醫療及類似能耗信息表

　 填表人：

　聯系人（簽字）

　單位( ( 蓋章) )

　 聯系電話

　 單位地址

　縣/區

　 所屬州市

　 1 1 級分類

　醫療 2 2 級分類

　1 省級/2 市州/3 縣區/4 鄉鎮

　氣候區

　單位編號

　 3 3 | ___ | ___ | ___

　___ | ___

　___

　___

　1 嚴寒/2 寒冷/3 夏熱冬冷

　8 18 年在編在崗人月數

　 人月 8 18 年借調/ / 臨聘人月數

　人月 8 18 年會議/ / 培訓人天數

　 人天 8 18 年門診病人數量

　 人 8 18 年住院病人人天數

　人天

　8 18 年折合總人數

　人 8 18 年建筑總面積

　m 2

　8 18 年辦公建筑面積

　 m 2

　8 18 年門診建筑面積

　m 2

　8 18 年節能達標建筑面積比例

　 % 8 18 年住院建筑面積

　 m 2

　8 18 年檢測建筑面積

　m 2

　8 18 年節能照明面積比例

　 % 8 18 年場館建筑面積

　 m 2

　8 18 年食堂建筑面積

　m 2

　18 年電表1 1 值

　kWh 電表 1 1 的組成

　 8 18 年電表 2 2值

　kWh 電表 2 2 的組成

　 8 18 年電表 3 3值

　kWh 電表 3 3 的組成

　 8 18 年電熱水供應耗能/ / 功率

　臺數：

　；耗電：

　 kWh 供

　暖

　信

　息 18 年供暖面積

　m 2 ；供暖期自

　 月

　日至

　 月

　日，共

　天； 設備及供暖面積比率：

　□散熱器

　%

　□戶式空調

　%； □電熱(

　)

　 %；

　□火爐

　 %。

　集中供暖 □熱電聯產

　 □熱泵(

　 源)

　 □鍋爐(電/氣/

　煤)； 計量單價：□面積

　元/㎡ □熱量

　 元/GJ(18 年熱費

　元) 自集供暖 □熱泵（

　 源）

　 □中央空調

　□鍋爐(電/氣/煤)

　 □自集電供暖 耗電：

　kWh；耗氣：

　m 3 ；耗

　 煤：

　 t （熱值

　 ）

　分散取暖 形式：

　 ；

　耗電

　 kWh；耗氣

　 m 3 ； 耗

　煤

　 t（熱值

　 ）。

　空

　18 年空調面積：

　平方米；空調期：自

　 月

　日至

　 月

　日，共

　 天；

　調

　信

　息

　□中央空調（冷源

　 熱源

　 ）

　 □多聯機

　 □統一戶式空調 耗電：

　 kWh；耗氣：

　m 3 。

　交通能耗

　18 年消耗：

　汽油

　 升； 柴油

　 升 自有食堂 18 年就餐

　 人次；耗電

　 kWh；耗氣

　 m 3 ；耗

　煤

　 t t 熱水鍋爐 18 年熱水供應

　 人；洗浴

　 人； 耗電

　kWh；耗氣

　 m 3 ；耗

　 煤

　 t t（熱值

　 ）。

　8 18 年大功率設備 設備名稱 型式/單臺功率/型號 數量 18 年能耗值 運行時間 占用面積

　 8 18 年數據中心能耗

　服務器

　中心面積

　 m 2

　環境溫度

　 ℃ 環境濕度

　% 空調

　照明

　IT 設備

　EUE=中心總耗電量/IT 設備耗電量

　 醫療及類似能耗信息表補充說明 16 、7 17 年人員、建筑/ / 辦公等 面積 、電表、供暖信息、空調信息、交通能耗較大變化及說明：

　自有食堂、熱水鍋爐統計方式說明：

　其他說明 :

　《醫療及類似 能耗信息表 》 填表說明 一、《 醫療 類能耗信息表》（以下簡稱《登記表》）中單位、單位地址、所屬州市及單位聯系人電話均按照實際調研情況，認真詳細填寫。

　二 、《登記表》中有關欄目填寫要求如下：

　1. “2 級類別 ” 欄：圈出相應類別 2. “ “ 氣候區 ” 欄：圈出相應類別，若某地區橫跨多個氣候區，取寒冷級別更高的氣候區。

　3. “單位編號”欄：

　（1）

　醫療類首位編號為 3（已填）；省級/市級/縣區/鄉鎮 （2）

　第二位編號為二級類別：1. 省級 2. 市級 3. 縣區級 4. 鄉鎮級 （3）

　第三位編號為氣候區類別：1. 嚴寒、2.寒冷、3.夏熱冬冷； （4）

　第四、五位編號為所在市州：如下表； 01 蘭州市 08 武威市

　 02 嘉峪關市 09 定西市 03 金昌市 10 隴南市 04 白銀市 11 平涼市 05 天水市 12 慶陽市 06 酒泉市 13 臨夏市 07 張掖市 14 甘南市 4.

　“人數”欄：

　（1）

　“18 年在編在崗人月數”欄：統計在編人月數。（如：在編職在崗工共 15 人，其中 10 人每年工作 8 個月，5 人每年工作 12 個月，則折算為：

　10×8+5×12=140 人月）； （2）

　“18 年借調/臨聘人月數”欄：統計借調、臨聘人月數，方法同上，其中實習生屬于臨聘人員； （3）

　“18 年會議/培訓人天數”欄：統計參會、培訓人天數。（如：全年參會人數為 1000 人，其中 300 人參會 1 天，600 人參會 2 天，100 人參會 3 天，則折算為：（300×1+600×2+100×3）=1800 人天）； （4）

　“18 年住院病人天數”欄：統計住院人天數，方法同上; （5）

　門診人數如實統計 （6）

　“折合總人數”欄：將人月數和人天數轉換后再與門診人數相加既得總人數，（如：全年折算的人月數 5000 人月，人天數為 30000 人天，門診人數 200 人,則折算結果為：

　5000/12+30000/365+200=699 人）。

　5. “建筑面積”欄：

　如實填寫各種功能建筑用面積，“18 年節能達標建筑面積比例”欄填寫采用保溫墻體的節能建筑面積占總建筑面積的比例；“18 年節能照明面積比例”填寫采用 LED 節能照明燈的建筑面積占總建筑面積的比例； 6. “電表”欄：

　（1）

　若同一單位有多個電表，請分別填在“電表 1”等電表中，并說明電表的耗電量組成。（注：如有超過 3 個電表，請在補充說明部分填寫）； （2）

　需將電熱水供應能耗單獨統計出來，寫在“18 年電熱水供應耗能”中。

　7. “供暖信息”欄：

　（1）

　“設備及供暖面積比例”欄：勾選使用的供暖設備，并填寫其供暖面積占總面積的比率，其中，選項中沒有使用的供暖設備不填比率。

　（2）

　供暖方式：

　A.集中：若為集中式供暖，填寫此欄信息。若采用熱泵，勾選并說明供 熱源（如水源、空氣源、地源等）。若采用鍋爐，勾選出所用能方式，若 為燃煤鍋爐，需說明煤的類型（如貧煤、褐煤等）。勾選出計量方式（面 積計量或熱量計量）并填寫單價，對于熱量計量還需寫出總熱費。

　B.自集：勾選方式同上。填寫能耗值，若沒有該項，則填“0”。若有燃 煤，需填寫煤的種類及熱值； C.分散：填寫取暖方式及耗能量。

　8. “空調信息”欄：勾選供冷方式，若為中央空調，需填寫熱源和（或）冷源。

　填寫能耗值，若沒有采用該種能源，則填“0”。

　9. “交通能耗”欄：填寫 18 年用汽油及柴油升數，若無法統計，請填寫油費，單 位為元。

　10. “自由食堂”欄：填寫服務人次數，若無法統計，填寫服務總人數，并在填表說 明中說明統計方式；并勾選用能方式，若用煤，需說明煤的類型。

　11. “熱水鍋爐”欄：填寫服務人次數，若無法統計，填寫服務總人數，并勾選用能 方式，若用煤，需說明煤的類型。填寫能耗值時，若沒有采用該種能源，則填“0”。

　12.

　“18 年其他大功率設備”欄：功率大于 5000W 的設備一律填在此欄中。（注：

　若超過 3 個，請在補充說明部分填寫）； 13. 以上各項信息若 16、17 年與 18 年有較大變化, 需在下頁“醫療及類似能耗信息表補充說明” 中相應位置予以說明。

　三。

　、表內所有信息填寫無誤后，要求單位聯系人簽字確認，并加蓋單位公章。

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