松陽縣“1.11”高處墜落事故調查報告

　2019 年 1 月 11 日 12 時 38 分許，松陽縣水南街道屏安東路東端商住用地項目（以下簡稱商住項目）1 號樓西單元 5樓邊套發生一起高處墜落事故，事故造成 1 人死亡。1 月 13日，縣政府組織縣安監局、公安局、建設局、監察委、總工會等單位派員成立松陽縣“1.11”高處墜落事故調查組，指定縣安監局為事故調查牽頭單位，指定縣安監局副局長蔡哲同志為調查組組長。

　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調閱現場視頻監控、勘驗現場、詢問相關人員，經過認真分析論證，查明了該起事故發生的經過、原因、人員傷亡情況以及直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，針對事故調查暴露出的問題，提出了事故防范建議。現將事故調查結果報告如下：

　一、事故相關情況

　（一）項目基本情況 松陽縣屏安東路東端商住用地項目位于水南街道屏安東路東端地塊，建設單位為松陽縣新鴻房地產開發有限公司，施工單位為浙江卓信建筑有限公司（以下簡稱卓信公司），監理單位為溫州市宏業建設監理有限公司，工期為 2018 年 7月 14 日至 2020 年 12 月 30 日，總投資 17700.12556 萬元。2018 年 8 月底，1 號樓主體結頂。

　（二）天窗安裝工作組織情況 2018 年 11 月，卓信公司項目總監蔣**經人介紹與自然人毛**聯系，就 1 號樓樓梯井玻璃天窗制作安裝一事達成如下意向：由毛**組織材料制作一個玻璃天窗樣品，如合格再向項目部作推薦。達成意向后，毛**組織材料并以 260 元/日的薪酬雇傭了王**等人。

　（三）事故現場基本情況 事故現場位于商住項目 1 號樓西單元 5 樓邊套。該套房屋為雙層躍層結構，東邊墻中部有一樓梯井結構，高 6m，頂部未封閉，無固定樓梯結構。樓梯井西側有一部竹制（梯梁）一字梯靠于樓梯井北墻，梯檔為木質，上部梯寬0.32m，中部梯寬 0.38m，底部梯寬 0.5m，平均梯檔間距0.3m，梯長 7m，梯腳墊于泡沫板和三合板之上，距墻面1.3m。商住項目 1 號樓東單元 5 樓邊套樓梯井有一鋼質樓梯直通樓頂。現場詳細情況參見附件 1。

　二、事故發生經過及事故救援情況

　（一）事故發生經過 事發前幾日，毛**組織王**等人將材料運到 1 號樓樓頂制作樣品玻璃天窗現場，完成物料運輸后未將掀開的樓梯井雨布蓋上。

　2019 年 1 月 11 日，由于連日陰雨，為防止雨水一直落進房間，毛**聯系王**要求其一同前去蓋雨布。1 月 11 日 12時 30 分許，王**獨自一人鉆過松陽縣新鴻房地產開發有限公

　司樣板房邊鐵皮圍欄進入商住項目現場（詳見附件 2），利用竹制一字梯（屬于松陽縣新鴻房地產開發有限公司售樓部，原先放于售樓部后用于修剪樹枝）在 1 號樓西單元 5 樓邊套樓梯井向樓頂攀爬，不慎從梯子摔下。

　（二）事故救援情況 1 月 11 日 12 時 38 分許，商住項目水電安裝工葉**在作業準備過程中走到西單元 4 樓時，聽到 5 樓傳來“咣”的聲音，跑至 5 樓發現王**躺在 1 號樓西單元 5 樓邊套樓梯井地上，人已失去意識，葉**隨即跑下樓呼叫救援。12 時 49分，項目施工員伍**安排工人將王**抬至樓下并撥打了 120急救電話。13 時許，120 急救車到達現場，王**經醫生現場搶救后仍未恢復意識，隨后項目總監蔣**派車將王**送往縣人民醫院搶救，當日王**經搶救無效死亡。

　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　（一）人員傷亡情況 松陽縣“1.11”高處墜落事故造成一人死亡。

　死者：王**，男，53 歲，漢族，浙江省松陽縣西屏街道******，身份證號：******************。

　（二）直接經濟損失情況 松陽縣“1.11”高處墜落事故造成直接經濟損失 98 萬元。

　四、事故原因和事故 責任

　（一）事故原因分析

　調查組通過調查取證和對各類證據材料的分析論證，對事發原因作出如下分析：造成此次事故的直接原因是王**在攀爬竹梯時未盡安全注意義務且未佩戴勞動防護用品，不慎從梯子上摔下致死；造成此次事故的間接原因是毛**作業組織不到位，導致現場無人督促王**佩戴安全帽等勞動防護用品及對王**攀爬活動進行監護。

　（二）事故責任認定 事故調查組認為：人工攀爬竹梯安全完全依賴個體行為（梯未翻，梯梁、檔未斷情況下），王**在攀爬竹梯時未盡安全注意義務且未佩戴勞動防護用品，不慎從梯子上摔下致死，對該起事故負有直接責任；毛**作為雇主，存在作業組織不到位問題，導致現場無人督促王**佩戴安全帽等勞動防護用品及對王**攀爬活動進行監護，對該起事故負有管理責任；商住項目 1 號樓西單元 5 樓邊套現場和王**攀爬使用竹梯無導致該起事故發生的隱患，且事發后浙江卓信建筑有限公司商住項目部及時進行了應急救援，浙江卓信建筑有限公司、松陽縣新鴻房地產開發有限公司對該起事故無責任。

　五 、事故性質

　經上述分析，事故調查組認定松陽縣“1.11”高處墜落事故為一起非法人單位生產安全事故。根據《中華人民共和國安全生產法》第二條安全生產法適用主體范圍的釋義，松陽縣“1.11”高處墜落事故不屬于《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第 493 號令）和《浙江省生產安全事

　故報告和調查處理規定》（浙江省人民政府令第 310 號）適用的主體范圍。

　六 、 防范 建議

　（一）縣各鄉鎮街道、有關部門要進一步加強安全生產宣傳教育，認真按照《安全生產宣傳教育“七進”活動基本規范》要求，進一步推動落實安全生產進企業、進校園、進機關、進社區、進農村、進家庭、進公共場所活動，進一步提高全民安全意識和安全素質。

　（二）浙江卓信建筑有限公司應進一步落實企業安全生產主體責任，進一步加強進入施工現場第三方人員的安全教育培訓工作，將進入施工現場第三方人員作業管理一并納入企業安全管理體系之中，及時督促第三方消除事故隱患，防止此類事故的再次發生。

　附件 1：事故現場示意圖 附件 2：視頻監控（ch12_4）

　松陽縣“1.11”高處墜落事故調查組 2019 年 1 月 29 日

　附件 1 1 ：事故現場示意圖

　 “1.11”高處墜落事故現場圖

　 王**墜落位置

　 梯子上半部分

　 1 號樓東單元 5 樓邊套通往樓頂的鋼制樓梯

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