復習病歷、答疑解問，知情同意，三方溝通，確定麻醉 術中麻醉：謹慎操作，密切觀察，預防為主，正確診斷，及時處理 術后隨訪：認真仔細，系統全面，重點明確，善于總結，積極改進

　麻醉科推薦閱讀教科書：

　1 、 Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2、Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital 3、A Practical Approach to Cardiac Anesthesia

　臨床質量控制小組成員：

　科主任、副主任、臨床主管、科教主管、疼痛診療主管、住院總醫師、護士長和麻醉護士主管等。

　麻醉科實行主治醫師負責制，獨立工作的醫師，均受過良好專業培訓，是具有豐富臨床經驗的專業麻醉醫師。麻醉科根據患者病情、手術和麻醉醫師技術特點，科學合理安排人員、制定麻醉方案，為患者和手術提供專業、安全麻醉管理。手術本身或術者對麻醉有特 殊要求時，可與麻醉醫師協商，必要是可舉行術前聯合討論，患者入室后請尊重麻醉醫師的專業決定。

　前

　言 技術、管理和人才培養是科室的核心競爭力，科研關系著可持續發展。清華醫學學科建設和醫學的進步，為醫院的發展注入了新的活力和動力，麻醉學科建設和麻醉醫師專業素質的提高愈來愈迫切。作為清華大學教學醫院，承擔醫學相關專業臨床教學和帶教任務，完成清華大學的歷史使命義不容辭。因此，麻醉科手術室全體醫護人員，需清醒認識到自己面臨的任務和責任，從理論、臨床、教學、科研和管理，全面提升專業素質和管理理念，促進學科建設和醫院發展。

　除麻醉專業理論和臨床操作技術外，麻醉醫師對生理、病理生理、藥理、監測、診斷、治療和危重癥患者搶救等要求與內科醫師無異，麻醉醫師是工作在外科的內科醫師。除麻醉鎮痛外，臨床麻醉醫師更重要的是對患者的監護和治療，特別是呼吸、循環和內環境的管理，從而保護重要器官功能和患者生命安全。

　從器官功能發育尚未成熟的新生兒到功能退化的百歲老者，都可能是麻醉醫師的工作對象。因此，麻醉醫師還必須掌握所有年齡段，包括普外科、骨科、神經外科、胸外科、泌尿外科、婦產科和心外科等所有專科疾病病理生理特點，并熟悉不同術式和不同醫師的特殊要求。麻醉方案的選擇，除手術專科情況外，心、肺、肝、腎等重要器官功能和全身狀態，是制定麻醉方案的重要依據。在此基礎上，麻醉醫師通過麻醉管理為外科手術創造條件，和外科醫師共同努力控

　制手術、麻醉并發癥和死亡率，縮短住院周期，降低住院費用。嫻熟的操作技能對麻醉管理必不可少，如動、靜脈有創監測、肺動脈導管置入和困難氣道管理等，專科手術對麻醉醫師的要求更高，如嬰幼兒手術和心血管手術的麻醉。心血管手術麻醉，除熟練掌握并應用血流動力學監測外，還必須具備閱讀影像資料的能力，術中還需要操作經食道超聲等。

　除手術室內麻醉管理外，麻醉科的主要業務還包括手術室外麻醉、麻醉術后恢復、危重癥患者搶救、疼痛治療和麻醉相關基礎與臨床科研等。手術室外的麻醉，主要包括心導管室、腔鏡檢查患者的監護和麻醉、門診手術室和無痛分娩等。心導管檢查和治療，如復雜先心病診斷不清或心律失常射頻消融的嬰幼兒，術中因嚴重紫紺或心律失常可能導致心跳驟停，麻醉管理要求高、風險大。

　在清華大學和醫院“突出專科，綜合發展”建院方針指導下，麻醉科以心血管手術麻醉為龍頭，帶動相關業務的開展和人員培訓。經過近十年的建設，從早期僅能完成手術室內麻醉，深靜脈穿刺和困難氣管插管需外請他科，到目前成為以心血管、嬰幼兒、心臟病非心臟手術和危重癥管理為特色，能開展大型動物體外循環麻醉，亞專業齊全、人才梯隊相對合理，麻醉科為今后發展打下堅實基礎，為醫院的建設做出了自己的努力。

　在心臟中心復雜、疑難和危重癥患者比例高達 85%、體重不足 10 公斤患兒占先心病手術總量三分之一的情況下，麻醉科不但圓滿的完成了臨床任務，創造了出生后僅 2 小時和體重僅 1.75 公斤的復雜先心病麻醉記錄，還培養了一批科室骨干力量。麻醉科雄厚的心臟手術麻醉技術和臨床經驗，為我

　院開展心臟病非心臟手術提供了條件，拓展了相關科室手術適應證。我院嬰幼兒心律失常射頻消融技術和手術量，均處國內領先水平，麻醉技術保障是基礎。隨著外科手術量增加，麻醉科適時建立了麻醉術后恢復室，在提高手術室工作效率和術后患者安全方面起到的作用愈來愈重要。

　舒適化醫療概念興起后，麻醉科經過精心準備 09 年疼痛診療門診正式接診患者，11 年開展無痛胃腸鏡檢查，13 年開展無痛分娩，15 年開展癌痛患者嗎啡泵椎管內鎮痛，填補了醫院和麻醉科業務的多項空白。到目前為止，包括疼痛門診、疼痛病房、術后鎮痛、無痛腔鏡檢查和無痛分娩等業務比例不斷擴大，在建設“無痛醫院”方面，麻醉醫師發揮著不可替代的作用。

　管理方面，麻醉科施行主任領導下的主治醫師分工負責制，由高年資主治醫師分別負責臨床、教學和科研工作。科主任、醫療、教學、科研主管、住院總和手術室護士長，既是科室核心管理層，也是質量控制核心人員，全面負責科室日常工作，定期召開工作會議，總結前期工作、安排下一步工作。科內有專職麻醉護士負責管理麻醉文獻、藥品、消耗品和儀器設備，使麻醉醫師全身心投入理論學習和臨床麻醉工作。

　醫師培訓，規范化系統化，新來住院醫師經科內短期強化訓練后，送往北京市住院醫師培訓基地參加培訓。完成 1-3年培訓返科的住院醫師，經過 1-2 年的心臟手術麻醉后，擔任為期一年的住院總醫師工作。住院總醫師在科主任直接領導下，協助臨床、教學和科研主管工作，負責臨床會診和院相關科室間的工作協調。經過住院總醫師鍛煉后的高年住院醫

　師，推薦晉升主治醫師。主治醫師應不斷積累臨床經驗，特別是危重癥患者的麻醉和搶救經驗，積極參加住院醫師和實習醫師的臨床帶教，組織疑難病例臨床討論，總結臨床經驗，開展臨床和基礎科研工作。高年主治醫師開始選擇亞專業，爭取在某一方面有所專長，最好能成為該方面的專家，從而使麻醉科的整體實力得到全面提升。

　隨著醫學技術進步，手術禁區的不斷攻克，如重要器官功能嚴重退化多次手術或多科室聯合手術的患者，胎兒宮內手術，多器官功能衰竭器官移植的患者，腔鏡和機器人手術的開展等，對麻醉醫師的要求越來越高，麻醉醫師面對的臨床情況越來越復雜。

　從 2004 年開始，經過持續不斷的理論學習、臨床病例討論和每年一屆的《清華大學麻醉與鎮痛研討會》，麻醉科不但樹立了良好的學習風氣，強化了理論知識，提高了臨床技能，逐漸體會到理論與臨床結合的威力。外送學習的醫師完成學習任務后，需在返回科室工作一個月內向全科作學習報告，分享學習心得、傳授新知識和新技術，并向科室提出完善醫、教、研、臨床帶教和管理方面的合理化建議。通過外送學習，麻醉科醫師對學科動態和我科的臨床優勢有了客觀公正的認識，加強了科室凝聚力，對華信醫院的發展和清華醫學的未來充滿信心。

　目前，麻醉科有主任醫師 1 人、副主任醫師 4 人，博士 3人（其中 2 人在讀），碩士 9 人（其中 1 人在讀）。副主任醫師中 2 人曾在阜外醫院進修，主治醫師中 2 人曾在北京協和醫院進修，住院醫師中分別有 2 人在中日友好醫院、1 人在北大人民醫院接受為期 3 年的住院醫師培訓。

　在此過程中，制度的建立和完善起到了不可替代的作用。為了讓麻醉科手術室全體醫護人員更好的掌握和落實這些管理制度，同時方便院領導、院醫政管理部門和相關科室檢查督促，幫助我們做好臨床質量控制，保障每一位患者的安全，促進科室發展，我們將麻醉科主要管理制度匯集成冊。該冊子是麻醉科手術室全體醫護人員的心血，是我們管理理念的集中體現，編寫過程重參考了大量教科書和兄弟醫院麻醉科的制度，在此一并表示感謝。今后，我們將不斷收集來自臨床一線和相關科室的意見和建議，由每一任住院總醫師進行歸納整理后傳給下一任，科室將根據情況進行更新再版。更重要的是，我們要不斷提高自身業務素質，完善麻醉學科建設，積極促進我院早日步入發展的快通道。

　 2015 年 12 月 麻醉科

　麻醉科手術室重要電話：

　8520：位于四樓的麻醉辦公室、男值班室、女值班室串線電話會同時響起。

　8509：位于四樓手術室。夜間、節假日若撥打 8520 長時間無應答，一般情況下值班人員在手術間工作，可撥打8509。急診手術期間，手術室護士會將 8509 轉接到正在工作的手術間。

　夜間和節假日，如麻醉醫師因手術等原因明確告知不能脫身前往搶救，為不耽誤搶救時機，請呼叫綜合 ICU，或請院總值班協調解決。

　麻醉科張主任：8559，手術室常護士長：8224，手術室于護士長：8223。第 1－9 手術間對應的電話為 8181－8189，第 10－13 手術間對應的電話為 8190－8193。

　麻醉科管理關系圖

　目

　錄 一、麻醉科工作制度總則 ·············································· 1 二、臨床麻醉安全制度 ················································· 2 三、麻醉科業務學習制度 ·············································· 4 四、請假與休假制度 五、住院醫師培養制度 ················································· 6 六、清華大學麻醉與鎮痛研討會 ····································· 8 七、麻醉病例討論制度 ················································· 9 八、會診和醫療任務 ···················································· 9 九、手術室外的麻醉 ·················································· 10 十、擇期手術麻醉安排 ··············································· 10 十一、節假日值班制度 ··············································· 12 十二、疼痛治療制度 ·················································· 12 十三、麻醉臨床科研制度 ············································ 13 十四、病歷書寫基本規范與管理制度 ····························· 14 十五、麻醉人員職責及崗位責任 ··································· 17 （一）科主任（醫教研、管理、人才培養）

　·············· 17 （二）主任醫師和副主任醫師 ································ 18 （三）臨床主管醫師 ············································ 18 （四）科研主管醫師 ············································ 19 （五）教學主管醫師 ············································ 20 （六）住院總醫師 ··············································· 20 （七）主治醫師 ·················································· 21 （八）住院醫師 ·················································· 21

　（九）進修醫師 ·················································· 22 （十）麻醉技術員工作職責 ··································· 22 （十一）麻醉護士工作職責 ··································· 23 （十二）值班人員工作職責 ··································· 26 （十三）聽班人員工作職責 ··································· 27 十六、考核制度 ························································ 28 （一）主治醫師對住院醫師的評價 ·························· 28 （二）手術科室醫師和手術室護士對麻醉科主治以上醫師的評價 ················································· 28 （三）麻醉醫師對麻醉護士和技術員的評價 ·············· 28 十七、處罰條例 ························································ 29 十八、質量控制 ························································ 29 十九、術前病人查對制度 ············································ 31 二十、醫療差錯事故管理辦法 ······································ 31 二十一、醫療事故和糾紛報告的通知 ····························· 33 二十二、麻醉科手術室醫保、物價及公療工作制度 ··········· 34 附一：住院總周會交班內容 ········································· 35 附二：手術間安排制度 ··············································· 40 附三：術前準備和術后患者轉運 ··································· 43 附四：手術間麻醉前準備 ············································ 44 附五：麻醉科疼痛診療制度 ········································· 45 附六：小兒先心病心臟手術常用藥物 ····························· 52 附七：緊急搶救用藥的配置和用法 ································ 56 附八：麻醉意外的應急處理和防止原則 ·························· 58 附九：嚴重過敏反應搶救流程 ······································ 59 附十：基本生命支持流程 ············································ 81

　附十一：困難氣道搶救流程 ········································· 82 附十二：麻醉科花名冊 ··············································· 83

　麻醉科科室管理規章制度 一、麻醉科工作制度總則 麻醉科工作人員應熱愛本職工作，自覺維護醫院和科室榮譽，積極進取，團結協作，遵守各項規章制度，尊敬上級醫護人員，服從科室工作安排。

　1、麻醉科實行科主任領導下的主治醫師分工負責制。由主治醫師分管醫療、教學、科研、儀器、藥品和消耗品及財務等各項具體工作。科內重要決策一般均由科務會討論，科主任集中意見后再做決定。

　2、所有麻醉醫師和麻醉護士，在每個工作日的早 7:45 開始交班。周三早 7:30，麻醉科醫師參加晨課。周四早 7:45 麻醉科和手術室全體工作人員例行周會，傳達周三院周會精神。周五早交班總結本周工作，布置下周工作。

　3、通過系統化理論學習、臨床病例討論、科研討論、主麻全權負責制和年終考核，控制臨床麻醉安全和工作質量。

　4、每月第一周的周五，由住院總召集包括科主任、護士長、各主管醫師和麻醉護士參加的麻醉科手術室質量控制會，總結前一個月醫、教、研等各方面工作經驗和教訓，按照麻醉科月工作重點檢查上月工作完成情況，并制定下月的具體計劃。

　5、每年八月左右在住院總醫師的主持下，組織全科醫師學習及更新相應的科室管理規章制度和麻醉臨床工作常規。

　6、加強在職工作人員的繼續教育和知識更新。組織專業人員對職工的晉升實行全面考核，提出書面意見，報請人事部門。

　7、一切工作按組織系統執行，按規章制度檢查。嚴格請示匯報制度。住院總醫師和臨床主管有一天批假權，科主任

　有三天批假權，超過三天向人事處和醫務處請假。住院總醫師和臨床主管向科主任請假，科主任向醫務處請假。

　8、每年年底由住院總醫師調整下一年的工作重點，并按照月工作重點內容協助臨床主管完成相應工作。

　9、每年年初，分管臨床醫療、教學、科研的主管醫師、住院總醫師和麻醉護士，對上一年的工作進行全面總結和比較，同時制定出新一年的工作計劃和工作目標。

　10、嚴格各種資料（機器檔案、醫、教、研資料）的管理，所有資料、數據記載應準確無誤，由麻醉護士統一歸檔保管，各主管監督協助。未經允許不得個人復制、外借。

　11、嚴格操作規程，注意儀器的保護和維修，加強安全保衛，注意四防（防火、防盜、防爆、防電擊）。

　12、嚴格操作規程，注意安全和防護，定期實行有害作業（導管室、骨科麻醉等）人員的體格檢查和保健。

　二、臨床麻醉安全制度 1、建立與健全和臨床麻醉相適應的各項制度和工作常規，并保持更新。

　2、臨床麻醉工作實行具獨立工作能力的主治醫師全權負責制。每天由住院總醫師安排次日臨床麻醉工作。負責麻醉的主治醫師決定麻醉方案，完成當日麻醉，自己實施或指導住院醫師完成麻醉和各種技術操作，如遇疑難病例，及時與其他主治醫師或主任協商。

　3、對麻醉方法有特殊要求者，在手術通知單注明或直接通知麻醉科住院總醫師，以便安排工作。臨床麻醉工作排定后，不經住院總醫師或臨床主管醫師和科主任同意，任何人不得擅自調班。

　4、常規術前訪視：麻醉科要求住院醫師和主治醫師雙重術前訪視。

　1）仔細復習病歷。

　2）仔細詢問病史、用藥史和麻醉史。

　3）全面系統的訪視和進行體格檢查。

　4）判明可能造成圍術期危險和影響治療的病理生理狀況。

　5）熟悉病人，對病人做好解釋工作，消除對手術和麻醉的恐懼感。

　6）決定適當的術前藥。

　7）認真填寫術前訪視單、麻醉病程志并制定麻醉管理計劃。

　8）患者本人或家屬在麻醉知情同意書上簽字。拒絕簽字視為拒絕麻醉。如需術后鎮痛，需注明并簽字。

　9）醫保病人存在自費項目的，術前簽訂自費同意書。

　10）住院醫師訪視病人后應主動向主治醫師匯報病情，并與主治醫師討論病情和麻醉方案。主治醫師應及時核實訪視情況并指導住院醫師制定麻醉計劃。

　5、全麻患者術畢拔除氣管內插管者，嚴格掌握適應證，備好搶救插管設施，由主治醫師自己或現場指導住院醫師按拔管制度操作，拔管后密切觀察。

　6、新技術和新業務，經全科討論后先固定人員開展，總結經驗后向全科推廣。

　7、專人負責儀器設備的保養和維護，聯系廠家維修，不定期組織臨床應用培訓。

　8、負責麻醉的醫師準備好儀器設備、消耗品和各種藥品后，通知手術室護士接病人。危重病人請術者陪同病人一起入手術室。

　9、病人入室后，根據三方核對單，與手術室護士、外科醫師核對病人無誤；使用術前藥者，注意觀察呼吸等重要生命體征。建立心電、無創血壓和脈搏氧飽和度監測，危重病人予面罩吸氧后，方可開始麻醉。

　10、嚴格操作規程。各級醫師應堅守崗位，密切觀察病

　情變化，認真記錄并及時處理并發癥和意外事件，如實填寫麻醉質量控制記錄單，認真交接班。

　11、發現疑難問題和出現緊急情況，立即通知術者，同時呼叫上級醫生，必要時呼叫臨床主管及科室主任。

　12、掌握好麻醉選擇和用藥的適應證及禁忌證。嚴格用藥、輸血、輸液三查七對制度。

　13、麻醉醫生、手術室護士與術者護送病人回 ICU 或病房。麻醉醫師及護士分別向接班醫護人員交班，待病人平穩后才能離開。

　14、住院病人術后隨訪 72 小時，認真填寫隨訪記錄，處理麻醉并發癥。內容應包括病人術后恢復情況、術后鎮痛與鎮靜、術后惡心和術中知曉情況等。

　三、麻醉科業務學習制度 1、每周三為麻醉科業務學習日，以理論講課、病例討論、讀書報告和科研討論為主。每周五下午 4:00-5:00 按時安排實習醫師課程。

　2、每年年初安排全年講課內容，內容包括理論學習、病例討論或科研討論。理論學習為當前國內、外有關麻醉方面的新技術、新方法和新進展。病例討論為疑難、危重、罕見病例麻醉管理，成功經驗或教訓臨床總結，或死亡病例討論等。理論學習和病例討論，要求所有無臨床工作任務者必須參加。科研討論由對科研感興趣者自愿參加，內容為基金申請、開題報告、預實驗報告、課題進展和論文結題報告等。

　3、每月第一個周三為非心臟手術病例討論，第二個周三為理論學習，第三個周三為心臟手術病例討論，第四個周三為科研討論或外語學習。

　4、原則上，壁報每月更新一次，外語學習每周一次，由教學主管負責。

　5、實行業務學習日簽到制度,由主講人或主持人負責管理,對長期不參加業務學習者，定期公布名單。年終考核作為參考。

　6、主講人或主持人有事不能參加，應自行調整并提前 1周通知教學主管。主講人或參加學習者手術未結束，可由科內作適當調整，以保證業務學習順利進行。

　7、堅持參加北京市麻醉學術活動，由臨床主管醫師安排好手術麻醉，由教學主管及時通知和組織參加，無臨床任務者應盡可能參加。

　8、住院醫師和研究生應定期作讀書報告，具體時間由教學主管安排在第二個周三的理論學習時間。

　9、對堅持業務學習者，科內給予適當獎勵，對主講人科內給予適當報酬。每年由全科醫師對各位主治醫師的教學考評一次，優秀者予以重獎。

　10、教學主管在周二交班時通知次日學術活動內容，并督促、登記和檢查。

　四、請假與休假制度 請假與休假應避免人員過于集中，保證每日有足夠的工作人員上班，使麻醉工作能順利實施，確保麻醉安全。

　所有科室工作人員（含本院醫生、進修生、研究生）因病、事請假，必須提前寫假條。

　五、 醫師培養制度 （一）住院醫師培養制度 1、新入科住院醫師接受院內崗前培訓后，參加科內短期強化訓練，了解科室規章制度，熟悉麻醉科一般工作流程，掌握常見外科手術麻醉管理的原則。

　2、當年 10月，前往北京市住院醫師培訓基地參加培訓，共 1-3 年。

　3、結束住院醫師培訓后回科，集中接受心臟手術麻醉管理的培訓，1-2 年。

　4、擔任科住院總醫師，任期 1 年。在科主任直接領導下，協助臨床、教學和科研主管工作，負責日常排班、臨床會診和院內相關科室間的工作協調。

　5、推薦晉升主治醫師。

　（二）麻醉專業實習生培養制度 1、入科后，每位實習同學安排一位帶教老師（由麻醉主治醫師及以上擔任），負責入科基本教育、臨床培訓指導和畢業讀書報告答辯。

　2、每周五晚 16:00－18:00 為實習醫師課，內容多為麻醉基礎及簡單臨床操作。由科教主管負責安排全年講課內容、督促老師講課及實習同學出席。缺席 3 次課，實習考核不合格。

　3、每月一次召開實習醫師思想座談會，由教學主管組織，邀請部分帶教老師參加。

　4、醫院麻醉科實習醫師培訓管理條例（見附一）。

　（三）研究生培養制度 1、除導師張院長外，設置 1～2 位副導師，組成導師小組，指導研究生科研思路、臨床技能訓練，協助選擇并完成課題研究。

　2 第一年完成學校課程基礎上，需要迅速熟悉臨床工作，課余時間，參加科室臨床工作。年底初步確定研究方向，完成文獻查詢、閱讀和相關綜述。

　3、第二年初，完成開題報告。開題后，第二年完成中期報告。參加相關科室輪轉，年底完成臨床技能考核。

　4、第三年完成結題報告及論文撰寫，完成答辯后半年內，需將論文外投。

　（四）青年醫師成長沙龍

　1、每月最后一個周五晨 8:00-9:00，由科教主管負責召集，包括主治、住院醫師和在讀研究生在內的青年醫師，通知科主任參加。

　2、目的，規范并督促年輕醫師醫、教、研工作，重點圍繞科研工作，通過比、學、敢、幫、超，共同進步。

　3、方法，每位與會者介紹自己本月相關工作完成情況和下月工作重點，可以是科研思路、正在進行的工作或撰寫的論文，也可以是科研設計，預實驗，實驗中期總結或實驗最終結果等。

　六、清 華大學麻醉與鎮痛研討會 清華大學麻醉與鎮痛研討會，是由清華大學第一附屬醫院（北京華信醫院）主辦的學術會議，為北京市繼續教育項目，授予 I 類學分 4 分。學術交流在跟蹤專業最新進展、提高和充實自身理論與臨床業務水平、培訓高素質青年醫師、保證科室可持續發展以及擴大科室影響等方面，具有深遠和不可替代的作用。

　1.每年年中（七月或八月最后一個周末）舉辦清華大學麻醉與鎮痛研討會，是年輕麻醉醫師綜合鍛煉的平臺。

　2.研討會每年舉辦一期，由清華大學附屬醫院輪流承辦，通過教、學相長，共同提高，擴大清華醫學的影響，培養師資隊伍，建設健康的科室文化。

　3.研討會由專題講座、病例討論、讀書報告、科研論文和新技術介紹等組成，以本系統醫師為主，可以外請少數專家。

　4.研討會是我院住院醫師培養的重要環節之一，是科室臨床、教學和科研工作的一次集中展示。

　5.低年資主治醫師和住院醫師每年必須投稿，經篩選后

　在會議宣讀。住院醫師應從選題、綜述、制作 PPT 文件、語言表達和儀態儀表等方面全面展示，為今后參加大型學術會議積累經驗。

　6.通過舉辦清華大學麻醉與鎮痛研討會，為今后籌辦學術會議積累經驗，發現并培養相關人才。

　七、麻醉病例討論制度 1、常規病例術前討論由各主治醫師指導住院醫師或進修醫師共同完成。

　2、疑難重癥、新開展的手術或麻醉方法，術前病例討論與相應科室或病房共同進行。

　3、臨床麻醉中如遇到疑難問題，隨時呼叫臨床主管或其他上級醫師進行討論和處理。

　4、每月第 1、3 個周三上午 7:30－8:30，麻醉科全科病例討論。

　內容：臨床病例分析、死亡討論、意外分析、新技術和新方法臨床效果觀察、疑難重癥麻醉經驗等。

　方法：

　①由主治醫師輪流主持； ②由麻醉者介紹麻醉情況并提出見解； ③由各位醫師發表意見； ④由主持人總結。

　疑難、危重和復雜病例，最好在一個月內組織討論，根據情況酌情安排在當月第四個周三早晨或隨機安排在周五下午進行。凡手術死亡病例，必須在兩周內進行討論。與麻醉有關的死亡病例由有關主治醫師寫出書面報告。

　八、會診和醫療任務 1、除搶救插管和動、靜脈穿刺由當日值班者負責外，其他臨床會診由住院總醫師和臨床主管醫師負責安排。

　2、會診醫師應作好準備，疑難病例應主動征詢上級醫師意見。

　3、全院性會診或高干、外賓醫療任務的會診，由科主任或指派副主任醫師以上的醫師參加。

　4、院外醫療任務，由科室統一安排，并報院醫務處備案。

　5、任何人不得以任何名義和理由，私自接受院外醫療任務。由此引發的一切相關糾紛由其負全責。

　九、手術室外的麻醉 1、申請麻醉的科室需前一工作日 11:00 前向麻醉科遞交通知單，由麻醉科住院總醫師安排具有獨立工作能力的麻醉醫師去實施麻醉。麻醉前應探視病人并簽署麻醉知情同意書。

　2、麻醉現場必需有麻醉機、氧氣、吸引器，最好有除顫儀，確保各搶救設備功能完善和藥品齊全。

　3、麻醉前病人必需有心電圖、經皮脈搏氧飽和度儀和血壓的監測，同時全面準備搶救設備和藥品，必須要有全套氣管插管設備。麻醉開始前，必須開放靜脈通路。

　4、麻醉中仔細觀察和記錄病人生命體征。

　5、麻醉后應向有關醫護人員仔細交待病情和麻醉后護理要點，確定病人生命體征平穩后方能離開現場。

　十、擇期手術麻醉安排 1、臨床麻醉實行主治醫師全權負責制。科室根據麻醉醫師技術特長、病例特點和手術要求，合理安排人員和麻醉。

　2、住院總醫師全面負責日常擇期手術、值班、聽班、節假日等臨床工作安排。

　3、心臟手術由科主任和心臟專科麻醉主管安排。

　4、遇特殊情況（病情危重，急診患者無家屬簽字等）和突發事件請示科主任、醫務處和院總值班。

　5、不能獨立值班的醫師，不獨立承擔臨床任務，須在上級醫師指導下完成臨床工作。具獨立工作能力的高年住院醫師，可獨立承擔主治醫師工作，但須合理安排，遇問題及時請示。

　6、值班前一天為連班，原則上負責重大、復雜和時間較長手術的麻醉，尤其是導管室手術的麻醉。

　7、值班醫師，原則上不安排當日擇期手術和當日 16 點以前的急診手術。人員緊張時由科室統一調配，盡量安排短小手術。

　8、下夜班的醫師，原則上不安排手術，保證休息。人員緊張時根據其前晚值班工作強度、急診情況和身體狀況等適當調配。

　9、住院醫師的安排，首先滿足住院醫師臨床培訓的要求，其次是跨臺手術的需要，最后是安排協助連班醫師的麻醉工作。具體情況由住院總統一安排。

　10、遇特殊情況申請更換主麻時，征求住院總或臨床主管同意后方可，并在手術排班單上更改。任何人無權擅自更改手術排班，未通過住院總或臨床主管的變動視為無效。

　11、擇期手術安排后，麻醉科醫師根據安排必須親自探視第二天手術的病人，簽署麻醉知情同意書和醫保患者自費協議書，填寫麻醉術前探視單和麻醉病程志，指導住院醫師制

　定麻醉計劃。

　12、術前訪視如遇疑難、危重患者或自覺獨立處理困難的患者，及時請示上級醫師并向術者匯報，必要時組織全科討論或與手術科室舉行聯合討論。

　13、如遇急診手術，由住院總根據具體情況安排。

　14、值班醫生如安排有擇期手術，遇急診搶救插管時，應立即前往，其手術由住院總安排其他醫師代為看管。

　15、換班時應根據雙方的業務能力、值班、聽班、下夜班等情況，在確保不影響麻醉安全的前提下綜合考慮，不要引起班次沖突。

　16、任何變動應提前安排，一旦確定，當事人應確認住院總或臨床主管醫師已在相應的排班表上更改。出現事故后，以手術通知單和麻醉科排班表為準追究責任。

　十一、節假日值班制度 1、全權負責和處理麻醉相關工作，承擔一般的值班職責、急診搶救、會診及術后鎮痛訪視等工作。

　2、承擔手術室工作區域的安全工作、防火、防盜。

　3、突發情況的處理。

　4、有特殊情況及時請示總值班。

　5、認真填寫交接班記錄。

　6、交接班做到“雙簽字”，無縫交接。

　十二、疼痛治療制度 1、嚴格遵循衛生部出版的《疼痛診療技術操作規范》。嚴格遵守有創操作前告知和簽字制度。謹慎診斷，慎重操作，全面病情評估。

　2、危重、疑難病例，治療處置前向上級醫師咨詢或討

　論，必要時請院內、外會診。各級醫師職責明確，三級醫師責任制得到落實。

　3、認真落實隨訪制度，隨訪記錄真實可靠，發現問題或并發癥，及時處理。

　4、建立疼痛門診專用病案，記錄真實、認真、清晰，需反映主要操作方法、用藥、所出現的并發癥及處理。建立疼痛質控系統，客觀評價療效和并發癥，從中吸取教訓，提高診療質量。

　5、嚴重不良事件的討論和報告制度，一旦發現，必須立即向院醫務處報告，不得隱瞞不報。

　6、加強理論學習，參加各類會議和培訓，不斷提高理論水平和臨床操作技能。

　7、嚴格執行麻醉藥品的管理制度。認真執行藥品、輸液、輸血的核對制度。

　8、重視醫德、醫風建設，服從相應的評議和獎懲辦法。

　十三、麻醉臨床科研制度 麻醉科鼓勵開展麻醉相關基礎與臨床科研，所有科研項目需符合醫院相關規定，在保障患者安全和手術順利完成前提下開展。課題完成后需在科內進行結題報告，并盡快完成論文攥寫，經審核后方可外投。

　1、根據需要，不定期召開科研討論會。

　2、前瞻性研究必須要有開題報告和預實驗，回顧性總結論文須有結題總結。

　3、為保障臨床安全，所有臨床實驗，需在科內進行開題報告，科室同意后，方可行預實驗。

　4、麻醉論文鼓勵外投雜志：中華麻醉學雜志、臨床麻醉學雜志、國際麻醉學與復蘇雜志，全額報銷版面費。

　5、鼓勵科內人員積極申報科研基金，中標者給予一定獎

　勵。

　十四、病歷書寫基本規范與管理制度 麻醉探視單及記錄單書寫常規 （一）、麻醉探視單書寫常規：

　1、“麻醉探視單”是麻醉前麻醉醫師對手術患者所了解情況及評估的全面記錄，應由將參加該患者麻醉的住院醫師認真填寫，然后向負責該患者麻醉的主治醫師匯報。

　2、“麻醉探視單”是麻醉醫師作出麻醉計劃的依據。

　3、“麻醉探視單”應在詢問病史和體格檢查的基礎上填寫，不應簡單抄錄患者病歷，重點是手術和麻醉的危險因素。

　4、“麻醉探視單”中括號處和“□”處應填寫“+”或“－”號。

　5、各系統無異常者應填“－”，不得空項。

　6、實驗室檢查應根據化驗單準確填寫。

　7、輔助檢查應填寫其全面診斷和最重要的病變情況。

　8、凡未作的檢查應填“未查”，不得空項。

　9、住院醫師應在對患者情況全面了解的基礎上作出麻醉前評估，確定術前用藥和制定麻醉計劃，簽字后向主管醫師匯報。

　10、主管醫師應于手術前一天在全面了解患者情況的基礎上作出對該患者情況的總結歸納和評價意見，修改術前探視單，術前用藥和麻醉計劃。并在探視單上簽字。

　11、“麻醉探視單”應于麻醉前一日填寫完成，術后歸麻醉科資料檔案。

　12、“麻醉探視單”背面為常用實驗室檢查和超聲檢查的正常值以及患者心功能和麻醉前情況評級標準，供參考。

　樣品一份，見附錄

　（二）、麻醉記錄單書寫常規：

　1、“麻醉記錄單”是手術患者病歷的重要組成部分之一，是患者麻醉過程中情況的全面實時記錄，也是以后病例回顧、科研統計乃至醫療糾紛調查的重要材料。應由參加麻醉的住院醫師（進修醫師）認真、全面、準確、如實地加以填寫，不得涂改和偽造。

　2、一般項目可根據“麻醉前探視記錄單”填寫，體重應以術晨測得值為準。

　3、心臟手術的所有操作，成人均應在 14℃線下、小兒均應在 12℃線下實時地縱向填寫；綜合手術，實時縱向記錄于備注欄內。

　4、所有單次給藥均應在附記格內實時地縱向填寫。

　5、患者入手術室后，應記錄患者的呼吸頻率、心率、心律、收縮壓和舒張壓。

　6、全麻誘導插入氣管導管行機械通氣后，應記錄所有呼吸指標，并在其出現變化或進行改動時加以記錄。

　7、全麻誘導插入氣管導管或者喉罩行機械通氣后應記錄誘導插管情況。

　8、麻醉開始后的半小時內，血流動力學往往波動較明顯，血壓、心率記錄間隔不應長于 5 分鐘，麻醉開始半小時后，血壓、心率記錄間隔不應長于 10 分鐘；遇有特殊情況應隨時記錄。

　9、心律改變應實時記錄。

　10、中心靜脈壓在初次測量及數值改變時應加以記錄，間隔以不超過 30 分鐘為宜。

　11、溫度在初次測量、體外循環開始、開始降溫、停止降溫、溫度降至最低、開始復溫、停止復溫、溫度升至最高、體外循環結束以及手術結束時等應加以記錄，間隔以不超過30 分鐘為宜。

　12、液體入量和尿量至少每小時記錄一次并累加，體外

　循環開始和體外循環結束時小結，手術結束時總結。

　13、靜脈點滴和微量泵給藥應記錄給藥速度和持續時間。

　14、體外循環、低流量、停循環開始和結束時間應實時記錄。

　15、體外循環前、中、后重要血氣分析及電解質指標應抄錄。

　16、心率、血壓、中心靜脈壓、溫度等指標的記錄符號參照“麻醉記錄單”的右下角。無創血壓間斷記錄，有創血壓應實時記錄，以實線相連。

　17、“麻醉記錄單”應填寫至手術結束，患者上平車為止。

　18、“麻醉記錄單”一式兩份。在主治和住院醫師送病人回 ICU，交班病情平穩后，由住院醫師將總結寫完并簽字，再由主治醫師全面審查記錄并做小結和簽字。第一份留病歷中，第二份由住院醫師帶回，術后隨訪后交主治醫師，由科室保存。

　19、麻醉總結應對術中各項情況如實填寫，不得漏項。

　20、患者術后有特殊情況應延長隨訪時間，并作真實記錄。

　十五、麻醉人員職責及崗位責任 （一）科主任（醫教研、管理、人才培養）

　1、在院領導及相關職能機關領導下，負責麻醉科及手術室的醫療、科研、教育、行政管理等工作。

　2、掌握本專業國內水平、世界動向以及本科存在的差距，不斷提高科內業務水平，及時引進先進技術，開展新業務，爭取臨床工作處于國內領先地位，積極向國際水平接近。

　3、建立、健全和落實各種規章制度、明確崗位責任。根據本院的業務特點，進行科學分工，完善學科建設。督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

　4、經常掌握本科人員的思想、工作和學習情況，組織本科人員的業務訓練和技術考核。對本科人員獎懲提出具體意見。

　5、指導各級麻醉醫師做好麻醉工作，參加疑難病例討論，對手術準備和麻醉工作提出意見，經常親自參加危重疑難病例麻醉。

　6、根據醫院和科室業務發展，完善科室梯隊建設，制定人才培養計劃，根據工作需要，確定本科人員進修、出國、出差等事宜。

　7、帶領科室人員積極開展科研工作，組織申請各種科研基金，配合高年資醫師指導本科醫生及研究生開展科研。搞好資料積累，完成科研任務。

　8、指導臨床、教學、科研主管，做好相應的醫、教、研工作。

　9、審簽本科消耗品、藥品及儀器的請領和報銷，檢查使用與保管情況。

　10、管理科內經濟核算，開展新技術開發工作。

　11、具體的臨床工作中完成麻醉主治醫師職責。

　（二）主任醫師和副主任醫師

　1、在科主任領導下，指導麻醉工作的醫療、科研和教學。

　2、掌握本專業的前沿知識和技術，形成自己的專業特色和科研方向。條件具備者，積極申請研究生導師資格。

　3、指導主治醫師做好臨床麻醉工作。參加急、危、重疑難病例術前討論，對手術準備和麻醉選擇提出意見。

　4、指導本科人員業務學習和實踐。負責傳授國內、外先進經驗。

　5、完成麻醉主治醫師職責。

　（三）臨床主管醫師

　1、在科主任指導下，負責麻醉科臨床業務安排、質量控制和規章制度的完善和落實。協調科室、醫護間的臨床工作。

　2、指導住院總醫師安排日常臨床工作。負責安排出差、會診、搶救、教學、科研、消耗品和藥品管理等工作。

　3、負責管理、組織麻醉醫生及進修醫生臨床教學工作，檢查每日麻醉完成情況，解決臨床出現的問題，必要時匯報科主任。

　4、建立、健全新技術、新業務的準入制度，并負責組織、實施和推廣新技術和新業務。

　5、如出現臨床糾紛，負責調查取證，了解情況，向科室、醫務處匯報。協同有關科室及醫務處做好善后工作。糾紛解決后，向全科匯報，以總結經驗教訓， 6、完成麻醉主治醫生職責。

　7、協助住院總醫師負責節假日前的安排，應急準備，聯系方法和節假日中的值班工作。

　8、主持每周五科內交班，對前一周的臨床工作進行總結，發現問題，并提出改進措施。

　（四）科研主管醫師

　1.每年組織科研基金申請工作。負責臨床科研工作，督促和檢查臨床科研進展，開展科研討論，保障臨床科研的安全性和可行性。

　2.跟蹤國內、外最新科研課題，定期組織科研教學和讀書報告。

　3.收集和整理各類科研基金信息，包括資助方向、強度、投標時間和要求等，定期發布信息，組織投標。

　4.收集整理相關專業期刊信息、建成目錄，熟悉投稿要求，指導科內醫師投稿。負責外投和發表文章的備案。

　5.建立和加強科內、外和院內、外科研合作。拓展科研

　渠道。

　（五）教學主管醫師

　1.教學內容以知識更新、基礎理論、科研教學、臨床經驗總結、操作規范、規章制度等為主。師資以本科為主，以教促學，也可請院內和院外專家。

　2.組織和安排臨床理論學習和臨床病例討論。統計學習內容和出席人員，反饋效果。

　3.每年年底排定次年全年理論學習和病例討論安排，以便有關人員及早準備。

　4.調整、通知和安排講課內容、時間、場地和教具，與主講聯系并核實。

　5.組織住院醫師、進修醫師和實習醫師的入科前教育和入科后集中強化培訓，組織對“三生”的教學和考核。

　6.負責每月更新科室壁報。作為秘書長，負責組織每年清華麻醉與鎮痛學習班的組稿和安排。

　（六）住院總醫師

　1．在科主任和上級醫師指導下，協助科主任和臨床主管醫師做好科內各項醫療工作和管理工作。

　2．負責安排麻醉值班及節假日值班，負責日間擇期手術、急診手術麻醉的人員安排，以及會診、搶救等相關業務的人員安排。

　3.了解前日值班工作情況，如有急診手術未完成，根據臨床工作及時安排接班人員。

　4．執行并檢查、督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹落實，嚴防差錯事故的發生。

　5．負責組織科內疑難、危重病人的會診、搶救和治療的工作，做好巡視工作，臨床主管醫師不在時，代理臨床主管醫師工作。

　6．協助科主任和麻醉主管醫師加強對住院醫師、進修醫師、實習醫師的培養和日常管理工作。

　7．參與本科室醫療糾紛的處理工作，特殊情況及時報告

　麻醉主管醫師和科主任。

　8．協助科主任和各主管醫師開展科內行政、學術、科內交班等活動。定期總結并匯報質控情況（每周五總結上周，月初總結上月）。

　9．督促麻醉護士完成麻醉前準備的相關工作以及各級醫師年終評價工作。

　10．履行麻醉住院醫師職責。

　11．根據本任期內的工作完成情況，負責更新及完善科室規章制度并將電子版交給下一任住院總醫師和科主任。

　（七）主治醫師

　1、主治醫師是科室的中堅力量和業務骨干，獨立完成日常臨床業務。指導住院醫師及進修醫師施行麻醉工作，對參與的麻醉負責。

　2、在上級醫師指導下，擔任疑難手術的麻醉，提高理論水平，完善個人業務能力，逐漸形成自己的專業特長。

　3、掌握學科動態，積極開展科研工作，確立研究方向。

　4、參與科室管理工作，承擔理論教學、病例討論、臨床帶教和對“三生”的考核。

　（八）住院醫師

　1、原則上不能獨立實施麻醉，必須在上級醫師指導下，實施日常臨床麻醉工作。如實、規范記錄各種麻醉文書。

　2、做好術前訪視，制定麻醉計劃并交主治醫師審核修改。在病人入手術室前做好麻醉前準備，術后及時隨訪并做好相應記錄，發現問題及時匯報。

　3、術中所有用藥和有創性操作，必須征得上級醫師同意。手術中經常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情。如出現異常變化，及時報告上級醫師并與術者聯系，共同研究，妥善處理。

　4、手術結束護送病人，并向值班醫生交待病情及術后注意事項。

　5、手術結束負責關閉氧氣、吸引器，整理清潔麻醉桌及

　各種監測儀器。

　6、必須參加科室所有的學術活動，沒有臨床任務時，積極參加院內、外學術活動。

　7、根據科室安排，參加北京市住院醫師規范化培訓；完成培訓后，向全科做學習匯報。

　（九）進修醫師

　根據進修計劃參加臨床工作，遵守醫院進修規則，努力學習，認真完成所分配的工作。完成住院醫師工作。

　（十）麻醉技術員工作職責

　職責范圍：

　1、每天早晨巡視手術室，及時調換不正常儀器及排除小的故障。

　2、每周對所有儀器設備做清潔衛生。

　3、負責指導臨床醫師使用儀器，向進修醫師介紹儀器的使用及保養...

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