《問題》（英文名為：Emerson）是美國愛默生在1998年創(chuàng)作的詩歌， 以下是為大家整理的關(guān)于院感自查存在問題分析5篇 , 供大家參考選擇。

院感自查存在問題分析5篇

【篇一】院感自查存在問題分析

1.1醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí)不足[1]。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡(jiǎn)陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負(fù)責(zé)，而且學(xué)歷低，對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識(shí)缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時(shí)進(jìn)行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

其次，普通醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念差，自我防護(hù)意識(shí)較差[2]。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅菌標(biāo)識(shí)，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責(zé)任人簽名。對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑未開展監(jiān)測(cè)，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達(dá)到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等，忽視自身的防護(hù)，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足

首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門、各專業(yè)的特殊性和個(gè)性特點(diǎn)，監(jiān)控時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)號(hào)人座，對(duì)科室工作無指導(dǎo)性、方向性、針對(duì)性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無改進(jìn)，效果不明顯。

其次，缺乏對(duì)醫(yī)院感染過程的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)已不再只是追求監(jiān)測(cè)科室資料的數(shù)量，而是重視監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測(cè)是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣， 雖然監(jiān)測(cè)結(jié)果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實(shí)反映。對(duì)此，應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核，將重點(diǎn)放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)。

最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的反饋和統(tǒng)計(jì)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都沒有很好地利用監(jiān)測(cè)資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對(duì)資料認(rèn)真分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并進(jìn)行反饋、整改。

1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)行而來，沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，而且由于多種原因?qū)I(yè)隊(duì)伍很不穩(wěn)定。這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差 ......

感染管理；問題及整改措施

??? 醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護(hù)理管理步入了同一高度。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁有“一票否決”的效力。在對(duì)本地區(qū)12所縣級(jí)醫(yī)院的檢查和等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)以下共性問題并提出相應(yīng)整改措施。

　　1? 存在的問題

　　1.1? 管理組織與制度欠缺

　　1.1.1? 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠?

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)感染管理認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，沒有感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，個(gè)別雖然建有感染委員會(huì)，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。

　　1.1.2? 專職人員少或無，專業(yè)素質(zhì)低下?

　　大部分醫(yī)院有兼職人員，無上崗證，無院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專職人員的工作范疇和工作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。

　　1.1.3? 科室無感染管理小組，無小組職責(zé)。

　　1.2? 各項(xiàng)制度不全面?

　　12所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

　　1.3? 培訓(xùn)記錄缺如?

　　12所醫(yī)院僅1所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實(shí)際培訓(xùn)。

　　1.4? 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)不全面或非常態(tài)?

　　僅5所醫(yī)院有紫外線日常監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測(cè)，但缺乏長效機(jī)制和常態(tài)管理。

　　1.5? 消毒液的使用?

　　個(gè)別醫(yī)院仍使用國家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無消毒液的日常監(jiān)測(cè)及染菌量監(jiān)測(cè)。

　　1.6? 醫(yī)療廢物的管理?

　　12所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，7所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類回收，僅1所醫(yī)療廢物的收集包裝達(dá)到要求且登記符合要求；其余5所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類。

　　1.7? 科室布局? 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點(diǎn)科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆流，洗手設(shè)施不符合要求。

　　1.8? 消毒隔離措施
?
　　6所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室配備了動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈，但無紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，且個(gè)別醫(yī)院的紫外線燈的安裝不合要求。

　　2? 整改措施

　　2.1? 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視?

　　根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會(huì)的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

　　2.2? 建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度
?
　　建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會(huì)—感染管理專職人員—感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

　　2.3? 感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)?

　　感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

　　2.4? 堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)
?
　　積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。

　　2.5? 全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督?

　　醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

??? 綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級(jí)基層醫(yī)院的感染管理一定會(huì)走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

我院門診部院感存在問題和整改措施

10月8日，前往院參觀學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點(diǎn)部門的院感管理、目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對(duì)我院情況主要存在以下問題：

1 內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。

2 院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。

3 未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

4 急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。 5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。

6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。

整改措施：

1 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。

2 加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。 3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

4 對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。

5 介入室重新設(shè)置，分流病人。

6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。

護(hù)理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和， 是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。

　　1? 護(hù)理文書書寫的基本原則

??? （1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

??? （2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

??? （3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

??? （4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

??? （5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

??? （6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

??? 2? 護(hù)理文書書寫的意義［1，2］

??? 2.1? 評(píng)估病人? 護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。?

??? 2.2? 調(diào)查研究? 完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。?

??? 2.3? 教學(xué)資料? 一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。?

??? 2.4? 考核依據(jù)? 護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。?

??? 2.5? 法律依據(jù)? 護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

　　? 3? 目前護(hù)理文書書寫存在的問題

??? 3.1? 體溫單存在的問題? （1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。 （3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時(shí)間沒有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。 （5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

??? 3.2? 醫(yī)囑單存在的問題? （1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。 有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 （3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

??? 3.3? 護(hù)理記錄單存在的問題? （1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢(mèng)多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”? 卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。 如患者入院時(shí)“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無專科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專科特點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。 如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）?? 無觀察記錄。

　　 4? 護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

??? 4.1? 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通? 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

??? 4.2? 習(xí)慣代替了合法性? 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

??? 4.3? 病情觀察不嚴(yán)密? 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

??? 4.4? 護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)? 沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

??? 4.5? 責(zé)任心不強(qiáng)? 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。?

??? 4.6? 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下? 護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。

　　 5? 護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

??? 5.1? 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)? 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

??? 5.2? 醫(yī)護(hù)之間多溝通? 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

??? 5.3? 加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

??? 5.4? 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)? 護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。?

??? 5.5? 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核? 護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

??? 5.6? 做你所寫，寫你所做

院感工作整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2. 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤， 一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的。

二、規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間 1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為10小時(shí)。 2. 一次性無菌用物開包必須注明時(shí)間、日期、開包人，24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅 菌。 3. 各類滅菌容器及瓶每周更換2次。 4. 1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為30分鐘。 5. 高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6. 治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時(shí)間為30-60分鐘，每2月 監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。 7. 每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理 1. 規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2. 注重病區(qū)的終末消毒； 3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排； 4. 進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 1. 重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。 2. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理 1. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1. 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí) （防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2. 防止醫(yī)療廢物外泄； 3. 加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.制度 與培訓(xùn) (5分) ① 有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí) 2 無制度扣1分，落實(shí)不好不得分 ② 感染管理工作指定專人負(fù)責(zé)，每月質(zhì)量考核一次 1 無專人負(fù)責(zé)扣2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分 ③ 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)并考試，掌 握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識(shí) 2 缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次 2.布局 與環(huán)境 (15分) ① 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 3 區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分 ② 有流動(dòng)洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手 2 無流動(dòng)洗手設(shè)施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分 ③ 治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次 徹底的清潔、消毒。 5 各室保潔措施不落實(shí)扣2分/項(xiàng) ④ 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用，標(biāo)識(shí)明顯 5 地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標(biāo)識(shí)扣1分/個(gè) 3.個(gè)人 防護(hù) (5分) ① 工作時(shí)衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進(jìn)行各 種操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時(shí)更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1 分/人，診間不按規(guī)范進(jìn)行手處理扣2分/次。 ② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。 2 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 4.消毒滅菌(40) ① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度 10 詢問與實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣5分 ② 無菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣2分/項(xiàng) ③ 各種物品消毒方法合理 5 消毒物品處置不合理扣5分 ④ 抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時(shí)；溶媒不超過24小時(shí)，最好采用小包裝一次性使用。 3 違反無菌操作原則4分/人次，導(dǎo)管更換不及時(shí)扣2分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲(chǔ)槽等容器打開使用不超過24小時(shí)。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑥ 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌槽(盒)內(nèi)的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過24小時(shí)。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑦ 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車應(yīng)配有手消毒劑。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑧ 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理，不得進(jìn)入換約室。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑨ 手術(shù)病人HBV、HCV陽性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明，以便加強(qiáng)消毒隔離措施。 5 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分) 加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測(cè)，送檢率達(dá)標(biāo)。 5 不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時(shí)間超過2小時(shí)扣2分，送檢率不達(dá)標(biāo)扣2分 6.病房管理 (10分) ① 應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套一巾，用后消毒 2 現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 ② 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。 3 發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須 進(jìn)行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進(jìn)行。 5 一項(xiàng)或一人做不到扣2分 7.一次性用品管理 (5分) 一次性醫(yī)療用品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用 5 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識(shí)不得分，標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣2分，過期扣2分/件 8.監(jiān)測(cè) (10分) ① ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報(bào)告表，做到不漏報(bào) 4 漏報(bào)一例扣1分 ②對(duì)使用中的消毒劑按規(guī)定進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)。 3 查看記錄，不符合要求扣2分，無記錄不得分 ③ 每月對(duì)空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測(cè)一次。 3 查閱資料，未落實(shí)不得，方法不正確扣3分 8.醫(yī)療 廢物管理(5分) ① 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)符合國家規(guī)定管理要求。 3 醫(yī)療廢物分類無標(biāo)識(shí)扣2分，不分類扣2分，銳器處置不規(guī)范扣2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣2分，一次性醫(yī)療用品使用后不毀形不得分 ② 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門(人員)交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣1分/一處

六、護(hù)理文件書寫 存在問題：1、體溫單未記錄過敏藥物。 2、臨時(shí)用藥護(hù)理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。 缺陷分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。 2、護(hù)士書寫不認(rèn)真，檢查不仔細(xì)。 3、護(hù)士長督查不到位。 整改措施：1、護(hù)士長每天檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。 3、要求護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書寫，寫后及時(shí)檢查。

【篇二】院感自查存在問題分析

1.1醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí)不足[1]。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡(jiǎn)陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負(fù)責(zé)，而且學(xué)歷低，對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識(shí)缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時(shí)進(jìn)行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

其次，普通醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念差，自我防護(hù)意識(shí)較差[2]。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅菌標(biāo)識(shí)，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責(zé)任人簽名。對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑未開展監(jiān)測(cè)，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達(dá)到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護(hù)眼罩和防護(hù)面具等，忽視自身的防護(hù)，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足

首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門、各專業(yè)的特殊性和個(gè)性特點(diǎn)，監(jiān)控時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不能對(duì)號(hào)人座，對(duì)科室工作無指導(dǎo)性、方向性、針對(duì)性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無改進(jìn)，效果不明顯。

其次，缺乏對(duì)醫(yī)院感染過程的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)已不再只是追求監(jiān)測(cè)科室資料的數(shù)量，而是重視監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測(cè)是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣， 雖然監(jiān)測(cè)結(jié)果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實(shí)反映。對(duì)此，應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核，將重點(diǎn)放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)。

最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的反饋和統(tǒng)計(jì)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都沒有很好地利用監(jiān)測(cè)資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對(duì)資料認(rèn)真分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并進(jìn)行反饋、整改。

1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)行而來，沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，而且由于多種原因?qū)I(yè)隊(duì)伍很不穩(wěn)定。這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差 ......

感染管理；問題及整改措施

??? 醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護(hù)理管理步入了同一高度。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁有“一票否決”的效力。在對(duì)本地區(qū)12所縣級(jí)醫(yī)院的檢查和等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)以下共性問題并提出相應(yīng)整改措施。

　　1? 存在的問題

　　1.1? 管理組織與制度欠缺

　　1.1.1? 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠?

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)感染管理認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，沒有感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，個(gè)別雖然建有感染委員會(huì)，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。

　　1.1.2? 專職人員少或無，專業(yè)素質(zhì)低下?

　　大部分醫(yī)院有兼職人員，無上崗證，無院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專職人員的工作范疇和工作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。

　　1.1.3? 科室無感染管理小組，無小組職責(zé)。

　　1.2? 各項(xiàng)制度不全面?

　　12所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

　　1.3? 培訓(xùn)記錄缺如?

　　12所醫(yī)院僅1所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實(shí)際培訓(xùn)。

　　1.4? 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)不全面或非常態(tài)?

　　僅5所醫(yī)院有紫外線日常監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測(cè)，但缺乏長效機(jī)制和常態(tài)管理。

　　1.5? 消毒液的使用?

　　個(gè)別醫(yī)院仍使用國家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無消毒液的日常監(jiān)測(cè)及染菌量監(jiān)測(cè)。

　　1.6? 醫(yī)療廢物的管理?

　　12所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，7所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類回收，僅1所醫(yī)療廢物的收集包裝達(dá)到要求且登記符合要求；其余5所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類。

　　1.7? 科室布局? 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點(diǎn)科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆流，洗手設(shè)施不符合要求。

　　1.8? 消毒隔離措施
?
　　6所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室配備了動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈，但無紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，且個(gè)別醫(yī)院的紫外線燈的安裝不合要求。

　　2? 整改措施

　　2.1? 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視?

　　根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會(huì)的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

　　2.2? 建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度
?
　　建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會(huì)—感染管理專職人員—感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

　　2.3? 感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)?

　　感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

　　2.4? 堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)
?
　　積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。

　　2.5? 全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督?

　　醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

??? 綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級(jí)基層醫(yī)院的感染管理一定會(huì)走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

我院門診部院感存在問題和整改措施

10月8日，前往院參觀學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點(diǎn)部門的院感管理、目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對(duì)我院情況主要存在以下問題：

1 內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。

2 院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。

3 未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

4 急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。 5 介入室區(qū)域設(shè)置不合理。

6 多重耐藥病人的處理不規(guī)范。

整改措施：

1 加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。

2 加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。 3 人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

4 對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。

5 介入室重新設(shè)置，分流病人。

6 嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。

護(hù)理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和， 是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。

　　1? 護(hù)理文書書寫的基本原則

??? （1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

??? （2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

??? （3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

??? （4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

??? （5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

??? （6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

??? 2? 護(hù)理文書書寫的意義［1，2］

??? 2.1? 評(píng)估病人? 護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。?

??? 2.2? 調(diào)查研究? 完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。?

??? 2.3? 教學(xué)資料? 一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。?

??? 2.4? 考核依據(jù)? 護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。?

??? 2.5? 法律依據(jù)? 護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

　　? 3? 目前護(hù)理文書書寫存在的問題

??? 3.1? 體溫單存在的問題? （1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。 （3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時(shí)間沒有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。 （5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

??? 3.2? 醫(yī)囑單存在的問題? （1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。 有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 （3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

??? 3.3? 護(hù)理記錄單存在的問題? （1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢(mèng)多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”? 卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。 如患者入院時(shí)“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無專科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專科特點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。 如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）?? 無觀察記錄。

　　 4? 護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

??? 4.1? 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通? 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

??? 4.2? 習(xí)慣代替了合法性? 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

??? 4.3? 病情觀察不嚴(yán)密? 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

??? 4.4? 護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)? 沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

??? 4.5? 責(zé)任心不強(qiáng)? 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。?

??? 4.6? 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下? 護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。

　　 5? 護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

??? 5.1? 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)? 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

??? 5.2? 醫(yī)護(hù)之間多溝通? 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

??? 5.3? 加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

??? 5.4? 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)? 護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。?

??? 5.5? 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核? 護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

??? 5.6? 做你所寫，寫你所做

院感工作整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2. 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個(gè)泡盤， 一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的。

二、規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間 1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為10小時(shí)。 2. 一次性無菌用物開包必須注明時(shí)間、日期、開包人，24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅 菌。 3. 各類滅菌容器及瓶每周更換2次。 4. 1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為30分鐘。 5. 高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6. 治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時(shí)間為30-60分鐘，每2月 監(jiān)測(cè)一次，均有記錄。 7. 每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理 1. 規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2. 注重病區(qū)的終末消毒； 3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排； 4. 進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 1. 重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。 2. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理 1. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1. 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí) （防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2. 防止醫(yī)療廢物外泄； 3. 加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.制度 與培訓(xùn) (5分) ① 有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí) 2 無制度扣1分，落實(shí)不好不得分 ② 感染管理工作指定專人負(fù)責(zé)，每月質(zhì)量考核一次 1 無專人負(fù)責(zé)扣2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣1分 ③ 每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)并考試，掌 握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識(shí) 2 缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣2分/次 2.布局 與環(huán)境 (15分) ① 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 3 區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理扣1分 ② 有流動(dòng)洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手 2 無流動(dòng)洗手設(shè)施扣2分，不規(guī)范洗手扣2分 ③ 治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次 徹底的清潔、消毒。 5 各室保潔措施不落實(shí)扣2分/項(xiàng) ④ 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用，標(biāo)識(shí)明顯 5 地面不潔扣1分/處，拖布不分開使用不得分，無標(biāo)識(shí)扣1分/個(gè) 3.個(gè)人 防護(hù) (5分) ① 工作時(shí)衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進(jìn)行各 種操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不潔扣1 分/人，不及時(shí)更換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指甲扣1 分/人，診間不按規(guī)范進(jìn)行手處理扣2分/次。 ② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。 2 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 4.消毒滅菌(40) ① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度 10 詢問與實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣5分 ② 無菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣2分/項(xiàng) ③ 各種物品消毒方法合理 5 消毒物品處置不合理扣5分 ④ 抽出的藥液、靜脈輸液開啟不超過2小時(shí)；溶媒不超過24小時(shí)，最好采用小包裝一次性使用。 3 違反無菌操作原則4分/人次，導(dǎo)管更換不及時(shí)扣2分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲(chǔ)槽等容器打開使用不超過24小時(shí)。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑥ 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌槽(盒)內(nèi)的物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過24小時(shí)。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑦ 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車應(yīng)配有手消毒劑。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑧ 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理，不得進(jìn)入換約室。 3 一項(xiàng)不符合要求扣2分/人 ⑨ 手術(shù)病人HBV、HCV陽性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù)通知單注明，以便加強(qiáng)消毒隔離措施。 5 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分) 加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測(cè)，送檢率達(dá)標(biāo)。 5 不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時(shí)間超過2小時(shí)扣2分，送檢率不達(dá)標(biāo)扣2分 6.病房管理 (10分) ① 應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套一巾，用后消毒 2 現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分 ② 病員服、床單、被套等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。 3 發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣1分，混住不得分，隔離措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須 進(jìn)行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進(jìn)行。 5 一項(xiàng)或一人做不到扣2分 7.一次性用品管理 (5分) 一次性醫(yī)療用品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效期內(nèi)使用 5 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識(shí)不得分，標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣2分，過期扣2分/件 8.監(jiān)測(cè) (10分) ① ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報(bào)告表，做到不漏報(bào) 4 漏報(bào)一例扣1分 ②對(duì)使用中的消毒劑按規(guī)定進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)。 3 查看記錄，不符合要求扣2分，無記錄不得分 ③ 每月對(duì)空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/滅菌劑等監(jiān)測(cè)一次。 3 查閱資料，未落實(shí)不得，方法不正確扣3分 8.醫(yī)療 廢物管理(5分) ① 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)符合國家規(guī)定管理要求。 3 醫(yī)療廢物分類無標(biāo)識(shí)扣2分，不分類扣2分，銳器處置不規(guī)范扣2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣2分，一次性醫(yī)療用品使用后不毀形不得分 ② 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門(人員)交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣1分/一處

六、護(hù)理文件書寫 存在問題：1、體溫單未記錄過敏藥物。 2、臨時(shí)用藥護(hù)理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。 缺陷分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。 2、護(hù)士書寫不認(rèn)真，檢查不仔細(xì)。 3、護(hù)士長督查不到位。 整改措施：1、護(hù)士長每天檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。 3、要求護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書寫，寫后及時(shí)檢查。

【篇三】院感自查存在問題分析

院感質(zhì)控檢查存在問題

輸液室：醫(yī)療垃圾放置不正確

內(nèi)鏡室：使用中的消毒液未標(biāo)名稱

消毒記錄登記欠規(guī)范

病 房：終末消毒記錄不全

手術(shù)室：濕式清掃未做記錄

空氣消毒劑機(jī)未建立保養(yǎng)記錄本

固廢垃圾交接記錄不全

第四季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)：總采樣23件

物 表：6樣 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)：5人

無菌物品：2樣 血 庫 冰 箱：1樣

消 毒 液：3樣 紫 外 線 燈 管：3根

空氣培養(yǎng)：2樣 蒸 餾 水：1件

【篇四】院感自查存在問題分析

院感存在問題整改措施

　　“問題”(problem)這個(gè)詞是由兩個(gè)希臘詞組成的： “pro”的意思是“向前”，“ballein”的意思是“投擲”。院感存在問題整改措施醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門學(xué)科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護(hù)理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議在五樓會(huì)議室召開。醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體委員參加會(huì)議。會(huì)上院感科向委員們匯報(bào)2014年醫(yī)院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。

　　(一)、存在的問題

　　1、管理組織與制度欠缺。首先，表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。

　　2、各項(xiàng)制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

　　3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，洗手設(shè)施不符合要求。

　　4、消毒隔離措施。配備了動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈，但無紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)。

　　(二)、 整改措施

　　1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視。根據(jù)2014年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會(huì)的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在

　　醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度。建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度，做到“制定我做的，做我制定的”;建立感染管理委員會(huì)—感染管理專職人員—感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

　　3、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

　　4、堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。

　　5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督;一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查;醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

　　綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理一定會(huì)走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。

　　院感存在問題整改措施醫(yī)院感染管理工作是一項(xiàng)科學(xué)性很強(qiáng)的工作，是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。該工作是一項(xiàng)長期而又艱巨的工作，它涉及面廣、環(huán)節(jié)多、跨多學(xué)科，并貫穿于診療全過程。醫(yī)院感染管理就是針對(duì)在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中不斷出現(xiàn)的感染情況，運(yùn)用有關(guān)理論和方法，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律，為減少醫(yī)院感染而進(jìn)行的有組織、有計(jì)劃的控制活動(dòng)。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分;是醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的重要內(nèi)容。要做好醫(yī)院感染管理工作，最重要的是強(qiáng)化醫(yī)院感染意識(shí)，重視醫(yī)院感染管理工作;完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)院感染控制得以加強(qiáng)和規(guī)范化;提高人員素質(zhì)，只有這樣才能切實(shí)將醫(yī)院感染控制工作落到實(shí)處，從而保證醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

　　1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理中存在的問題

　　1.1醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí)不足[1]。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡(jiǎn)陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負(fù)責(zé)，而且學(xué)歷低，對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識(shí)缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時(shí)進(jìn)行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，感染管理委員會(huì)形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

【篇五】院感自查存在問題分析

1.1醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí) 不足[1] 。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工 作缺乏正確的認(rèn)識(shí)， 常以工作忙為借口， 不重視醫(yī)院感染控制工作， 很少過問醫(yī)院感染管理工作 一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)。基層醫(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡(jiǎn)陋，消 毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，在基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院 感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，有的甚 至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍 較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負(fù)責(zé)，而且學(xué)歷低，對(duì)控制醫(yī)院內(nèi)感染 和消毒滅菌知識(shí)缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有 開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時(shí)進(jìn)行修訂，或者雖 有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，感染管理委員會(huì)形同虛 設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。

其次，普通醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念差，自我防護(hù)意識(shí)較差 [2] 。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅 菌標(biāo)識(shí)，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責(zé)任人簽名。對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑未開 展監(jiān)測(cè)，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達(dá)到消毒滅菌要求，但由于容器未 定期清潔消毒滅菌更換， 導(dǎo)致再污染情況嚴(yán)重。 部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)缺乏， 在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)眼 罩和防護(hù)面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護(hù)眼罩和防護(hù) 面具等，忽視自身的防護(hù)，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。

1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足

首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過 程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不能體現(xiàn)各部門、各專業(yè)的特殊性和個(gè)性特點(diǎn)，監(jiān)控時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不能 對(duì)號(hào)人座，對(duì)科室工作無指導(dǎo)性、方向性、針對(duì)性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無 改進(jìn)，效果不明顯。

其次，缺乏對(duì)醫(yī)院感染過程的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)已不再只是追求監(jiān)測(cè)科室資料的數(shù)量，而 是重視監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測(cè)是在充分準(zhǔn)備的情況下，即消毒后，操作前采樣， 雖然監(jiān)測(cè)結(jié) 果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實(shí)反映。對(duì)此，應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考 核，將重點(diǎn)放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制 質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)。

最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的反饋和統(tǒng)計(jì)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都沒有很好地利用監(jiān)測(cè)資料，

僅將資料整理后歸檔保存，未對(duì)資料認(rèn)真分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并進(jìn)行反饋、整改。

1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)掌握不夠。其中的主要問題 是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同 專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)行而來， 沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)， 而且由于多種原因?qū)I(yè)隊(duì)伍很不穩(wěn)定 這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差

感染管理；問題及整改措施

醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達(dá)的當(dāng)今已成為一門學(xué)科， 在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護(hù)理管

理步入了同一高度。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，感染管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分，并擁有 一票否

決”的效力。在對(duì)本地區(qū)12所縣級(jí)醫(yī)院的檢查和等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)以下共性冋題并提出相應(yīng)整改措 施。

1存在的問題

1.1管理組織與制度欠缺

1.1.1領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)感染管理認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，沒有感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，個(gè)別雖然建有感染 委員會(huì)，但是成員組成不合理，且不能履行職責(zé)。

1.1.2專職人員少或無，專業(yè)素質(zhì)低下

大部分醫(yī)院有兼職人員，無上崗證，無院外培訓(xùn)記錄，甚至不清楚專職人員的工作范疇和工 作職責(zé)，不能起到督導(dǎo)作用。

1.1.3科室無感染管理小組，無小組職責(zé)。

1.2各項(xiàng)制度不全面

12所醫(yī)院基本都有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。

1.3培訓(xùn)記錄缺如

12所醫(yī)院僅1所醫(yī)院有院外、院內(nèi)培訓(xùn)記錄且實(shí)際培訓(xùn)。

1.4各項(xiàng)監(jiān)測(cè)不全面或非常態(tài)

僅5所醫(yī)院有紫外線日常監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，2所醫(yī)院有病例回顧性監(jiān)測(cè)， 但缺乏長效機(jī)制和常態(tài)管理。

1.5消毒液的使用

個(gè)別醫(yī)院仍使用國家禁用的本醫(yī)院配制的不符要求的消毒液。無消毒液的日常監(jiān)測(cè)及染菌量 監(jiān)測(cè)。

1.6醫(yī)療廢物的管理

12所醫(yī)院均有焚燒爐，能自行處置本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物， 7所醫(yī)院的醫(yī)療廢物能分類回收，

僅1所醫(yī)療廢物的收集包裝達(dá)到要求且登記符合要求；其余 5所醫(yī)院的醫(yī)療廢物不分類。

1.7科室布局 大部分醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室等重點(diǎn)科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃 分不明確，供應(yīng)室人流、物流均逆流，洗手設(shè)施不符合要求。

1.8消毒隔離措施

6所醫(yī)院為醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室配備了動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈，但無紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān) 測(cè)，且個(gè)別醫(yī)院的紫外線燈的安裝不合要求。

2整改措施

2.1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視

根據(jù)2006年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委 員會(huì)，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會(huì)的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的 地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。

2.2建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度

建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證， 制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度，做到制定我做

的，做我制定的”；建立感染管理委員會(huì)一感染管理專職人員一感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。

2.3感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)

感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員 要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科 室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、 規(guī)范化。

2.4堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)

積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成 員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。

2.5全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督

醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥 械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建 需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，縣級(jí)基層醫(yī)院的感染管理一定會(huì) 走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增 添異彩。

我院門診部院感存在問題和整改措施

10月8日，前往院參觀學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高， 院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點(diǎn)部門的院感管理、 目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定, 針對(duì)我院情況主要存在以下問題：

1內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求

2院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。

3未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

4急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。 5介入室區(qū)域設(shè)置不合理。

6多重耐藥病人的處理不規(guī)范。

整改措施：

1加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。

2加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。 3人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始

全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

4對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。

5介入室重新設(shè)置，分流病人。

6嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人。

護(hù)理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人 的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。

1護(hù)理文書書寫的基本原則

（1） 符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

（2） 符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

（3） 有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4） 有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高， 為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

（5） 融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā) 展水平。

（6） 規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

2護(hù)理文書書寫的意義[1，2 ]

2.1評(píng)估病人 護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信 息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明 確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2調(diào)查研究完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理 等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。

2.3教學(xué)資料一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用， 是教學(xué)的最

好資料。

2.4考核依據(jù) 護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平， 是醫(yī)院護(hù)理管理的重要

信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據(jù) 護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療 事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

3目前護(hù)理文書書寫存在的問題

3.1體溫單存在的問題 （1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、

涂改較多。（3 ）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予 物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄 房顫”但住院很好長時(shí)間沒 有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及 時(shí)填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。 （5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在 血壓”和小便”欄。

3.2醫(yī)囑單存在的問題 （1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。 有以下兩種情

況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2 ）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽字， 而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 （3 ）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是

做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為 8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5） 醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑 吸氧”臨時(shí)醫(yī)囑 地西泮10#交病人”

3.3護(hù)理記錄單存在的問題 （1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄，

如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人 壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的

描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 言語不能” 丁卡”

硝甘”神 清”夢(mèng)多”等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如 “血壓偏高”體溫偏

高”等；描寫 腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫 “嘔吐”但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些 均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4 ）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性 記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理 措施，沒有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒有采用 問題-處理-效果”三段式的方法記錄。 如患者入院時(shí) 頭暈”

而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5） 記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫； 有的存在提前記錄。（6 ）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄 2

天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄 3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無專科特 點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專科特點(diǎn)，缺乏有價(jià) 值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。 如腦出血患者沒有肢體肌力的描述； 眼角膜外傷卻無觀

察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間 缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9 ）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄 出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為 200ml，而護(hù)士記錄為150ml;護(hù)士記

錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。 出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性

產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用 藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等） 無觀察記錄。

4護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè) 別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的 不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨 床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密， 造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí) 沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒

有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出 現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

4.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、 全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。

5護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部 分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

5.2醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一 起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)

習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn) 行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客 觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做

院感工作整改措施

一、 規(guī)范無菌物品的消毒 1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打

包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求； 3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌

（器械少且不耐高溫的）要求用 2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過程中的。

二、 規(guī)范消毒液的使用和配制 各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效 果。

三、 嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間 1.2%堿性戊二醛滅菌物品時(shí)，浸泡時(shí)間為10小時(shí)。2. 一次性無菌用物開包必須注明時(shí)間、日期、開包人， 24小時(shí)內(nèi)使用，否則重新滅 菌。3.各類 滅菌容器及瓶每周更換2次。4. 1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時(shí)，浸泡時(shí)間為 30分鐘。

5.高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126C）、指示卡監(jiān)測(cè)，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6.治療區(qū)、 檢查室、搶救室、 手術(shù)室每日紫外線消毒， 時(shí)間為 30-60分鐘，每 2 月 監(jiān)測(cè)一次， 均有記錄。 7. 每月對(duì)各個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。

四、 加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理 1. 規(guī)范重點(diǎn)部門的流程， 督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位； 2. 注重病區(qū)的終末 消毒； 3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排； 4. 進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌 的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 1. 重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防 護(hù)面罩。 2. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理 1. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn) 行處理和上報(bào)，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。

七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理 1. 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢 物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí) （防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷） ； 2. 防止醫(yī)療廢物 外泄； 3. 加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.制度 與培訓(xùn) （5 分） ① 有醫(yī) 院感染管理制度并落實(shí) 2 無制度扣 1 分，落實(shí)不好不得分 ② 感染管理工作指定專人負(fù)責(zé)，每 月質(zhì)量考核一次 1 無專人負(fù)責(zé)扣 2 分，缺一次質(zhì)量考核記錄扣 1 分 ③ 每季度組織科室人員 學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)并考試，掌 握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識(shí) 2 缺一次記錄扣 1 分，提問不清

楚扣 2 分/次 2.布局 與環(huán)境 （15 分） ① 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確 3 區(qū)域劃分不明 確扣 1 分，流程不合理扣 1 分 ② 有流動(dòng)洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手 2 無流動(dòng)洗手設(shè)施扣 2 分，不規(guī)范洗手扣 2 分 ③ 治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每日定時(shí)通風(fēng)或者進(jìn) 行空氣凈化；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次 徹底的清潔、消毒。 5 各室保潔措施不落實(shí)扣 2 分/項(xiàng) ④ 地 面清潔，每日濕式清掃 2 次。拖布按區(qū)分開使用，標(biāo)識(shí)明顯 5 地面不潔扣 1 分/處，拖布不分 開使用不得分，無標(biāo)識(shí)扣 1 分/個(gè) 3.個(gè)人 防護(hù) （5 分） ① 工作時(shí)衣帽整潔，不戴手飾，不留 長指甲，進(jìn)行各 種操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不潔扣 1 分 / 人，不及時(shí)更換扣 2 分。戴手飾扣 1 分/人，留長指甲扣 1 分 /人，診間不按規(guī)范進(jìn)行手處理扣 2 分 /次。 ② 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。 2 一項(xiàng)不符

合要求扣 2分/人 4.消毒滅菌 （40） ① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度 10 詢問 與實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣 5 分 ② 無菌物品必須“一人一用一滅菌” 5 措施不到位扣 2 分 /項(xiàng) ③ 各種物品消毒方法合理 5 消毒物品處置不合理扣 5 分 ④ 抽出的藥液、 靜脈輸液開啟 不超過 2 小時(shí)；溶媒不超過 24 小時(shí)，最好采用小包裝一次性使用。 3 違反無菌操作原則 4 分/ 人次，導(dǎo)管更換不及時(shí)扣 2 分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣 10 分/人次 ⑤ 碘酒、酒

精等中效消毒劑每周更換二次， 容器滅菌 2 次，無菌儲(chǔ)槽等容器打開使用不超過 24 小時(shí)。 3 一 項(xiàng)不符合要求扣 2 分 /人 ⑥ 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。常用的無菌敷料罐應(yīng)每天更換 并滅菌，置于無菌槽 （盒）內(nèi)的物品 （棉球、紗布等 ）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過 24 小時(shí)。 3 一項(xiàng)不 符合要求扣 2 分/人 ⑦ 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車應(yīng)配有手消毒 劑。 3 一項(xiàng)不符合要求扣 2 分/人 ⑧ 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、 隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地 （診室或病室 ）嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理， 不得進(jìn)入換約室。 3 一項(xiàng)不符合要求扣 2 分/人 ⑨ 手術(shù)病人 HBV 、 HCV 陽性者術(shù)前必須在病 歷和手術(shù)通知單注明， 以便加強(qiáng)消毒隔離措施。 5 發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣 1 分 5.抗生 素管理（5 分 ） 加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測(cè)，送檢率達(dá)標(biāo)。 5 不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制時(shí)間 超過 2 小時(shí)扣 2 分，送檢率不達(dá)標(biāo)扣 2 分 6.病房管理 （10 分） ① 應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套 一巾，用后消毒 2 現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一套或一巾扣 1 分，不消毒扣 2 分 ② 病員服、床單、被套

精品文檔 等每周至少更換一次，遇有特殊情況及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則處理。 3 發(fā) 現(xiàn)一件臟或污染扣 1 分，混住不得分，隔離措施不到位扣 2 分/例 ③ 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后， 床單元必須 進(jìn)行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進(jìn)行。 5 一項(xiàng)或一人做不 到扣 2 分 7.一次性用品管理 （5 分） 一次性醫(yī)療用品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰、齊全，管理規(guī)范，在有效 期內(nèi)使用 5 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識(shí)不得分，標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣 2 分，過期扣 2 分/件 8.監(jiān)測(cè) （10

分） ① ，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報(bào)告表，做到不漏報(bào) 4 漏報(bào)一例扣 1 分 ②對(duì)

使用中的消毒劑按規(guī)定進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)。 3 查看記錄，不符合要求扣 2 分，無記錄 不得分 ③ 每月對(duì)空氣、物表、工作人員手、 使用中的消毒 /滅菌劑等監(jiān)測(cè)一次。 3 查閱資料， 未落實(shí)不得，方法不正確扣 3 分 8.醫(yī)療 廢物管理 （5 分） ① 醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專 用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)符合國家規(guī)定管理要求。 3 醫(yī)療廢物分類無標(biāo)識(shí)扣 2 分，不 分類扣 2 分，銳器處置不規(guī)范扣 2分，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放扣 2 分，一次性醫(yī)療用品使用后 不毀形不得分 ② 醫(yī)療廢物必須當(dāng)日與醫(yī)療廢物管理部門 （人員 ）交接，嚴(yán)格交接程序，規(guī)范登記 2 不符合要求不得分，記錄不規(guī)范扣 1 分 /一處

六、護(hù)理文件書寫 存在問題： 1、體溫單未記錄過敏藥物。 2、臨時(shí)用藥護(hù)理單未記錄及

反饋，無追蹤記錄。 缺陷分析： 1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。 2、護(hù)士書寫不認(rèn)真，檢查不仔細(xì)。 3、 護(hù)士長督查不到位。 整改措施： 1、護(hù)士長每天檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任

心教育。 3、要求護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)范書寫，寫后及時(shí)檢查。

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