醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

　（一）建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組三級(jí)監(jiān)控組織。

　（二）醫(yī)院感染委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。

　（三）依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

　（四）醫(yī)院感染管理科定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查與檢測(cè)，定期進(jìn)行院內(nèi)感染發(fā)病率和抗生素使用情況調(diào)查。

　（五）定期對(duì)全院各科消毒隔離情況進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。

　（六）組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核。

　（七）科室應(yīng)當(dāng)指定醫(yī)師或護(hù)士專職或兼職負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并積極改進(jìn)。

　（八）認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到監(jiān)測(cè)與控制相結(jié)合 醫(yī)院感染管理科工作制度

　（一）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

　（二）負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交分管院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

　（三）定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

　（四）協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

　（五）每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

　 （六）每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。

　（七）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。

　（八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。

　（九）有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。

　（十）對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

　（十一）定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

　（十二）每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

　（十三）監(jiān)督管理醫(yī)療廢物處理，按照國(guó)家要求正確處理醫(yī)療廢物。

　醫(yī)院感染報(bào)告制度

　 （一）當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于 24 小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

　（二）科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

　（三）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

　（四）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

　（五）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

　醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

　（一）醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

　 （二）每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少 3學(xué)時(shí)。

　（三）醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。

　（四）臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于 2 學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

　（五）感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

　（六）積極開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

　無(wú)菌技術(shù)操作制度

　（一）在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。

　（二）執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

　（三）夾取無(wú)菌物品、必須使用無(wú)菌持物鉗。

　（四）進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離，以免污染無(wú)菌區(qū)。

　（五）無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過(guò)久。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)，即不能視為絕對(duì)無(wú)菌，應(yīng)盡快使用，凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過(guò) 24 小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

　（六）無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，過(guò)期物品重新消毒滅菌。

　（七）無(wú)菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

　（八）無(wú)菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等根據(jù)需要進(jìn)行小包裝滅菌。

　 （九）消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為 3 天（冬季不超過(guò) 5 天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1 個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。

　（十）治療室要定期進(jìn)行空氣消毒，紫外線消毒有照射時(shí)間登記。

　（十一）輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由工人回收集中處理。

　（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

　（十三）各種換藥彎盤及小器械由供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌處理。

　消毒隔離制度

　（一）醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開(kāi)工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場(chǎng)所。

　（二）診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

　（三）無(wú)菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

　（四）病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用含氯消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度。

　（五）換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

　（六）病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

　（七）傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

　（八）無(wú)菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò) 24 小時(shí)；盡量使用小包裝。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過(guò)期物品。

　（九）各門診病區(qū)等工作場(chǎng)所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。

　 （十）一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無(wú)害化處理。

　手衛(wèi)生制度

　（一）全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；5、當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　（二）醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

　（三）醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　（四）醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來(lái)代替洗手。

　（五）醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：1、檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；5、需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

　（六）醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

　（七）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用 消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

　（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

　 （二）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

　（三）采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

　（四）使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

　（五）禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。

　一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

　（一）醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由總務(wù)科統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

　（二）醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

　（三）每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

　（四）設(shè)備倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

　（五）物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

　（六）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

　（七）使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、總務(wù)科。

　 （八）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　（九）一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，須進(jìn)行消毒、毀形，進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

　（十）醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

　醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

　按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。

　（一）醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識(shí)清楚。

　（二）醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。分袋盛裝，每天由專人、專用車回收，做好登記簽名工作。

　（三）醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò) 2 天。

　（四）醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所。

　（五）存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

　（六）暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。

　（七）暫存處負(fù)責(zé)，收集、轉(zhuǎn)運(yùn)。

　合理使用抗生素制度

　（一）確定為病毒性疾病或以為病毒性疾病的病人不使用抗生素。

　（二）發(fā)熱原因不明者在弄清病原學(xué)診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢查。

　（三）對(duì)于細(xì)菌感染的患者，應(yīng)用抗生素前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)合理使用抗生素，對(duì)于特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染者，可按臨床表現(xiàn)估計(jì)的病原菌選擇抗生素。

　（四）盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素，特別是注意避免青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類抗生素的局部應(yīng)用。

　 （五）盡量避免抗生素聯(lián)合應(yīng)用藥，使用必須有嚴(yán)格指征，抗生素應(yīng)用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、頑固性感染等，以二聯(lián)為宜。

　（六）抗生素的使用應(yīng)注意配伍禁忌及合理用藥。

　（七）嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用，禁止無(wú)針對(duì)性的以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段，外科手術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)有嚴(yán)格的針對(duì)性。

　（八）為預(yù)防抗生素發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，在使用青霉素類、頭孢菌素類前，要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并做皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)，氨基糖甙類除有特殊指征，一般使用前不做過(guò)敏試驗(yàn)。

　抗生素分級(jí)管理制度

　（一）第一級(jí)非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。臨床醫(yī)師有處方權(quán)。如青霉素、氨芐西林、第一代頭孢類藥物等； （二）第二級(jí)限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療。需主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名。如：第二、三代頭孢菌的口服或注射劑等； （三）（第三級(jí)特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。處方需經(jīng)科主任簽名。

　紫外線燈使用制度

　（一）室內(nèi)空氣消毒：要求每 m3不少于 1.5W，照射時(shí)間不少于 30min，燈管距離地面小于 2m。

　（二）物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過(guò) 1 米，應(yīng)使用照射表面受到直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量（殺細(xì)菌芽孢時(shí)應(yīng)達(dá)到 100000μW.s/cm2 ）。

　 （三）使用過(guò)程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。

　（四）使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。

　（五）用作空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于 20℃或高于 40℃，相對(duì)濕度大于 60%時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。

　（六）紫外線消毒燈，做好使用記錄，每季度年測(cè)定輻射強(qiáng)度一次，并有記錄。

　（七）紫外線強(qiáng)度計(jì)至少一年標(biāo)定一次。

　（八）消毒結(jié)果監(jiān)測(cè)：開(kāi)啟紫外線燈 5min 后，將專用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離 1m 的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈≥100μW/cm2為合格，使用中≥70μW/cm2 為合格。

　（九）院感科定期檢查使用登記情況。

　醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度

　（一）壓力蒸汽滅菌 1、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。

　2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼 3M 指示膠帶。

　3、B-D 試驗(yàn)：每日一次。

　4、生物監(jiān)測(cè)：每月一次。

　（二）紫外線 1、日常監(jiān)測(cè)：燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。

　2、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。

　（三）消毒劑 1、生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過(guò)氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

　2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：氯等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測(cè)濃度。

　（四）消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測(cè)一次。

　（五）內(nèi)窺鏡 1、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應(yīng)每季監(jiān)測(cè)。

　2、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗必須每月監(jiān)測(cè)

　 （六）血液凈化系統(tǒng)每月對(duì)入、出透析器的透析水進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　（七）污水、污物 1、污水余氯每日 2 次監(jiān)測(cè)。

　2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。

　3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。

　病房感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則 （二）在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因，采取有效措施。

　（三）患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

　（四）病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。

　（五）病人床單、被套、枕套每周更換 1-2 次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的物品。

　（六）病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。

　（七）彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。

　（八）加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

　（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

　（十）對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

　（十一）傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

　（十二）治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　（十三）垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。

　門診、急診感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

　 （二）腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。

　（三）一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

　（四）門診體溫計(jì)由導(dǎo)醫(yī)護(hù)士統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。

　（五）壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。

　（六）建立日常清潔制度。

　（七）各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備。

　（八）門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

　（九）各科室桌、椅、床、地面、窗臺(tái)用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用500mg/L 含氯制劑擦拭。

　（十）搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時(shí)通風(fēng)。

　（十一）急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理，消毒劑用 500mg/L 含氯制劑。

　（十二）急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

　（十三）病人離開(kāi)搶救室后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。

　（十四）門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。

　手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

　（二）手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級(jí)別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過(guò) 程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談； （三）出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

　（四）認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無(wú)菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過(guò)程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。

　（五）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

　 （六）術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。

　（七）必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選閉合式引流。

　（八）換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。

　（九）擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡。

　（十）對(duì)避免不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚； （十一）進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

　（十二）遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和本院管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

　手術(shù)室感染管理制度

　（一）手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

　（二）手術(shù)室設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。

　（三）手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

　（四）使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

　（五）麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

　（六）洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開(kāi)關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

　（七）手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項(xiàng)鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺(tái)，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

　 （八）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

　（九）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。

　（十）嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開(kāi)門。

　（十一）隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

　（十二）手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

　（十三）接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

　層流室管理制度

　（一）進(jìn)入層流室必須更換消毒衣褲、換鞋、戴好口罩、帽子，嚴(yán)重上呼吸道感染禁止入內(nèi)。

　（二）每晨清水擦拭室內(nèi)物品表面，清潔拖把拖地，拖把專用，用后清潔消毒處理。

　（三）手術(shù)前一小時(shí)開(kāi)啟層流裝置。

　（四）排風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)每周清潔一次，層流機(jī)房每半月清潔一次。

　（五）層流室一般放置無(wú)菌手術(shù)，感染切口、HBsAg 陽(yáng)性手術(shù)病人不得入層流室。

　（六）手術(shù)期間，層流室門減少開(kāi)啟，過(guò)道后門禁開(kāi)，工作人員出入可經(jīng)層流室過(guò)道前門、側(cè)門。

　（七）手術(shù)結(jié)束后，整理好用物，清潔地板，物體表面。

　產(chǎn)房、人流室、母嬰室、感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)菌技術(shù)操作原則》和《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》有關(guān)管理。

　（二）產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。

　（三）布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標(biāo)志明顯，無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

　 （四）應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

　（五）工作人員進(jìn)入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要是戴手套。

　（六）建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L 含氯制劑擦拭，分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。

　（七）母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應(yīng)不少于 5.5-6.5 平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于 0.5-1 平方米。

　（八）母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

　（九）產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

　（十）嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。對(duì)母親 HBSg 陽(yáng)性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處置。

　（十一）患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

　（十二）嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

　（十三）母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒。

　U ICU 感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

　（二）布局合理：分清潔區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)包括治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)；污染區(qū)為廁所和外走廊，每張監(jiān)護(hù)床使用面積≥9.5cm2 。

　 （三）病人安置：感染病人和非感染病人分開(kāi)，特殊感染、傳染病人安置在隔離室內(nèi)，以控制交叉感染。

　（四）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入 ICU 時(shí)應(yīng)著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，工作場(chǎng)所不得進(jìn)食和堆放食物，換鞋入內(nèi)。

　（五）凡接觸病人前后，進(jìn)行無(wú)菌操作前要以肥皂流水洗手，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房，接觸可能污染的物品之后和處理污物之后，應(yīng)進(jìn)行全面的清潔或消毒，接觸特殊感染和隔離病人前必須穿隔離衣，戴手套，并及時(shí)更換，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

　（六）加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，及時(shí)正確留取標(biāo)本，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。

　（七）注意病人各種管路的觀察，局部護(hù)理與消毒。

　（八）加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的清潔消毒保養(yǎng)，有污染時(shí)用 2%堿性戊二醛擦拭。

　（九）保持監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)空氣新鮮、潔凈、定時(shí)通風(fēng)，每日三次采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每一病床當(dāng)病人離開(kāi)后進(jìn)行終末消毒、清潔，每月一次空氣、物表、手、消毒液、醫(yī)療用品監(jiān)測(cè)。

　（十）嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，每次探視限 2 人，15 分鐘，并換鞋及戴口罩入內(nèi)，嚴(yán)禁探視者將花及食品帶入 ICU。

　新生兒室感染管理制度

　（一）新生兒室應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，分設(shè)新生兒病房、新生兒監(jiān)護(hù)室、隔離室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。

　（二）布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。工作人員進(jìn)入病室要戴口罩、帽子，穿潔凈工作服，每次工作前后應(yīng)認(rèn)真洗手。非本室工作人員不得隨意入內(nèi)。

　（三）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

　（四）每天用消毒液擦拭所有用具 1-2 次（門把手、床頭柜、桌凳等）；地面每天濕式清掃三次，有污染時(shí)及時(shí)用消毒液擦拭。

　（五）每月定期做空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果作好登記。

　 （六）新生兒所用尿布（最好使用紙尿褲）、衣服、被子、被單等，應(yīng)用消毒滅菌的棉織品，使用前必須高壓滅菌，設(shè)專用柜存放。

　（七）新生兒沐浴室的溫度應(yīng)保持在 25℃左右，應(yīng)嚴(yán)格分臺(tái)使用，避免交叉。新生兒用的眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴墊、治療用品等，必須一嬰一用；遇有醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

　（八）新生兒患傳染病者，應(yīng)分室隔離，床欄應(yīng)掛標(biāo)記。

　（九）尿布、污物用后切勿隨意拋落地面，換下的尿布、衣物及時(shí)放入黃色污物袋內(nèi)，污物袋每 8 小時(shí)更換一次。

　消毒供應(yīng)室感染管理制度

　（一）嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過(guò)方式，路線不逆行。

　（二）污染、清潔、無(wú)菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來(lái)人員入內(nèi)。

　（三）嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。

　（四）包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

　（五）各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。

　（六）嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做 B-D 試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測(cè)記錄，每月一次生物檢測(cè)。

　（七）進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋、洗手，無(wú)菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。

　（八）每天一次紫外線照射，燈管二周一次 95%酒精擦拭。

　內(nèi)窺鏡室感染管理制度

　（一）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。

　（二）設(shè)診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。

　（三）不同部位內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。

　（四）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。

　（五）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國(guó)家 2004 版《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。

　 （六）進(jìn)行內(nèi)窺鏡診療前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HbsAg）過(guò)篩檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗一 HBV、HCV、HIV 過(guò)篩檢查。對(duì) HbsAg 陽(yáng)性者或特殊感染和非特異結(jié)腸炎患者等應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。

　（七）每日診療工作結(jié)束，用 75%乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜內(nèi)。對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。

　（八）每日診療工作前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用 2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于 20 分鐘。

　（九）做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。

　（十）儲(chǔ)存柜每周清潔消毒一次。

　（十一）每日監(jiān)測(cè)使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒。

　（十二）每月一次對(duì)空氣、物表、工作人員手、2%戊二醛培養(yǎng)。

　血液透析室感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則 （二）設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，設(shè)普通病人血液凈化室、水處理室、待診室、辦公室、治療室、儲(chǔ)存室等。

　（三）健全消毒隔離制度，血透室每月空氣監(jiān)測(cè)一次，血透機(jī)每日消毒，水處理系統(tǒng)每日消毒一次，透析用水每月監(jiān)測(cè)一次。

　（四）血透前應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行肝功能、肝炎標(biāo)記檢查，使用一次性透析器及管路。

　（五）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入血透室應(yīng)更衣、換鞋、戴口罩、帽子，嚴(yán)格洗手，操作時(shí)注意消毒隔離，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)。

　（六）血透室限制陪客入內(nèi)，病人進(jìn)入時(shí)須更鞋，加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)，如透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行查找，采取控制措施。

　口腔科感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

　（二）設(shè)器械清洗消毒室、診療室、操作室。

　（三）保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天工作結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒。

　 （四）對(duì)每位病人操作前后必須洗手，操作時(shí)戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。

　（五）器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

　（六）診室地面、物表、無(wú)影燈拉手每天用 500mg/L 含氯消毒劑擦拭，遇有污染時(shí)，隨時(shí)消毒。

　（七）口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30min 后作無(wú)害化處理。

　（八）修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)材料應(yīng)使用 500mg/L含氯消毒劑浸泡 30 分鐘。

　（九）進(jìn)入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑。

　（十）滅菌器每月生物監(jiān)測(cè)一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次。

　（十一）每日對(duì)化學(xué)滅菌劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。

　（十二）污染、清潔、無(wú)菌物品分開(kāi)存放，嚴(yán)禁一次性物品重復(fù)使用。

　治療室、處置室、注射室感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

　（二）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

　（三）無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

　（四）室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗設(shè)施。

　（五）抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò) 2 小時(shí)不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過(guò) 24 小時(shí)不得使用。

　（六）常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò) 24 小時(shí)，提倡使用小包裝。

　（七）治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。

　（八）堅(jiān)持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用 500mg/L 含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

　檢驗(yàn)科感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則

　 （二）室內(nèi)每天開(kāi)窗通風(fēng)換氣數(shù)次。

　（三）工作前后、檢驗(yàn)同類標(biāo)本后、再檢驗(yàn)其它類標(biāo)本前用肥皂流水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗(yàn)戴手套，檢驗(yàn)后立即用 1000mg/L 有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

　（四）桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日 1 次，污染區(qū)每日工作前后用 500mg/L 的含氯制劑擦拭各 1 次。

　（五）抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

　（六）檢驗(yàn)報(bào)告單電腦紙打印發(fā)出。

　（七）空氣用紫外線每日消毒一次。

　（八）器材嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用 1000mg/L 含氯制劑浸泡 4h，再清洗烤干，必要時(shí)用前高壓滅菌。

　（九）貴重儀器污染時(shí)用 2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用 30-60min，平時(shí)保持清潔。

　（十）廢棄固體標(biāo)本及一次性器材焚燒，體液標(biāo)本用 2000mg/L 含氯制劑浸泡 2-4 小時(shí)倒入廁所，每日處理 1-2 次，抽血針筒用后放入雙層黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，由工人集中收集。

　（十一）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

　（十二）室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每季度監(jiān)測(cè)一次。

　（十三）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。

　輸血科感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則 （二）布局合理，血液儲(chǔ)存、發(fā)放處設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公室設(shè)在半污染區(qū)。

　（三）嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

　（四）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用 1000mg/L含氯制劑擦拭。

　（五）儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用，并定期清潔和消毒。

　 （六）工作人員定期體檢，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

　（七）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，或用1000mg/L 含氯制劑浸泡后處理。

　放射科感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

　（二）工作人員衣帽整齊，工作場(chǎng)所整潔。

　（三）室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。

　（四）調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

　（五）鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行，做到一人一根。

　（六）傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。

　（七）血管造影室管理要求同手術(shù)室。

　特檢科感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

　（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作前洗手。

　（三）各檢查室、候診室每日通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、門把、診查臺(tái)、候診椅一次，拖地一次，遇有傳染病用過(guò)的所有的醫(yī)療器材和物品應(yīng)用含有效氯500mg/L 消毒劑擦拭，地面用含有效氯 1000mg/L 消毒劑拖地，每周更換診查床單，枕套一次，傳染病床單、枕套專用，用后單獨(dú)消毒處理。

　（四）敷料罐、鑷子、容器每周高壓滅菌消毒二次，污染時(shí)隨時(shí)消毒。

　（五）心電圖導(dǎo)聯(lián)夾每日消毒一次。

　（六）肺功能室咬嘴一次性使用。

　（七）B 超室探頭傳染病病人用后消毒處理。

　針灸科感染管理制度

　（一）一次性針灸針在有效期使用； （二）一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。重復(fù)使用的雙滅菌。

　（三）無(wú)菌持物鉗干式保存，每 4 小時(shí)更換 1 次，并注明起用日期和時(shí)間。

　 （四）醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病患者用 75%酒精消毒雙手。

　（五）消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

　（六）嚴(yán)格一人一穴一針，扎針時(shí)用 75%酒精或復(fù)合碘消毒手指，用過(guò)的針浸泡在 75%酒精中 30 分鐘后擦干，送供應(yīng)室高壓滅菌備用。

　（七）頸椎牽引治療時(shí)，各人應(yīng)有專用牽引帶的紗布?jí)|，理療用襯墊消毒后方能使用。

　腸道門診感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

　（二）應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

　（三）醫(yī)療用品相對(duì)固定，設(shè)有專用廁所，掛號(hào)收費(fèi)、化驗(yàn)、配藥、注射在隔離門診內(nèi)進(jìn)行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。

　（四）對(duì)病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒（用 1000mg/L 含氯制劑浸泡 1 小時(shí)），接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。

　（五）醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時(shí)必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2 次，有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，每次接觸病人或離開(kāi)診室時(shí)，必須做好手的清洗或消毒。

　（六）每日上下班時(shí)用 1000mg/L 含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時(shí)。

　（七）門診的醫(yī)療用品（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）一般情況下每日用 1000mg/L 含氯制劑擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，體溫計(jì)由導(dǎo)醫(yī)集中消毒后供應(yīng)。

　（八）對(duì)暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導(dǎo)消毒方法。

　（九）各種使用過(guò)的一次性用品，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行，集中回收處理。

　感染科醫(yī)院感染管理制度

　（一）傳染病房的醫(yī)院感染管理除了按普通病房管理外，病房?jī)?nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)分區(qū)必須明確，標(biāo)識(shí)清楚。各病房外必須設(shè)置腳踏式或感應(yīng)式洗手裝置。

　 （二）原則上必須以病種為單位收治病人，同一病種安置在同一病室，重危、有烈性傳染性的疾病應(yīng)單獨(dú)隔離收治。

　（三）各隔離單元應(yīng)有明顯的標(biāo)志；消化道傳染病的患者病室應(yīng)備有速干手消毒劑。

　（四）所有工作人員在診治過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。

　（五）嚴(yán)格探視陪住制度。探視陪住者應(yīng)穿隔離衣、用一次性鞋套，并限制活動(dòng)區(qū)域，不得隨意串其他病室。甲類傳染病以及其它有烈性傳染性的疾病禁止探視；對(duì)危重病人的探視，可在爭(zhēng)得醫(yī)生同意后，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，穿隔離衣、戴口罩、帽子后方可進(jìn)入病室探視。

　（六）病室空氣每天在無(wú)人的情況下用紫外線照射 1 小時(shí)進(jìn)行消毒；桌、椅、診療床、門把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天濕式拖地，有污染時(shí)及時(shí)用消毒液擦拭消毒；聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒用 75%酒精進(jìn)行擦拭消毒。

　（七）病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡處理后，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。

　（八）病歷夾、化驗(yàn)單以及 X 光片等用高強(qiáng)度紫外線燈照射 5 分鐘進(jìn)行消毒處理。

　（九）所有垃圾都按醫(yī)療垃圾處理，用雙層黃色垃圾袋封裝，銳器裝入利器盒，統(tǒng)一放入周轉(zhuǎn)箱集中處置。

　外科換藥室感染管理制度

　（一）換藥前必須按要求認(rèn)真洗手、戴口罩和帽子。

　（二）碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2次。開(kāi)啟的無(wú)菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò) 24 小時(shí)，提倡小包裝使用。

　（三）保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無(wú)菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。

　（四）室內(nèi)禁止放其它無(wú)關(guān)物品。

　 （五）無(wú)菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）處置，嚴(yán)格隔離，處置后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，此類病人不得進(jìn)入換藥室。

　（六）感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時(shí)清運(yùn)。

　營(yíng)養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度

　（一）營(yíng)養(yǎng)食堂的配置、衛(wèi)生及管理要求，食品與餐具的衛(wèi)生要求以及對(duì)從業(yè)人員的管理要求，都必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》和《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定。

　（二）營(yíng)養(yǎng)食堂布局合理，設(shè)專用的交通通道和出入口，設(shè)置有洗滌、消毒、更衣、通風(fēng)、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房入口必須設(shè)置洗手裝置。

　（三）從業(yè)人員每年必須進(jìn)行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業(yè)。科室必須建立健康檔案。

　（四）從業(yè)人員必須注意個(gè)人衛(wèi)生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進(jìn)入操作間，外出不得穿工作服。非營(yíng)養(yǎng)食堂工作人員不得隨意進(jìn)入工作間。

　（五）隨時(shí)保持室內(nèi)衛(wèi)生，操作臺(tái)、各種物表及地面，每日必須進(jìn)行常規(guī)清潔，必要時(shí)用消毒液消毒，有污染時(shí)立即消毒。

　（六）涼菜間、裱花間用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒，專間內(nèi)紫外線燈應(yīng)分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒 30 分鐘。

　（七）餐具清洗消毒要嚴(yán)格執(zhí)行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內(nèi)，用餐前 30 分鐘才能擺上餐桌。

　（八）食品加工必須做到清潔、無(wú)毒，嚴(yán)格執(zhí)行“四分開(kāi)”。必須注意涼菜加工環(huán)節(jié)的管理，防止食源性疾病的發(fā)生。

　醫(yī)院污水處理感染管理制度

　（一）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理的有關(guān)規(guī)定。

　（二）保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。

　（三）工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。

　 （四）每日監(jiān)測(cè)污水總余氯 2 次，并做好登記。

　（五）每月做好污水糞大腸桿菌檢測(cè)，有報(bào)告并備查。

　（六）每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測(cè)，不得少于 2 次。

　（七）在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L. （八）保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

　（九）污水處理原料妥善保管，合理配比。

　洗衣房感染管理制度

　（一）布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆流。

　（二）定點(diǎn)定時(shí)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，盛放容器應(yīng)潔污分開(kāi)，并每日清洗消毒。

　（三）認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨(dú)洗，被血液、體液污染的物品應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒用 500mg/L 含氯制劑浸泡 30min，傳染病污染的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

　（四）清潔物品專區(qū)專柜存放。

　（五）工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

　（六）洗衣池（機(jī)）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或 500mg/L 含氯制劑消毒。

　（七）做到勤洗手，勤換工作服。

　感染質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度

　（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、嚴(yán)格按《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，確保醫(yī)院清潔、消毒、滅菌與隔離，無(wú)菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，抗菌素合理應(yīng)用，污水污物處理等各項(xiàng)工作達(dá)標(biāo)。

　2、根據(jù)《山東省醫(yī)院管理評(píng)審中醫(yī)院感染管理》相關(guān)規(guī)定，制定“醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”將醫(yī)院感染各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)控制在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，如醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于 10%，一類切口感染率應(yīng)低于 0.5%。漏報(bào)率應(yīng)低于 10%；常

　 規(guī)無(wú)菌器械滅菌合格率達(dá) 100%；無(wú)菌物品一人一用一滅菌執(zhí)行率達(dá) 100%；無(wú)菌操作合格率達(dá) 100%。病原學(xué)標(biāo)本送檢率達(dá)到 30%；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)知曉程度達(dá) 80%以上。醫(yī)療廢物處理達(dá)標(biāo)。

　（二）措施與方法 1、科室自查：根據(jù)法律法規(guī)、部門規(guī)章、及醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，按“成武縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”自查，科內(nèi)有獎(jiǎng)懲，每月 5號(hào)前將自查結(jié)果上交感染管理科。

　2、單項(xiàng)檢查：感染管理科不定期或集中下科室檢查醫(yī)療廢物處理情況、醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量、醫(yī)院感染漏報(bào)情況、感染標(biāo)本送檢情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)情況、醫(yī)院感染知識(shí)知曉程度等。實(shí)行單項(xiàng)處罰。

　3、全院檢查：與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)科室一起全面檢查，匯總醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料及平時(shí)抽查結(jié)果，醫(yī)院感染漏報(bào)率合計(jì)總分。檢查結(jié)果、改進(jìn)措施及時(shí)反饋給分管院領(lǐng)導(dǎo)及全院各科室，以引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，并與季度綜合目標(biāo)考核掛鉤。

　（三）單項(xiàng)檢查考核內(nèi)容 1、醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量及管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

　（1）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平； （2）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平； （3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

　2、醫(yī)療廢物處理情況：根據(jù)“醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定”合理分類和處理。

　3、醫(yī)院感染漏報(bào)情況：按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染病例 24h 內(nèi)上報(bào)感染管理科，也可電話上報(bào)。否則按漏報(bào)計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)特殊醫(yī)院感染病例或暴發(fā)流行病時(shí)，應(yīng)立即按照醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度及時(shí)報(bào)告。

　4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)情況：根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施做好個(gè)人防護(hù)。

　 5、醫(yī)院感染知識(shí)知曉程度：醫(yī)生要熟知無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染相關(guān)概念、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)等。護(hù)士要熟知無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒、隔離與滅菌技術(shù)、消毒滅菌劑的正確使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)及手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)等。

　（四）獎(jiǎng)懲辦法 1、現(xiàn)...

推薦訪問(wèn)： 管理規(guī)章制度 匯總 感染