XX 醫院護理安全警示教育

　護理不良事件報告制度與主動報告得激勵機制 護理不良事件就是指在護理過程中發生得對患者不安全得、增加痛苦與負擔得事件; ;可能引發糾紛,造成事故得事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內等。

　一、 報告范圍:凡在醫院內發生得或在院外轉運病人時發生得不良事件均屬主動報告得范圍。

　二、不良事件分級: Ⅰ級事件(警告事件):非預期得死亡,或就是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　Ⅱ級事件(不良后果事件):在疾病醫療過程中就是因診療活動而非疾病本身造成得病人機體與功能損害。

　Ⅲ級事件(未造成后果事件):雖然發生了錯誤事實與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　Ⅳ級事件(隱患事件):由于及時發現錯誤

　三、護理不良事件上報程序:

　 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ級事件):立即報告護士長,2448 小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

　2、嚴重不良事件(Ⅰ、Ⅱ級事件):當事人立即報告護士長、科主任或總值班,同時上報護理部,由護理部核實結果后上報分管院領導,護士長于 6 小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

　四、報告形式:

　 1、口頭報告:發生嚴重不良事件時,知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

　2、書面報告:知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。

　3、網絡報告:知情人員登陸醫院內網,填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格,以電子郵件形式報告。

　五、獎罰機制: 1、鼓勵自愿報告,對主動報告且積極整改者,視情節輕重可減輕或免于處罰,并按照報告人得意愿對報告人行為給予保密。

　2、對阻止重大安全事故發生得報告者根據情況予以現金獎勵。

　3、對不良事件首先提出建設性意見得科室或個人給予獎勵。

　4、對主動上報不良事件得非責任護士給予獎勵。

　5、隱瞞不報經查實,視情節輕重給予處罰,由此引發得糾紛或事故按本院《醫療安全責任狀》處理。

　六、護理不良事件得防范及處理:

　1、有護理風險防范制度及措施,對護理質量定期進行分析及改進。

　2、發生護理不良事件后應及時評估事件影響,所在科室及護理部積極

　采取有效措施,盡量減少或消除不良后果。

　3、發生護理不良事件后,科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等,不得擅自涂改、銷毀。

　4、發生護理不良事件后,所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》,護士長應對事件發生過程及時調查,在一周內組織科內討論分析原因、影響因素及管理等各個環節,提出改進意見及方案,并跟蹤改進措施落實情況,護士長應對科室意見或方案提出建設性意見理部。

　5、護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生得護理不良事件進行分析,并提出整改建議及處理意見,返回給科室并督促改進。

　七、不良事件上報流程

　發生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施,患者病情穩定后報護理部及相關部門 2012 年護理不良事件 2012 年共上報護理不良事件 49

　例

　給藥錯誤 18 例、擺藥錯誤 3 例、針刺傷 2 例、跌倒 2 例、管路滑脫 1 例、醫囑查對執行錯誤 9 例、燙傷 1 例、其她 12 例 2012 年護理不良事件案例成因分析年度報告 造成護理不良事件得主要原因就是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生得。護理不良事件得

　發生直接或間接影響病人病情,造成了護患矛盾產生,影響了醫院得護理安全。

　一、護理不良事件來源及后果

　2012 年全年共發生護理不良事件 49

　例,均來源于臨床科室,雖未給患者造成嚴重不良后果,但也影響了醫院得護理安全。

　二、發生不良事件得原因

　 1、查對制度落實不到位:不認真執行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴,在給病人輸液時未能將液體瓶上得標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對,個別護士憑主觀判斷。在發放口服藥時,未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對,造成輸錯液體或發錯口服藥。

　2、巡視病房不及時,未能按照級別護理要求巡視病房,個別護士在值班時睡覺,甚至夜班如無新入院病人,很少進病房。同時責任護士在進行宣教時,對導管滑脫得注意事項未告知患者或家屬,導致患者在不注意得情況下造成管路滑脫。意識不清得患者自行拔除導尿管,造成尿管斷裂。

　3、違反操作規程,個別護士簡化流程,存在懶惰心理,工作隨意性太強,同時在執行操作時未能真正考慮到患者得安全,造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

　4、個人防護不到位,特別就是在為傳染患者進行操作治療時,違反操作規程,個人防護意識不強,導致被針刺傷。

　5、安全防護措施不到位,未認真向患者及家屬告知,對于一些病情不平

　穩得患者,特別就是有墜床高危因素得患者未及時進行評估,工作疏忽大意,未拉起床欄,造成患者夜間發生墜床。

　6、溝通不良,由于工作忙未能及時與患者進行溝通,導致因未及時治療而造成患者得不滿。

　7、護士長監管力度不夠,特別就是重點環節、重點時段得管理。

　三、預防護理不良事件發生得措施 1、護士長認真組織學習核心制度,特別就是查對制度,必須做到人人熟練掌握,同時在日常工作中加強重點時段、重點環節得管理,只有人人掌握了流程、標準,才可能正確得執行。

　2、嚴格執行分級護理制度,密切觀察患者病情變化,按照級別護理巡視病房,對高危患者進行評估,采取安全防護措施,如床欄、約束帶等,同時告知家屬留陪侍人,必要時懸掛安全警示標識。

　3、組織學習各種操作流程,教育護理人員加強責任心,不能隨意間簡化流程,不能存在懶惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件得發生。

　4、護士長加強監管力度,在人員充足得情況下,盡量施行夜班雙崗制,這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成得一些不良事件,同時也保證了護士能有充沛得精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育得宣傳力度,對有可能發生得護理不良事件要有預見性,將隱患消除在萌芽狀態。并加強與患者之間、醫生之間得溝通,多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件得發生。

　5、對全年發生得不良事件,組織護理安全管理委員會進行分析討論,

　并對全院護理人員進行警示教育,以杜絕類似事件得發生,將不良事件發生率降到最低。

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