常州市 應用基礎研究項目 績效評估 申報 材料

　 項目 名稱：

　 項目 負責人：

　 （簽章）

　承擔 單位名稱：

　 （公章）

　填表時間：

　年

　 月

　 日 日

　常州市科學技術局制 二○一 九 年 七 月

　承諾書

　經核實，本次填報中所填數據和情況描述準確無誤，填表單位承諾對所填寫的各種數據和情況描述的真實性負責。

　項目負責人（簽字）：

　日期：

　 承擔單位（蓋章）

　日期：

　一、 應用基礎研究項目執行 情況 總結

　（提綱）

　一、項目執行情況 二、項目經費落實及使用情況 三、項目參加人員情況 四、項目取得的成效 五、項目實施過程中存在的問題

　二、 應用基礎研究項目執行 情況調查表

　 一、項目基本情況 項目名稱

　承擔單位

　通訊地址

　郵

　編

　項目負責人 姓名

　年齡

　職稱

　聯系電話

　手機

　郵箱

　項目聯系人 姓名

　聯系電話

　傳真

　手機

　郵箱

　 二、項目參與人員情況 序

　號

　姓

　名

　單

　位

　年

　齡

　職

　稱

　1

　 2

　三、經費使用情況（單位：萬元）

　經費投入情況

　2018 8 年

　2019 9 年

　合

　計

　人員費

　設備費

　材料費

　燃料及動力費

　試驗外協費

　基本建設費

　差旅費

　會議費

　管理費

　其他費用

　總

　投

　入

　四、科學研究成果情況 1、成果產出情況（單位：個）

　成

　果

　類

　別

　新產品（新品種）

　新工藝

　新技術

　新裝置和 新 設備

　合

　計

　產出數量

　 科技進步獎獲獎情況

　國家級

　 省級

　合計

　2、發表論文與出版科技著作情況（單位：部、篇）

　類

　別

　數量

　出版科技專著數

　發表論文數

　 其中：SCI 收錄數

　其中：EI 收錄數

　其中：國內核心期刊收錄數

　合

　計

　發表論文以科學引文數據庫（SCI）、工程索引數據庫（EI）和國內核心期刊為統計源。一篇論文按一次統計。

　3、專利知識產權成果情況（單位：項）

　專利種類

　受理數

　授權數

　發明專利

　 實用新型

　 合

　計

　 注：一項技術或產品若授實用新型和發明兩項專利，則填報發明專利。受理與授權不重復統計。

　4、非專利知識產權成果情況（單位：個、種）

　類別

　數量

　企業技術標準

　軟件著作權

　合

　計

　 五、項目進展情況 1 1 、已完成（% % ）

　% 2 2 、 項目預期 （在相應欄目后打勾）

　按時完成

　需要延期

　無法完成

　調查表填報說明：

　1、表內欄目不得空缺，沒有內容的請填無；不夠地方填寫，可以擴充或加頁。

　2、按照要求準備相關材料及備查附件，如有缺漏，數據視為無效。

　3、調查材料請在通知規定日期前填報完畢，一式一份，簡裝送至常州市科技局農社處。

　聯系方式：

　地址：政中心 1 號樓 A 座 722 房間

　電子稿請發送至以下郵箱：

　三、相關附表清單

　一、經費決算表及相關證明材料（決算表上請加蓋承擔單位財務章。如承擔單位有多個項目參加評估，可列出清單，在清單上蓋章即可）

　二、科學研究成果清單 1、科研成果及獲獎情況（包括國家級、省部級、市科技進步獎等）

　序號 科研成果名稱 獎勵名稱 等級 授獎部門 獲獎時間

　2、發表的論文、專著清單 序號 名

　 稱 作者 類別 期刊社/出版社 發表時間 收錄與引用情況

　 3、專利受理及授權清單 序號 專利號/申請號 專 利 名 稱 類型 專利所屬國/地區 申請/專利權人 法 律 狀 態 申請日期 授權日期

　4、非專利知識產權清單 序號 名 稱 類型 認定部門 認定時間

　類型包括相關部門認定的技術標準、軟件著作權。

　四、附件材料

　（用于佐證調查表及附表清單中內容的相關附件需在申報材料中同時報送。申報材料中的相關數據如無法提供有效證明附件的，則視做無效）

　一、項目參與人員相關附件：相關人員的學歷證明材料 二、科學研究成果相關附件（復印件即可。論文、專著等均應標注“常州市科技計劃資助”及項目編號，外文的也要有相應的外文標注）

　1、獲獎證書 2、發表的論文首頁 3、出版的專著封面及封底 4、專利受理及授權證書 5、非專利知識產權相關證明材料 三、合同復印件

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