湖北同濟法醫學司法鑒定中心 司法鑒定委托書

　 案件號：（20

　）□LC/□YL /□JS ______號 委

　托

　人

　聯系人及電話

　聯 系 地 址

　承辦人

　司法鑒定機構 湖北同濟法醫學司法鑒定中心（統一社會信用代碼 746722）

　武漢市航空路 13 號（郵編 430030）；電話：

　傳真：

　委托鑒定事項 □損傷程度

　□傷殘程度

　□后期治療費用

　 □治療時限

　 □誤工、護理、營養期 □視覺功能

　□聽覺功能

　□護理依賴程度

　 □精神狀態

　 □責任能力

　□行為能力

　□醫療過錯

　□因果關系

　□參與度

　 □文證審查

　 □醫療費合理性

　 □其他：

　被鑒定人 姓名：

　身份證/其他證件號碼：

　□初次鑒定

　 □重新鑒定

　 □補充鑒定

　 □疑難、復雜、重大社會影響案件的鑒定 鑒定用途 □理賠

　□訴訟

　□辦案需要

　 □其他 與鑒定有關的基本案情

　鑒定材料（詳見登記表）

　□病歷材料

　□卷宗材料

　 □影像片 □其他（請注明）：

　鑒定費用 及收取方式 收費總金額：¥ ：

　元，大寫

　元。

　收費方式：□按照鑒定事項項目收費

　 □協商收費

　 項目

　 ；標準

　 元；協議

　 元 項目

　 ；標準

　 元；協議

　 元 其他項目收費：項目

　；協議

　 元 結算方式：□預付

　□現付

　□后付

　□按約定方式和時間支付：

　爭議解決辦法：

　轉賬 賬戶名稱：華中科技大學

　開戶銀行：中國銀行武漢同濟支行 843278

　賬

　號：

　 備注：

　請注明某某法醫鑒定費并提供匯款單據復印件 司法鑒定意見書發放方式 □委托人自取

　□由委托人指定

　憑書面委托函、身份證件及鑒定委托書代領。

　□郵寄，地址：

　□其他方式：

　約定事項：

　1. 關于鑒定材料：□所有鑒定材料以委托書或登記表所羅列的內容為準。

　□所有鑒定材料無需退還。

　□鑒定材料（原件及影像片等）需完整地隨鑒定意見書一并退還委托人。□因鑒定需要，鑒定材料可能會損壞、耗盡，導致無法完整退還。

　□對保管和使用鑒定材料的特殊要求：

　。

　2. 關于剩余鑒定材料：□委托人于鑒定意見書發放后

　周內自行取回。委托人未按時取回的，鑒定機構有權自行處理。

　□鑒定機構自行處理。

　 □其他方式：

　。

　3. 鑒定時限：□

　年

　月

　日之前完成鑒定，提交司法鑒定意見書。

　 □從該委托書生效之日起

　 個工作日內完成鑒定，提交司法鑒定意見書。需延長鑒定時限的，由雙方協商確定。

　注：鑒定過程中補充或重新提取鑒定材料所需的時間，不計入鑒定時限。

　4. 需要回避的鑒定人：

　，回避事由：

　。

　5. 經雙方協商一致，鑒定過程中可變更委托書內容。

　6. 經告知，已了解鑒定相關規定及風險（詳見本中心司法鑒定告知書）。

　7. 其他需要說明或約定的事項：

　委托人（承辦人簽名或蓋章）：

　 20

　年

　月

　日 司法鑒定機構（簽名、蓋章）：

　 20

　年

　月

　日

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