附表 1 電梯自查整改表
記錄編號：
第 1 頁
共 2 頁 設備注冊代碼
下次檢驗日期
設備使用單位
設備地址
管理電話
制造（改造）單位
維保單位 四川富士達電梯有限公司 電話 85178995 出廠編號
使用單位設備編號
安裝（改造）日期
型號
設備 技術 參數 額定載重量 kg 額定速度 m/s 層站數 層
站 發現問題和自檢結論（可另附頁）：
整改落實情況（可另附頁）：
維保單位自查人員：
自查日期：
年
月
日
－２－ 記錄編號：
第 2 頁
共 2 頁 序號 自查項目 自查內容 自查 結果 處理措施 1 使用管理 1.1 安全管理機構的設置或管理人員的配備
1.2 設備注冊、變更或停用情況
1.3 檔案管理及制度建立實施情況（含運行故障和事故記錄、應急預案及記錄、巡檢記錄等）
1.4 緊急報警裝置有效聯絡情況
1.5 維保合同簽訂情況
2 維保管理 2.1 定期保養記錄
2.2 維修、急修記錄
3 門防夾保護裝置 3.1 功能狀況
4 門的閉合 4.1 鎖緊型式
4.2 鎖緊元件嚙合長度
4.3 電氣安全裝置
4.4 轎門鎖緊裝置（如有）
5 門的閉合 5.1 機電聯鎖
5.2 電氣安全裝置
6 門的運行和導向 6.1 層門和轎門的運行和導向
7 自動關閉層門裝置 7.1 自動關閉層門裝置
7.2 防止重塊墜落的措施（如有）
8 驅動主機 8.1 主機固定
8.2 工作狀況
8.3 輪槽磨損
9 制動裝置 9.1 制動器工作情況
9.2 電氣裝置設置
10 懸掛裝置 10.1 鋼絲繩的磨損、變形
10.2 其他懸掛裝置使用情況
11 緩沖器 11.1 功能狀況
12 上行制動試驗 12.1 轎廂空載上行制動
13 平衡系數 13.1 平衡系數確認
14 超載保護裝置 14.1 動作后的聲光信號
14.2 動作后的保護
15 防超速聯動試驗 15.1 轎廂限速器—安全鉗聯動試驗
16 其他項目 在抽查中發現的明顯的、嚴重影響電梯的安全運行不符合項目
填報說明：本表適用于曳引驅動電梯。自檢結果欄符合要求的，填“√”；不符合要求的，應當用簡單的文字或數據予以說明；對于要求記錄或測試數據的項目，填寫現場實況或實測的數據；不適用的項目，填“/”；采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。
附表 2 電梯自查整改表
記錄編號：
第 1 頁 共 2 頁 設備注冊代碼
下次檢驗日期
設備使用單位
設備使用地點
管理電話
制造（改造）單位
維保單位 四川富士達電梯有限公司 電話 85178995 出廠編號
使用單位設備編號
安裝（改造）日期
型號
設備 技術 參數 名義速度 m/s 提升高度/適用區段長度 m 傾斜角
○ 輸送能力 P/h 發現問題和自檢結論（可另附頁）：
整改落實情況（可另附頁）：
自查人員：
自查日期：
年
月
日
－４－ 記錄編號：
第 1 頁 共 2 頁
序號 自查項目 自查內容 自查 結果 處理措施 1 使用管理 1.1 安全管理機構的設置或管理人員的配備
1.2 設備注冊、變更或停用情況
1.3 檔案管理及制度建立實施情況（含葷腥故障和事故記錄、應急預案及記錄、巡檢記錄等）
1.4 維保合同簽訂情況
2 維保管理 2.1 定期保養記錄
2.2 維修、急修記錄
3 驅動和轉向站 3.1 主開關有效性
3.2 緊急停止裝置標識及功能有效性
3.3 潤滑情況
4 相鄰區域 4.1 防護擋板
5 扶手裝置和圍裙板 5.1 自動扶梯防攀爬設置情況
5.2 防夾裝置（毛刷）設置及其完整性
6 梳齒與梳齒板 6.1 梳齒缺失、嚙合間隙
7
7
安全裝置
安全裝置 7.1 扶手帶入口保護
7.2 梳齒板保護
7.3 超速保護
7.4 驅動裝置與轉向裝置之間的距離縮短保護
7.5 梯級或踏板的下陷保護
7.6 梯級或踏板的缺失保護
7.7 驅動鏈斷鏈保護裝置
7.8 附加制動器功能有效性
7.9 非操縱逆轉波保護
8 檢修裝置 8.1 檢修控制裝置的操作
9 標志 9.出入口安全警示標志
10 運行檢查 10.1 速度偏差 %
10.2 扶手帶的運行速度偏差 %
10.3 空載向下運行制動距離 mm
11 其他項目 在抽查中發現的明顯的、嚴重影響電梯的安全運行不符合項目
填報說明：本表適用于曳引驅動電梯。自檢結果欄符合要求的，填“√”；不符合要求的，應當用簡單的文字或數據予以說明；對于要求記錄或測試數據的項目，填寫現場實況或實測的數據；不適用的項目，填“/”；采取的處理措施填寫在“處理措施”欄。
附表 3 電梯自查整改表
使用單位（蓋章）：
共維保電梯 數量 （臺）
自查電梯 數量 （臺）
發現存在 隱患的電 梯數量 （A）
隱患已 整改電梯 數量 （B）
未完成整改電梯 采取監護措施的電梯數量 （C）
主動停用電梯數量 （D）
存在安全隱患的項目 采取的措施
－６－
注：數據 A=B+C+D
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