蕉城區“12.31” 事故調查報告

　2019 年 12 月 31 日 11 時許，寧德市優程沙石有限公司裝船輸送帶進料作業過程中發生一起事故，造成一人死亡。事故發生后，蕉城區委、區政府領導高度重視。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）、《寧德市人民政府安全生產委員會關于蕉城區“12.31”一般事故查處掛牌督辦通知書》（寧安委督〔2020〕2 號），蕉城區人民政府成立了“12.31”死亡事故調查組，調查組組長由區應急局局長卓文擔任，區監委第五監察室毛行順主任、區應急局副局長羅聰權、蕉城區漳灣鎮宣傳委員葉常貴任副組長，調查組成員由漳灣鎮人民政府、區監察委、市公安局蕉城分局、區自然資源局、區總工會、區應急局、區市管局、區人社局等單位的有關人員組成。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗，查閱資料，調查取證。經過綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，并提出了對事故有關責任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。針對事故原因及暴露出的問題提出了防范措施。現將調查情況報告如下：

　一、基本情況

　（一）事故發生單位概況

　寧德市優程沙石有限公司（以下簡稱“優程公司”）成立于 2012 年 8 月 12 日，具有獨立法人，屬個人投資，總投資六百多萬人民幣，法定代表人：張淇文。營業執照統一社會信用代碼：901753K，注冊地址：造船廠內側。登記機關：寧德市蕉城區市場監督管理局（原蕉城區工商局）。經營范圍：沙石加工、銷售（依法須經批準的項目、經相關部門批準后方可開展經營活動）。經市場監督管理部門核實，該營業執照屬于有效證件。事故發生前公司從業人員 17 人。主要從事加工建筑用石子，該公司擁有一條生產線，一部破碎機，三部圓錐機，三套振動篩，一部鏟車，設備是 2019 年 3月從安徽六安購置的二手生產線。

　該公司未建立、健全本單位安全生產責任制、未設立安全管理機構，未配備專兼職安全管理人員；未按有關規定對從業人員進行安全生產教育和培訓；未在有較大危險因素的生產經營場所（料斗）周邊設置明顯的安全警示標志；未按有關規定開展安全隱患排查治理。

　（二）

　事故現場石子裝料輸送流程

　如上圖所示，鏟車司機將石子材料送進進料口；石料通過輸送帶裝船。

　（三）當事人基本情況 常代國，男，漢族，身份證號：。系寧德市優程沙石有限公司機修工，住址 ：湖北省襄陽市谷城縣石花鎮蒼峪村二組，在事故中死亡。

　（四）事故現場基本情況

　 現場共有 4 個料斗，均為 3.4 米*3.4 米*2.2 米。除料斗 3 因挖掘施救可見料口，其余 3 個料斗堆料均超過料斗水平面，無法判斷料斗口實際位置。另有一部鏟車，兩條輸送帶，處于停止作業狀態。

　二、事故經過和事故救援情況 2019 年 12 月 31 日上午 10 時許，常代國接到張淇文的指令，召集工人，啟動設備，開始作業，作業現場包括機修工常代國、方定友、羅小禮、鏟車司機何世杰及調度員周永灼 5 人，作業過程中發現料斗堵塞，常代國、羅小禮和方定友拿了錘子敲打料斗，因為無法疏通，常代國就站在料斗上方使用鐵釬進行疏通，疏通過程中，常代國由于慣性作用墜入進料料斗，料斗四周的石子將其埋住，調度員周永灼呼喊并打電話通知了在場內辦公區的主要負責人張淇文。張淇文組織了 20 人左右前往現場進行挖石子施救，同時撥打了 120急救電話，挖掘施救過程持續了 30 多分鐘，將常代國從料斗中挖出，隨后寧德市醫院東僑院區救護車也趕到現場，醫護人員對常代國進行現場急救，經現場搶救無效死亡。

　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 事故造成 1 人死亡，直接經濟損失約 120 萬元。

　四、事故發生的原因和事故性質

　調查組依據《中華人民共和國安全生產法》等法律、法規，對事故發生的原因及事故性質做如下分析：

　（一）

　事故直接原因

　常代國安全意識淡薄進入危險區域違章作業，墜入進料

　料斗被四周的石子埋住，窒息死亡。是本起事故的直接原因。

　（二）

　事故間接原因

　寧德市優程沙石有限公司未建立、健全本單位安全生產責任制；主要負責人履行安全生產管理職責不到位；未設立安全生產管理機構或配備安全生產管理人員；未按有關規定開展安全隱患排查治理；未在有較大危險因素的生產經營場所（料斗）周邊設置明顯的安全警示標志；未按有關規定對從業人員進行安全生產教育和培訓。

　（三）

　事故性質

　根據上述原因分析，調查組認定，本起事故是一起一般生產安全責任事故。

　五、事故責任認定以及對事故責任者的處罰處理建議 （一）

　責任人的責任分析和處理 建議

　1、常代國，身份證號：。機修工。違章作業，對事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

　2、張淇文，身份證號：352226。主要負責人（法定代表人）。履行安全生產管理職責不到位。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》的規定予以行政處罰。調查過程中發現張淇文擁有兩張身份證，建議公安部門進一步調查。

　3、劉衛星，身份證號：。中共黨員，機修組長。未履行機修班組長管理職責，建議由寧德市優程沙石有限公司處理。并將問題線索報備蕉城區紀檢監察機關。

　4、何世杰，身份證號：。鏟車司機。未按鏟車作業規范操作，建議由寧德市優程沙石有限公司處理。

　（二）

　責任單位的責任分析和處理 建議

　1、寧德市優程沙石有限公司，未建立、健全本單位安全生產責任制；未設立安全生產管理機構或配備專兼職安全生產管理人員；未按有關規定對從業人員進行安全生產教育和培訓；未在有較大危險因素的生產經營場所（料斗）周邊設置明顯的安全警示標志；未按有關規定開展安全隱患排查治理。因此，對這起事故負有責任。建議應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》的規定予以行政處罰。

　2、漳灣鎮人民政府落實企業安全生產目標責任制不到位，對轄區企業開展安全生產檢查隱患排查不到位，建議其向蕉城區人民政府做出書面檢查。

　六、事故防范和整改措施 （一）寧德市優程沙石有限公司應該從這起事故中吸取血的教訓，建立、健全本單位安全生產責任制。按規定設置安全生產管理機構或者配備專兼職安全管理人員；應當在有較大危險因素的生產經營場所（料斗）周邊設置明顯的安全

　警示標志；應當增設有效的安全防護措施；應當按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；建立健全生產安全隱患排查治理制度，并嚴格落實；全面落實本單位安全生產責任制,發現違章行為應按公司規章制度嚴肅處理。

　（二）漳灣鎮政府要進一步落實安全生產屬地管理責任，應認真組織開展安全檢查，督促企業建立、健全安全生產責任制；督促企業抓好事故隱患排查和整改，嚴格落實安全生產目標責任制，確保轄區安全生產形勢穩定。

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