健康扶貧資料匯編

　市醫療保障局

　0 2020 年 年 4 4 月 月 0 10 日

　目

　錄 1 、全市扶貧工作的總體情況…………………………………………………3 2、 、全市的減貧成效……………………………………………………………3 3、 、全市健康扶貧責任、政策、工作落實情況………………………………4 4、全市醫保基本情況…………………………………………………………8 5、健康扶貧政策調整的背景…………………………………………………9 6、全市醫保系統開展學習習近平總書記重要講話及關于扶貧工作的指示 精神情況……………………………………………………………………14 7、全市關于 2018 年度醫保精準扶貧發現問題的整改情況………………14 8、全市醫保健康扶貧新舊政策的變化情況…………………………………18 9、你市精準扶貧對象自 2018 年以來的變化情況…………………………20 10、全市自 2019 年 8 月 1 日實行新政策后取得的成效……………………21 11、全市在開展打擊醫保欺詐、規范醫療行為方面所做的工作……………22 12、全市農村貧困人口購買 2020 年度補充醫療保險情況…………………23 13、其他方面的情況反映……………………………………………………23 14、健康扶貧相關知識儲備…………………………………………………24 15、全市農村貧困人口 2019 年 8 月 1 日政策調整前后對比表…………

　38

　 醫保扶貧工作情況 （以 訪談問答 形式）

　0 2020 年 年 1 1 月 月 6 16 日

　 一、請談談你市扶貧工作的總體情況？ 鄂州市屬于非貧困地區，全市建檔立卡貧困村 47 個，其中深度貧困村 3 個，建檔立卡貧困人口共計 19858 戶、52635人。脫貧攻堅戰打響后，市委、市政府堅決把習近平總書記關于脫貧攻堅重要論述作為根本遵循，堅決貫徹中央和省委脫貧攻堅戰略部署，堅持“六個精準”和“五個一批”不動搖，狠抓中央巡視反饋意見和“兩不愁三保障”突出問題整改，不斷提升脫貧質量，各項工作取得明顯成效。累計實現 52508 名建檔立卡貧困人口脫貧、47 個貧困村出列，其中 2019 年脫貧13202 人，出列 5 個貧困村（含 3 個深度貧困村）。目前，還有 45 戶 127 人沒有脫貧。我市農村地區貧困發生率從 2013年末的 8.03%降至當前的 0.019%。

　二、請談談你市的減貧成效 （一）截止 12 月底，已將扶貧部門提供的 52635 名貧困人口全部納入基本醫療保障范圍內,實現了農村貧困人口城鄉基本醫療保險制度、大病保險制度和醫療救助制度全覆蓋;對無法及時繳費核定的，我們在系統內進行了標注，視同參保，一但確認身份，不影響待遇享受。

　（二）落實了農村貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分差異化補貼政策；

　（三）實現了農村貧困人口縣域內就醫住院政策內費用報銷比例達至 90%左右、大病（重癥慢性病）門診政策內費用報銷比例達 80%左右、年度內個人自負政策內費用控制在 5000元以內目標； （四）進一步完善了貧困人口基本醫療保障制度。建立了農村貧困人口市域內住院、大病（慢性病）門診政策內費用費用“985”保障機制，實行差異化參保補貼，優化了住院起付線標準，大病保險、醫療救助的作用突顯，基本醫療保險基金和財政支出壓力明顯減輕。

　三、責任、政策、工作落實 （一）責任落實：

　1. 傳達學習黨中央、國務院以及省委、省政府關于扶貧。

　工作的決策部署等情況。

　一是堅持第一時間學習傳達關于脫貧攻堅重大決策部署。

　二是利用周四集中學習加強機關干部業務培訓。

　三是組織開展脫貧攻堅政策知識測試。

　2. 專題研究部署本行業脫貧攻堅政策落實和工作推進方面。一是成立領導小組及工作專班，明確人員職責； 二是制定了工作方案及計劃，確保各項醫保扶貧政策穩步推進。

　3. 推動落實行業扶貧政策和組織實施行業扶貧項目清單情況 。加強部門配合，實現信息共享，確保醫保扶貧各項問題能及時協商解決。

　（二）政策落實：

　1.。

　落實參保全覆蓋和資助參保。當前我市國網認定建檔立卡貧困人口 52635 人，均已按要求落實了參保，通過省醫保局下發提取國網數據比對，完全一致；同時嚴格按鄂醫保函〔2019〕35 號文件，對扶貧辦提供的貧困人口按政策分類落

　實資助參保，資助資金 1157.97 萬元。

　2. “ 985。

　”政策落實情況。

　（1 1 ）農村貧困人口市域內住院政策范圍內費 用報銷情況。

　。我市出臺《關于進一步調整完善全市農村貧困人口醫療保障政策的具體措施》 （鄂州辦發[2019]8號），規定從今年 8 月 1 日起，以市域為整體，農村貧困人口住院政策范圍內醫療費用報銷比例達到 90%。2019 年 1-7 月，全市農村貧困人口在扶貧定點醫院住院9239人（16609人次），總費用 7859 萬元，報銷 7395 萬元，實際報銷比例 94.1%；8-12月，農村貧困人口在定點醫院住院 6507 人（8703 人次），總費用 3874 萬元，政策范圍內費用 3713 萬元，報銷 3509 萬元（基本醫保 2831 萬元，大病保險 186 萬元，醫療救助 451 萬元，補充醫療保險 41 萬元），政策范圍內報銷比例 94.5%。

　（2 2 ）農村貧困人口大病、特殊慢性病市域內門診政策范費用報銷情況。

　。鄂州辦發[2019]8 號文件規定農村貧困人口大病、特殊慢性病市域內門診政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%。今年 1—12 月，我市農村貧困人口門診重癥慢性病即時評審、隨到隨評，累計通過 805 人。2019 年 1-7 月，全市 7660人次農村貧困人口發生門診重癥慢性醫療費用 1994.4 萬元，報銷 1873.2 萬元，實際報銷比例 93.0%。8-12 月，全市 5340人次農村貧困人口發生門診重癥慢性病醫療費用 537.4 萬元，政策范圍內費用 895.7 萬元，報銷 840.0 萬元（基本醫保 437.5萬元，大病保險 106.5 萬元，補充醫保 296 萬元），政策范圍內報銷比例 95.7%。

　（3 3 ）農村貧困人口市域內就醫政策范圍內醫療費用 5000

　元以內情況 。2019 年，我市農村人口在定點醫療機構就醫，政策范圍內醫療費用累計超過 5000 元以上的共有 68 人，費用共有 9.1 萬元，全額 100%予以報銷。

　 （4 4 ）農村貧困人口住院政策范圍外醫療費用情況 。2019年，全市農村貧困人口在精準扶貧定點醫院發生住院總費用12062 萬元，政策范圍外費用 726 萬元，政策范圍外費用占比 6.0%。其中，一級醫院住院總費用總費用 2353 萬元，政策范圍外費用 7 萬元，政策范圍外費用占比 0.3%；二級醫院住院總費用總費用 1869 萬元，政策范圍外費用 108 萬元，政策范圍外費用占比 5.8%；三級醫院住院總費用總費用 7840 萬元，政策范圍外費用 611 萬元，政策范圍外費用占比 7.8%。

　（5）

　農村貧困人口住院新政策實施以前（8 2018 年 年 5 5 月5 25 日至 9 2019 年 年 7 7 月 月 1 31 日）在市域外 7 7 家定點醫院就醫的費。

　用情況。我市農村貧困人口有 814 人次在省內市域外三級定點醫院住院治療，總費用 1989.2 萬元，醫療保險政策范圍內總費用 1612.4 萬元，共計報銷 1867.6 萬元（醫保報銷 1002.2萬元，醫療救助 210.4 萬元，補充醫療保險報銷 655.0 萬元），實際報銷比例 93.88%。8 月 1 日以后陸續有少數貧困人口來我局手工報銷，我局仍按照政策規定予以落實。

　（三）工作落實：

　我局主要做好了全市 52635 名農村貧困人口健康扶貧參保保障工作（已經 100%參保）；新舊“985”醫保待遇落實工作（已經 100%落實）；“一站式、一票制”即時結算落實工作

　（已經 100%落實）；打擊欺詐騙保工作（開展為期 9 個月的專項檢查行動）；基金安全保障（目前基金運行安全可控）及中央脫貧攻堅巡視反饋、省紀委交辦及省對鄂州交叉考核所發現的扶貧領域醫保問題線索的核查及整改工作（已經 100%整改到位）。

　為做好上述工作，我局 一是全面梳理習近平總書記關于扶貧工作的重要論述和中央、省委決策部署，對我局自 2019 年4 月底局黨組正式成立以來尚未學習的內容進行補學，切實杜絕少學、漏學問題發生。同時,建立健全局黨組理論中心組學習制度，組織支部開展以精準脫貧為主題的支部主題黨日活動，推動習近平總書記關于扶貧工作的重要論述入腦入心、指導實踐。

　二是高度重視，成立 4 個檢查工作專班，局班子成員帶頭到各區做好各項健康扶貧的調研和督辦工作。

　三是制定并落實“新 985”醫保扶貧政策（鄂州辦發[2019]8 號）。

　四是舉辦各區、定點醫療機構、部分鄉鎮及全市醫保系統等 4 類不同層次的新政策培訓會 10 場， 共 3600 人參加培訓。

　五是印制宣傳資料 6 萬份，重新設計“四位一體”結算單，力爭新政策家喻戶曉、一目了然。

　六是對 2018 年中央脫貧攻堅專項巡視、省委脫貧攻堅專題民主生活會和省紀委、國省考核反饋的問題全面整改到位。

　七是較好落實了貧困人口住院、門診的各項醫保扶貧待遇。

　八是暢通貧困群眾訴求渠道。設立醫保扶貧專線電話、，通過拓寬信訪渠道、健全信訪機制、主動排查化解等方式，多措并舉、精準發力，有效維護了貧困群眾切身利益，

　切實提高了扶貧政策的知曉率和群眾的滿意度。

　九是簡化門診大病、特殊慢性病及時評審流程，做到隨到隨評：各評審單位收到精準扶貧對象報送的資料——及時進行評審——將評審結果符合標準的由評審單位將重癥慢性病評審結果錄入系統——填報精準扶貧對象及時評審信息表——報市醫保服務中心——經復審通過后即可享受重癥慢性病相關待遇。

　四、請談談你市醫保基本情況？ ）

　（一）。

　全市參保情況。我市城鄉居民醫保參保 74.96 萬人；城鎮職工參保 17.69 萬人；生育保險參保 57411 人。

　）

　（二）

　基金運行情況。征收醫療、工傷、生育基金 138,809萬元，比上年同期增長 17.53%。其中，城鎮職工醫療保險基金收入 74,075 萬元，比上年同期增長 11.23 %；城鄉居民基金收入 59,983 萬元，比上年同期增長 28.99 %；工傷保險基金收入 2,041 萬元，比上年同期減少 37.69%（費率調減的影響）；生育保險基金收入 2,710 萬元，比上年同期增長 56.28 %。城鎮職工醫療保險基金支出 54,347 萬元，比上年同期增長12.60 %；城鄉居民基金支出 53,423 萬元，比上年同期增長19.29 %；工傷保險基金支出 1,948 萬元，比上年同期減少8.75 %（同期費用含二次投保費用所致）；生育保險基金支出1,730 萬元，比上年同期增長 17.05 %。我市醫保基金運行平穩、安全可控。2019 年職工醫保基金收入 74392 萬元，支出70265 萬元，當期結余 4127 萬元；居民醫保基金收入 55091萬元，支出 52825 萬元，當期結余 2266 萬元。

　（三）醫療救助情況。

　一是我市 2019 年度醫療救助共籌

　資 3300 萬元，支出 3481.85 萬元（其中，兜底救助應由醫保基金支出 287.49 萬元、市級財政支出 143.74 萬元、區級財政支出 143.74 萬元，計 574.97 萬元）。

　二是今年以來全額資助全市城鄉低保、特困供養人員 28473 人參加城鄉居民醫保，共資助 301.33 萬元；定額門診救助 7650 人次，共 586.2 萬元；住院醫療救助 38674 人次，共 1875.61 萬元，住院兜底救助3888 人次，共 718.71 萬元（醫保基金 287.49 萬元、醫療救助資金 143.74 萬元、市級財政 143.74 萬元、區級財政 143.74萬元）。其中，今年健康扶貧“四位一體”結算 10820 人次，共支出醫療救助資金 783.44 萬元。

　（四 ）

　醫療機構情況：全市共有公立衛生醫療機構 349家，（其中，市級醫院 4 家，縣級人民醫院 1 家、鄉鎮衛生院26 家，村衛生室 288 家、社區衛生服務中心 5 家、社區衛生服務站 25 家），民營醫院 20 家。全市共有國家級重點建設專科 5 個，省級重點專科 9 個，市級重點專科 18 個。

　五、請談談你政策調整的背景 （一）黨中央國務院關于 醫療保障 扶貧（醫療保障扶貧）的部署和要求 2015 年 11 月 29 日，中共中央、國務院發布《關于打贏脫貧攻堅戰的決定》，決定開展醫療保險和醫療救助脫貧，正式提出對貧困人口參保實行補貼，基本醫保和大病保險傾斜支

　付，加大醫療救助、臨時救助、慈善救助幫扶力度，實行大病分類救治和先診療后付費結算機制，完成貧困地區縣鄉村三級醫療衛生服務網絡標準化建設等醫療保障扶貧政策措施。

　2017 年 4 月 12 日，國家衛生計生委等六部門印發《關于印發健康扶貧工程“三個一批”行動計劃的通知》（國衛財務發〔2017〕19 號），提出按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務管理一批、重病兜底保障一批”的要求，精準推進醫療保障扶貧。

　2017 年 6 月 23 日，中共中央 國務院發布《關于打贏脫貧攻堅戰三年行動的指導意見》，提出實施醫療保障扶貧工程，將貧困人口全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助保障范圍。落實參保繳費補貼政策，實施扶貧醫療救助。推行農村貧困人口縣域內定點醫療機構住院治療先診療后付費和“一站式”結算。加強貧困地區鄉鎮衛生院和村衛生室能力建設。同時要求各地堅持嚴格執行現行扶貧標準，量力而行，既不能降低標準，也不能擅自拔高標準、提不切實際的目標，避免陷入“福利陷阱”，防止產生貧困村和非貧困村、貧困戶和非貧困戶待遇的“懸崖效應”，留下后遺癥。

　2018 年 9 月 30 日，國家醫保局等三部門印發《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020 年)》（醫保發〔2018〕18號）。明確到 2020 年，農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助范圍。再次強調堅持基本保障，明確責任邊

　界。防止不切實際過高承諾、過度保障，避免造成基金不可持續。同時明確各地在現有醫保制度之外自行開展的新的醫療保障扶貧措施探索，要在 2020 年底前轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下進行。

　2019 年 4 月 16 日，習近平同志在重慶調研解決“兩不愁三保障”突出問題時指出：基本醫保、大病保險、醫療救助是防止老百姓因病返貧的重要保障。這個兜底作用很關鍵。脫貧攻堅明年就要收官，要把工作往深里做、往實里做，重點做好那些尚未脫貧或因病因傷返貧群眾的工作，加快完善低保、醫保、醫療救助等相關扶持和保障措施，用制度體系保障貧困群眾真脫貧、穩脫貧。

　2019 年 7 月 3 日，國務院扶貧開發領導小組印發《關于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導意見》（國開發〔2019〕15 號），針對部分貧困地區在達成“兩不愁三保障”脫貧目標中，存在的諸如有的貧困人口沒有納入基本醫療保險、大病保險、醫療救助保障范圍，有的鄉村醫療服務能力薄弱，貧困人口常見病、慢性病得不到及時治療；一些地方和部門盲目拔高標準,對貧困戶作出脫離實際的承諾,把“三保障”變成看什么病都不花錢等問題，進一步明確了貧困人口基本醫療有保障的具體標準：主要是指貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助等制度保障范圍，常見病、慢性病能夠在縣鄉村三級醫療機構獲得及時診治，得了大病、重病基本生活有保障。

　可見，國家對醫療保障扶貧“怎么扶”“保什么”“怎么保”的要求和定位是越來越清晰的。從國家確定的醫療保障扶貧標準和目標任務看，醫療保障扶貧是一個系統的概念，有一整套

　目標和任務，不僅僅是參保和報銷問題。各縣市在抓醫療保障扶貧過程中，要克服單純地就保障抓保障傾向，要同步做好群眾就醫觀念的引導、健康知識的普及和健康習慣的養成、醫療服務的優化和可及、基層醫療衛生服務體系能力建設和規范管理等工作，真正把黨中央國務院關于醫療保障扶貧的各項政策措施全面、系統地落實到位。

　（二）湖北省醫療保障扶貧 “ 985 ” 政策的演變

　2017 年 7 月 22 日，湖北省扶貧攻堅領導小組印發《湖北省深度貧困地區脫貧攻堅工作實施意見》（鄂扶組發〔2017〕18 號），提出實行“基本醫保+大病保險+醫療救助+補充保險”四位一體醫療保障扶貧模式。在提高基本醫療保險、大病保險待遇的基礎上，通過醫療救助和精準扶貧補充保險，確保建檔立卡貧困人口住院及門診慢性病醫療費用報銷比例達 90%以上，個人年度自負醫療費用控制在 5000 元內。

　2017 年 11 月 28 日，湖北省扶貧攻堅領導小組印發《湖北省深度貧困地區脫貧攻堅實施方案》（鄂扶組發〔2017〕24號），進一步明確實行“基本醫保+大病保險+醫療救助+補充保險”四位一體醫療保障扶貧模式。要求各地建立精準扶貧補充醫療保險制度，縣市級政府可按照每人每年不低于 200 元的標準為建檔立卡貧困人口購買補充商業保險。在提高基本醫療保險、大病保險待遇的基礎上，通過醫療救助和精準扶貧補充保險，確保建檔立卡貧困人口住院及門診慢性病醫療費用報銷比例達 90%以上，個人年度自負醫療費用控制在 5000 元內。

　 2018 年 5 月 25 日，省人民政府辦公廳印發《關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》（鄂政辦發

　〔2018〕24 號），強調實行基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險“四位一體”工作機制，確保農村貧困人口住院醫療費用個人實際報銷比例提高到 90%左右，大病、特殊慢性病門診醫療費用個人實際報銷比例提高到 80%左右，年度個人實際負擔醫療費用控制在 5000 元以內。

　“985”政策實施以來，過高的醫療保障，客觀上造成了很多醫保、醫療亂象。放寬入出院標準、小病大養、病愈賴床、過度檢查、過度治療、過度追求優質資源成為普遍現象。有的貧困戶一年住院達到 90 多次。有的醫院經常發生貧困戶和普通群眾爭床的現象，貧困人口不需住院的賴床不走，普通群眾真正需要住院反而沒得床位。有的貧困人口一點小病也要上大醫院住院。貧困人口無序就醫現象，造成了醫療資源的浪費，增加了基金風險和財政壓力。

　中央精準扶貧專項巡視第二巡視組指出我省存在“保障基本醫療脫離實際”“造成部分地區醫保基金穿底，縣級財政難支撐，壓力大”等問題。省委、省政府要求各地針對中央第二巡視組反饋的問題和工作中存在的不足，對現有保障農村貧困人口基本醫療的相關政策進行完善。省委辦公廳

　省政府辦公廳印發了《關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若干措施》（鄂辦發〔2019〕18 號），提出了完善政策設計、規范政策執行、加大財政資金投入、嚴格醫療過程管控等二十條措施，并授權市州制定貧困人口轉診到縣域外就醫兜底保障標準、二、三級以上醫院住院起付標準、參保補貼標準，明確醫療救助比例、限額、范圍，完善分級診療、轉診和醫療過程管控措施，妥善解決因病致貧邊緣人口和因病返貧人口的醫療保障問題。

　國家醫療保障政策框架是基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障，補充保險（兜底保障）屬于湖北省地方政策。這次政策調整繼續保留補充保險，大幅度提高了大病保險、醫療救助的保障水平，同時對補充保險兜底的范圍和標準進行了調整，嚴格實行“雙限”“雙底”“三不兜”和“一降低”，主要目的是保持政策的穩定性，連續性，實現從 2021 年 1 月 1 日起，農村貧困人口醫療保障從四重保障向三重保障平穩過渡。今后主要通過完善大病保險和醫療救助制度，增強托底保障功能，鞏固基層醫療衛生服務體系建設、加強分級診療制度建設、合理引導就醫流向等措施，建立長效機制，解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題。

　六、請問你局開展學習習近平總書記重要講話及關于扶 貧工作的指示精神情況？

　答：我局高度重視對習近平總書記重要講話及其關于扶貧工作指示精神的學習，研究制定了工作方案、細化了學習教育計劃。班子成員帶頭認真學習規定篇目，通過組織召開黨組中心組（擴大）學習、讀書班學習等方式，學習習總書記重要講話及其關于扶貧工作指示精神 31 篇，學習中央、省、市關于扶貧方面的重要文件 14 篇，努力把習近平新時代精準扶貧工作要求內化于心、外化于行。

　七、請問你市關于 2018 年度醫保精準扶貧發現問題的整改情況？ 答：中央脫貧攻堅巡視反饋、省紀委交辦及省對鄂州交叉考核所發現的扶貧領域醫保問題線索共有 8 條，我市高度重視，成立整改專班，逐條制定整改措施共 8 條，均已經整改到

　位，具體如下：

　( ( 一) ) 關于執行中央“兩不愁、三保障”政策變形走樣問題。

　1 1 、基本醫療保障標準偏高

　整改措施：出臺《關于進一步調整完善全市農村貧困人口醫療保障政策的具體措施》 （鄂州辦發[2019]8 號）。調整“985”政策報銷范圍及標準。農村貧困人口在縣域內住院，政策范圍內醫療費用報銷比例達到 90%；大病、特殊慢性病縣域內門診，政策范圍內醫療費用報銷比例達到 80%。農村貧困人口縣域內就醫，年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在 5000 元以內。新政策自今年 8 月 1 日正式實施。

　（二 ）關于“兩不愁、三保障”工作不扎實的問題

　2 2 、部分貧困戶住院費用未足額報銷

　整改措施：省級審計反饋我市有 651 人次（44.22 萬元）貧困戶住院費用未足額報銷。經核實，實際有 651 人次（429414.96 元）。截止目前，已經全部補償到位。

　3 3 、門診重癥慢性病費用未追溯報銷，部分貧困人口患有慢性病未及時申報認定

　整改措施：一是我局對申報材料符合規定的，要求區醫保局通過當地鄉鎮衛生院進行即時評審；二是對符合報銷條件的參保患者，及時按照政策報銷其門診重癥慢性病費用。三是根據鄂州政辦發[2018]29 號文精神，積極與市人社局信息中心、醫院等單位配合，先行數據篩查，有針對性開展重癥慢性病門

　診費用追溯補報工作。

　4 4 、華容區有 6 6 名建檔立卡貧困人口未納入新型農村合作醫療保障范圍

　整改措施：已協調扶貧、財政等部門，將他們納入城鄉居民基本醫療保險保障范圍。

　5 5 、貧困戶個人年度自費費用超 0 5000 元，“一站式一票制”即時結算服務落實不到位，政策落實不到位，有人工二次補償現象

　整改措施：一是全面核查。問題涉及對象均為市外轉診人員，目前我市還沒有與所有市外轉診醫療機構建立“四位一體”結算系統，所以其需要在醫療機構自費結算后，再回我市落實健康扶貧政策。

　二是舉一反三，協調衛健部門、醫療機構、補充保險承保公司等單位做好“一站式、一票制”即時結算服務，對市外就醫、外傷等特殊情況按規定流程報銷到位，對超 5000元部分開展補報工作。

　6 6 、健康扶貧“四位一體”工作無牽頭部門

　整改措施 ：根據鄂州政辦發[2018]29 號文件精神，原市人社部門、現醫保部門為健康扶貧“四位一體”工作牽頭部門。

　7 7 、省紀委交辦扶貧領域醫保問題

　整改措施：

　一是認真調查。省紀委下發到我市問題線索中有關醫保方面的問題線索 225 條，經梳理核實， 225 條問題線索 1 條是未參加醫保問題（華容區），經查，未參加醫保人員信息是華容區華容鎮精準扶貧對象秦艷剛，因其在武漢四方

　造紙廠打工，企業為他購買了職工醫保，秦艷剛自己放棄了居民醫保； 162 條為醫療救助信息問題（鄂城區 48 條、華容區61 條、梁子湖區 53），主要是醫療救助對象身份認定的問題（其中 81 人為民政部門認定的救助對象，81 人為扶貧部門認定的精準扶貧對象）；另外 62 條為涉軍優撫問題（鄂城區 30 條、華容區 20 條、梁子湖區 12 條）。

　二是積極協調。62 條的涉軍優撫問題已經由市扶貧辦交由主管部門市退役軍人事務局處理；162 條涉及醫療救助的身份問題已經由市扶辦交由各區辦理。

　三是我局將按市扶貧辦等部門認定的救助人員身份，及時做好醫保扶貧工作。

　8 8、 、 符合條件低保對象醫療救助應救未救。7 2017 年至 2018致 年，鄂州市社會救助局履職盡責不到位，導致 7 7 名低保對象應享受未享受醫療救助 3 7.23 萬元

　整 改措施：此項問題整改工作民政部門已于 5 月份完成。2019 年元月份審計廳在鄂州審計發現問題后，民政部門及時與他們取得聯系，告知相關救助政策和流程。經核實，7 名低保對象中 4 人已領取救助資金，3 人不符合醫療救助政策。4 4：

　人已領取救助資金的情況是：梁子湖區太和鎮鄧陽于 2 月份領取醫療救助金 20000 元、鄂城區汀祖鎮甘竹山于 4 月份領取醫療救助金 4719.14 元、葛店開發區嚴樹和于 4 月份領取醫療救助金 11181.63 元、梁子湖區涂家垴鎮陳國慶因其是智障，無法提出申請，我們通過村委會聯系上他的哥哥，5 份已完成審批發放醫療救助資金2萬元。3 3 人不符合醫療救助政策情況是：

　華容區段店鎮張秋華是 2017 年 5 月納入農村低保，因其 2016年 12 月 27 日至 2017 年 1 月 2 日在鄂州市中心醫院治療期間還未納入低保，不能按低保身份享受醫療救助政策；鄂城區燕磯鎮汪細英既是精準扶貧對象，又是農村低保對象，2017 年其在燕磯衛生院住院治療期間，享受了國家精準扶貧政策，個人未支付醫療費用，不存在再享受醫療救助的問題；華容區華容鎮姜仲書因其女兒女婿是外地財政供養人員，不符合低保和精準扶貧條件，當事人已主動放棄農村低保和醫療救助政策。

　八、請問醫保健康扶貧新舊政策有何變化？ 答：根據中央巡視整改要求及全省統一政策設計，我市自2019 年 8 月 1 日起全面實施調整完善后的農村貧困人口醫療保障政策，以更科學、更可持續的方式解決貧困人口基本醫療有保障問題。新舊政策調整以后，主要有 8 個方面的變化，我們做了一個新舊政策調整前后對比簡表（具體見附件），供領導參考。下面我簡要介紹一下。

　七調整。

　一是調整市外就醫政策。農村貧困人口在市域外就醫（含常年在外務工人員）可享受城鄉居民醫保政策和醫療救助政策，不享受健康扶貧醫保和醫療救助政策。

　二是調整住院起付標準。農村貧困人口除農村低保對象、特困供養人員、孤兒等特殊群體外，凡在我市指定的健康扶貧定點醫療機構住院，市域內鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院起付標準為100 元；市域內一級醫院為 400 元；市域內二級醫院為 500 元；市域內三級醫院為 800 元。住院起付標準不納入健康扶貧政策

　保障范圍。

　三是調整基本醫保政策范圍內報銷比例。市域內鄉鎮衛生院及一級醫院為90%；二級醫院為80%；三級醫院為70%。。

　四是調整醫療救助政策。對市域內農村貧困人口經基本醫療保險報銷后政策范圍內未超過大病保險起付線的個人自付住院醫療費用，按 70%比例給予救助；對市域內農村貧困人口政策范圍內超過大病保險起付線的個人自付住院醫療費用，經大病保險報銷后，在年度救助限額內按 70%比例給予救助。其中特困供養人員、孤兒按 100%比例給予救助。

　五是調整資助參保政策。農村貧困人口中的特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的重度殘疾人和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金按照原渠道給予全額資助；其他人員按照200 元標準由當地政府給予定額參保補貼，剩余部分由個人繳費。

　六是調整門診重癥慢性病病種。增加苯丙酮尿癥，病種數由原來的 23 種增加到 24 種。

　七是調整醫療機構政策范圍外費用承擔比例。農村貧困人口住院治療政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例，市域內一級醫療機構不超過 3%,市域內二級、三級醫療機構不超過 8%;超出規定比例的醫療費用，由醫療機構承擔。

　三必須。

　一是必須精準識別。扶貧部門要明確農村貧困人口的認定標準，并依據標準開展數據核查，厘清全國扶貧開發信息系統中農村貧困人口基礎信息，補齊身份證號等核心數據，加強與城鄉居民醫保信息系統、居民健康檔案管理系統、

　民政社會救助信息系統等的比對銜接，做好農村貧困人口數據動態管理。

　二是 必須一票結算。農村貧困人口在市域內定點醫療機構住院享受“四位一體”醫療保障待遇，一張票據上，必須清楚明白地標明：醫療總費用、基本醫保報銷費用、大病保險報銷費用、醫療救助或兜底保障（符合醫療救助或兜底保障條件的）報銷費用、補充醫療保險報銷費用，政策范圍內報銷比例。

　三是必須 隨到隨評。

　。為確保農村貧困人口及時享受到健康扶貧門診大病、慢性病待遇，市醫保經辦機構委托市域內定點醫療機構對農村貧困人口申報門診大病、慢性病待遇做到隨到隨評。

　一確保。確保農村貧困人口在市域內住院（含意外傷害住院），政策范圍內醫療費用報銷比例達到 90%；大病、特殊慢性病縣域內門診，政策范圍內醫療費用報銷比例達到 80%；農村貧困人口縣域內就醫，年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在 5000 元以內。

　九、請問你市精準扶貧對象的詳細情況？ 答：我局與市衛健委、市扶貧辦等相關部門建立健康扶貧人員數據共享機制，對扶貧部門提供的精準扶貧對象“不落一人，照單全收”。

　去年12月5日我市確定的建檔立卡貧困人口53898人（參加城鄉居民醫保 52907 人，參加城鎮職工醫保 36 人，外地參保 809 人，身份證號信息有誤正確身份證號已繳費 23 人，死亡 2 人，梁子區硬傷戶 120 人，失蹤 1 人）。

　今年 8 月 6 日調整為 53147 人。經核實有 52878 人在我市參加了城鄉居民醫療保險，有 1020 人未在我市參保繳費（鄂城區 406 人，華容區 86 人，梁子湖區 501 人，葛店開發區 27人）。我們要求各區根據未在本市參保的名單 1020 人進行逐一核實，清理出鄂城區 26 名、華容區 3 名未參保，已經責成各區迅速組織資金辦理了參保手續，較好完成了以上精準扶貧對象的篩選、比對、確認、入庫、標識工作。

　今年 12 月 6 日以后，我市有 52635 名精準扶貧對象，目前貧困發生率 0.019%。

　十、請問 8 月 1 日實行新政策后取得哪些成效？ 答：新政策實施后全市醫保扶貧成效主要有以下幾點：

　1、貧困人口就醫保障水平基本持平。門慢、門特、住院實際報銷比例分別小幅下降 0.63%、0.65%、1.5%。貧困人口就醫保障水平未因政策調整出現較大幅度下降。

　2、貧困人口就醫秩序更趨合理（1-7 月月均與 8-11 月月均相比）。一是貧困人口住院總量明顯回落，8 月以后同比下降15%；二是次均住院天數明顯下降，8月以后同比下降21%；三是市域外轉診人次數明顯下降，8 月以后同比下降 61%；四是住院人次人數比明顯下降，8 月以后同比下降 17%。

　3、城鄉居民醫保基金壓力得到有效緩解。一是住院總費用明顯減少，8 月以后同比下降 16%；二是醫保基金報銷費用

　減少，8 月以后月均基金支出同比支出下降 17%；三是打擊欺詐騙保成效初顯。

　4、充分發揮三重保障制度功能。一是從月均住院報銷金額來看，基本醫療報銷減少，大病保險、醫療救助報銷明顯增加，補充保險報銷降幅較大。二是從住院報銷費用占比來看，基本醫療基本持平，大病保險、醫療救助增加、補充醫療下降。大病保險保大病和醫療救助的托底功能進一步提升，與國家明確“在 2020 年底前轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下進行”要求相契合。

　十一、請問你市在開展打擊醫保欺詐、規范醫療行為方面做了哪些工作？ 答：3 月 20 日，程少云副市長主持召開全市打擊欺詐騙保部署會議，此后開展了為期 9 個月聲勢浩大的醫保欺詐行為專項治理工作， 一是全面檢查。在市政府領導下，聯合公安、衛健、市場監管等部門，通過自查和專項檢查等方式，共檢查564 家單位定點醫藥機構，重點檢查了“不合理住院、不便理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費、不合理刷卡”等六類不合理行為，發現 22 個方面主要違規問題。

　二是嚴肅查處。追回違規資金 530.6 萬元；暫停 1 家社區衛生服務站醫保業務 1 個月；暫停 1 家醫療機構業務 3 個月；暫停 1 家定點藥店業務 3 個月；暫停 10 家定點藥店業務 1 個月。專項治理活動為期 9 個月，時間長、聲勢大、效果好。

　十二、請問你市農村貧困人口購買 2020 年度補充醫療保險情況 截至目前，我市各區財政已經按照農村貧困人口 2020 年度 320 元/人的籌資標準購買了補充醫療保險。

　十三、請問你有無其他方面的情況反映？ 一是我市于 2014 年出臺《鄂州市特殊困難群眾兜底保障實施意見》，規定凡城鄉分散供養“三無”對象、特困重度殘疾人、特困重性精神病患者、特困重特大疾病患者、孤兒（含事實孤兒）和特困殘疾兒童等“五類人群”身患 27 種重特大疾病在定點醫療機構發生的醫療費用經基本醫療保險、大病醫療保險及民政醫療救助報銷以后，其住院合規醫療費用中的個人自費部分給予 100%報銷（醫保基金承擔 40%，醫療救助基金承擔 20%，市財政承擔 20%，患者所在地財政承擔 20%）。由于“五類人群”中有 50%左右同時也是農村貧困人口，所以在報銷政策范圍內住院費用時，此類人員可以達到 100%，從而在整體上提高了我市農村貧困人口住院報銷比例。

　二是部分農村貧困人口享受門診重癥慢性病待遇，普通待遇是每月 100 元，很多農村貧困人口每月用藥沒有超過 100 元，所以按照 100%的報銷比例進行統計，在整體上提高了我市農村貧困人口門診報銷比例。

　 附件 1：相關儲備知識 附件 2：鄂州市農村貧困人口 2019 年 8 月 1 日醫保健康扶貧政策調整前后對比表

　相關知識儲備

　一、精準脫貧常用術語釋義 （一）國家貧困線標準

　2011 年，中央決定將農民人均純收入 2300 元（2010

　年不變價）作為新的國家貧困線標準。2012 年貧困線標準為 2536 元；2013 年貧困線標準為 2625 元；2014 年貧困線標準為 2736 元；2015 年貧困線標準為 2800 元；2016 年貧困線標準為 2855 元；2017 年貧困線標準為 2952 元；2018 年貧困線標準為 2952 元；2019 年貧困線標準為 2995 元。

　（二）

　“

　一高于

　、

　一接近

　”

　“一高于”：貧困地區農民人均可支配收入增長幅度高于 全國平均水平。“一接近”：貧困地區基本公共服務主要領域指標接近全國平均水平。

　（三）

　“

　兩不愁

　、

　三保障

　”

　“兩不愁”：即不愁吃、不愁穿；“三保障”：即義務教育、

　基本醫療、住房安全有保障。

　（四）“三精準、三落實

　精準識別、精準幫扶、精準脫貧；責任落實、政策落實、工作落實 二、醫療保障相關術語釋義 （一）基本醫療保險

　基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。分為城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

　1. 城鎮職工基本醫療保險 通過用人單位和職工共同繳費建立醫療保險基金，實行統 賬結合，包含個人帳戶和統籌基金。用人單位繳費標準為職工 年工資收入的 8.5%左右，職工繳費標準為 2%左右。其中，職工個人繳費全部計入個人賬戶。用人單位繳費分兩部分，一部分用于建立基本醫療保險統籌基金，一部分劃入職工個人賬戶，目前，劃入個人賬戶的比例一般是用人單位繳費的 30%左右。個人帳戶用來支付在定點醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施的費用，在定點零售藥店購買藥品、食健字號的保健食品、經衛生部門批準的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用。也可為參保人員家屬支付醫療費用，以及用于繳納醫療保險費。一些困難企業和部分地區靈活就業人員參保（單建統籌）時，不建立個人賬戶，只享受住院醫療待遇或慢性病門診待遇，普通門診治療費用由

　個人自費。城鎮職工基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工（包括國家機關及其工作人員，企事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，個體工商戶及其雇工）。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員可自愿參加城鎮職工基本醫療保險。參加職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡時，累計繳費年限達到規定年限的，退休后不再繳納醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇。

　2. 城鄉居民基本醫療保險 除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，均納入城鄉居民醫療保險覆蓋范圍，不受戶籍限制。參保人不得重復參保。實行個人繳費和政府補助相結合。城鄉居民基本醫療保險待遇有普通門診、特殊慢性病門診和住院待遇。

　參保人患病就診實行普通門診統籌，參保人住院就醫政策范圍內超過住院起付標準以上的醫療費用由統籌基金和個人共同負擔。住院起付標準原則上按上上年度同級醫療機構城鄉居 民醫保參保人員次均住院費用 10%左右的比例確定。符合生育 政策的城鄉居民醫保參保人員住院分娩，發生的符合規定的醫 療費用納入城鄉居民醫保住院統籌基金支付范圍。

　（二）醫療保險“三個目錄”

　參保人員就醫及享受醫療保險待遇必須符合醫療保險政策規定的“三個目錄”，即《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保

　險醫療服務設施標準》。

　1. 《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 分西藥、中成藥和中藥飲片 3 部分，分別規定了屬于基本 醫療、工傷、生育保險基金準予支付費用的藥品。基本醫療保 險支付時區分甲、乙類。甲類藥品按基本醫療保險辦法的規定 支付費用。乙類藥品需個人先自付一定比例費用后再按規定報 銷。對臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，再 根據實際情況制定費用支付管理辦法。

　2. 基本醫療保險診療項目 指醫療技術服務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進 行的診斷、診療項目，如超聲波檢查等。其中，有些屬于醫療 保險支付部分費用的項目，使用時由個人先自付一定比例后再 按規定報銷。一些特殊檢查需按規定提出申請并通過審批后才 能進行。

　3. 基本醫療保險醫療服務設施標準 指由定點醫療機構提供的、在診斷治療和護理過程中必需 的生活服務設施，主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位 費。對已包含在住院床位費及門（急）診留觀床位費中的日常 生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，定點醫院不得再單 獨收費。部分醫療服務設施費用醫保基金不予支付，如空調費、 陪護費等。

　（三）醫保自費費用、自付費用

　自費費用是指在實際發生的醫療費用中，按照有關規定不

　屬于基本醫療保險支付范圍而由個人全部支付的費用，也就是 超出基本醫療保險 3 個目錄以外的藥品、診療項目、服務設施費用。自付費用是指在實際發生的醫療費用中，屬于基本醫療保險支付范圍，但需個人支付一定比例的費用。包括起付線以下費用以及起付線以上個人分擔部分。

　（四）大病保險

　大病保險是在城鄉居民基本醫療保險基礎上,對大病患者 發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,以進 一步放大保障效用,減輕大病患者家庭的醫療費用負擔。大病保險的籌資直接從居民基本醫保基金中劃出，個人不另外繳費。參保患者住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償，分段報銷、按次結算。我市統一城鄉居民大病保險起付線為 1.2 萬元，起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。累計金額在 1.2 萬元以上 3 萬元(含)以下部分賠付 70%；3 萬元以上 10 萬元(含)以下部分賠付 75%；10 萬元以上部分賠付 80%。一個保險年度內，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。同時，對建檔立卡貧困人口加大支付傾斜力度。貧困人口大病保險起付線為 5000 元，全面取消貧困人口大病保險封頂線。貧困人口未按要求辦理轉診手續、不在指定醫療機構就診的，按普通

　參保群眾報銷比例報銷大病保險費用。

　（五）政策范圍內費用

　政策范圍內費用是基本醫療保險“三個目錄”內可報銷的 費用（甲類和乙類）。特殊藥品個人先行自付費用、乙類藥品耗材個人先行自付費用、乙類耗材限價外費用、縣域外住院辦理轉診手續降低報銷比例的政策范圍內費用等原則上納入醫療救助或兜底保障報銷。違規未轉診、未及時結算扣減政策范圍內費用，不納入醫療救助及兜底保障報銷。

　（六）異地就醫

　異地就醫簡單講，指的是參保人在其參保統籌地區以外發 生的就醫行為，包括省內異地就醫和省外異地就醫。受益人群 涵蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人 員和異地轉診人員。目前，全國異地就醫定點醫療機構均可以 實現住院醫療費用聯網直接結算。城鎮職工和城鄉居民醫療保 險(原城鎮居民和原新農合)參保人員在跨省異地就醫住院時， 只需向外省市聯網的定點醫療機構按規定支付應由個人負擔的醫療費用，即可辦理出院，無需先全額墊付醫療費用再回參保地辦理報銷手續。截至 2019 年 10 月，全國異地就醫定點醫療機構已達 22000 多家，湖北省跨省異地就醫定點醫療機構已達 400 多家，我市有 14 家，今后將繼續擴大異地就醫定點醫療機構范圍，方便參保人員就近就便持卡就醫。異地就醫報銷待遇實行就醫地目錄、參保地待遇、就醫地管理，包括執行就異地基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標

　準，執行參保地的起付標準、支付比例和最高支付限額。門診醫療費用暫不納入直接結算范圍。就醫地醫保經辦機構要為異地就醫入員提供和本地參保人員相同的服務和管理，包括咨詢服務、醫療信息的記錄、醫療行為的監控、醫療費用的審核等。

　（七）基本醫保住院起付標準

　和最高支付限額

　對參保人發生的屬于政策范圍內的醫療費用進行補償的計算起點，在該起點以下的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，由個人承擔的費用。農村貧困人口除特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等特殊群體外，我市鄉鎮衛生院、一級、二級、三級醫療機構住院起付標準分別為 100 元、400 元、500 元、800 元。

　最高支付限額，又叫“封頂線”，對參保人一個醫保年度內發生的屬于政策范圍內的醫療費用進行補償的最高限額。

　（八）醫保支付方式

　1.付費方式 醫療保障經辦機構與協議定點醫療機構根據不同醫療服務 的性質和特點，將醫療服務劃分為不同的付費單元并確定付費 標準的方法。

　2.按病種付費 醫療保障經辦機構根據疾病診斷分類，以病種為付費單元 確定付費標準，向協議定點醫療機構支付醫療費用的方式。

　3.按病種分值付費 醫療保障經辦機構在基本醫療保險基金總額預算控制的

　前提下，對結算期內協議定點醫療機構收治住院病例進行分值量化，確定協議定點醫療機構參與結算的分值和分值單價，在此基礎上對基本醫療保險住院費用在各協議定點醫療機構之間進行的結算和分配方式。

　4.疾病診斷相關分組付費（DRGs）

　醫療保障經辦機構根據國際疾病診斷分類標準，將住院患 者的疾病按診斷、年齡和性別分為若干組，每組又根據疾病的 輕重程度及有無合并癥、并發癥分為若干級，對每一組不同級 別都分別制定相應的費用支付標準，按此標準向協議定點醫療 機構支付醫療費用的方式。

　5.點數法付費 醫療保障經辦機構對不同病種賦予不同的點數，并結合影 響協議定點醫療機構醫療費用的因素設立醫院系數，根據病種 點數、醫院系數等，結合各協議定點醫療機構考核清算系數， 向協議定點醫療機構支付醫療費用的方式。

　6.按人頭付費 醫療保障經辦機構按協議規定的時間（一月、一季度或一 年），根據協議定點醫療機構服務的參保人數和每個人的支付定額標準，向協議定點醫療機構支付費用，協議定點醫療機構按協議規定提供醫療服務的費用支付方式。

　7.按項目付費 醫療保障經辦機構及參保人員，按各服務項目的收費標準 或價格和實際服務量，向協議定點醫療機構支付醫療費用的方

　式。

　（九）

　先診療后付費

　農村貧困人口在縣域內定點醫療機構住院，持社會保障卡、有效身份證件和扶貧部門出具的貧困證明辦理入院手續，并簽訂先診療后付費協議，入院時只需交納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。出院結算時再繳納需個人負擔的醫療費用。

　（十）醫療救助

　醫療救助是幫助困難群體獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔的制度安排，在助力脫貧攻堅、防止因病致貧、 因病返貧等方面發揮重要作用。各縣（市、區）人民政府承擔 醫療救助主體責任。醫療保障扶貧“三重保障”下，醫療救助 要求年度救助限額內農村貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療...

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