廣州 X XX 醫院

　入院記錄

　 病區：綜合住院病區

　 姓名：馮小君

　 性別：

　女 年齡：

　44 歲 床號：22

　住院號：001188

　 姓 名：

　馮小君 出 生 地：

　廣東省廣州市 性 別：

　女 職 業：

　無業 年 齡：

　44 歲 入院日期：

　2019-01-21 16:09:46 民 族：

　漢族 記錄時間：

　2019-01-21 16:09:46 婚姻狀態：

　已婚 聯系方式：

　病史陳述者：

　本人 可靠程度：

　可靠

　主訴：反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天。

　現病史：患者于 3 個月前無明顯誘因出現下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復發作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護墊即可，1 月15 日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發熱等不適。為進一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重無明顯增減。

　既往史：患者 2001 年剖宮產一胎+雙側輸卵管結扎術。6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療。既往有“雙膝關節推行骨關節病”（具體用藥治療不詳）。否認“高血壓、糖尿病”病史。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史。否認外傷及輸血史。未發現藥物及食物過敏史，預防接種不詳。

　個人史：出生原籍，未到過其他疫區，無不良嗜好。

　月經史：平素月經規則，周期 28-35 天，經期 5-7 天干凈，經量正常，偶有痛經史，患者于 6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。

　婚育史：已婚，配偶體健，G2P2，足月順產一胎，2001 年足月剖宮產+雙側輸卵管結扎術，均健在。

　家族史：否認家族遺傳病及傳染病史。

　體格檢查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，發育正常，營養中等，自動體位，表情一般，檢查合作。

　其它全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹、出血點、發紺、水腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼對稱，結膜無充血及出血。鞏膜及全身皮膚無黃染。瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部無充扁桃體無腫大。心率 85 次／分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關節、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

　專科情 況：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。

　輔助檢查：暫缺。

　初步診斷：

　1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 醫師簽名：

　2019-01-21 18：30

　 首次病程記錄 患者，馮小君，女，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天”而收入我科。

　（一）病例特點：

　1、患者已婚女性，44 歲，G2P2，足月順產一胎，2001 年足月剖宮產+雙側輸卵管結扎術，均健在。6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。既往有“雙膝關節推行骨關節病”（具體用藥治療不詳）。

　2、患者于 3 個月前無明顯誘因出現下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復發作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護墊即可，1 月 15日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發熱等不適。為進一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重無明顯增減。

　3、入院體檢：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關節、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

　4、專科情況：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。

　5、輔助檢查：暫缺。

?。ǘ┏醪皆\斷及診斷依據：

　初步診斷：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 診斷依據：1、患者女性，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28天”收入我科。2、婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。3、患者 6年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。

?。ㄈ╄b別診斷：

　1、子宮或附件的器質性病變：子宮或附件的器質性病變，也可導致陰道不規則流血，行生殖 B 超進一步明確 。

　2、宮頸上皮內瘤變：可無特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦檢后發生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現，未見明顯病灶，行 TCT、HPV 及電子陰道鏡檢查可協診。

　3、妊娠相關疾病：妊娠相關疾病例如流產、宮外孕，也可有陰道不規則流血，可有或無腹痛，查血 HCG 可協診。

?。ㄋ模┰\療計劃：

　1、按婦科常規護理，二級護理，普食。

　2、入院后完成相關檢查：如血常規、血型、凝血分析、肝、腎功能、傳染病三項、TCT、HPV 及 B 超、心電圖等檢查。

　3、予靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

　醫師簽名：

　2019-01-22

　09：00

　李 xx 主任醫師查房記錄 患者馮小君，女，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天”入院。婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。輔助檢查：暫缺。查體：

　一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。初步診斷為：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相關檢查，現患者陰道流血同前，下腹隱痛，腰骶墜脹，無頭暈頭痛，無惡寒發熱，無面色蒼白等不適。精神一般，胃納，大小便正常。李 XX 主任醫師查房后同意目前診斷，分析并指示：患者陰道流血時間長，曼月樂環上環期限為 5年，患者既往有不規則陰道流血病史，考慮環已過期，建議取環術+分段診刮術，進一步明確陰道不規則流血原因，患者及家屬不同意，要求繼續口服止血藥及靜滴止血針治療，繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

　醫師簽名：

　2019-01-23

　16：00 今日查房，患者自訴陰道流血較前減少，下腹疼痛較前減輕，無腰酸腰疼，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶心慌等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。檢查結果回報提示：血常規：正常；血型 A 型；RH 陽性；肝、腎功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 項：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血紅蛋白：↑8.25%；風濕二項、凝血分析：未見異常；FSH3.52mIU/mL; LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL。尿常規：尿糖 4+、潛血 3+；尿 HCG：陰性；白帶常規：清潔度 IV、白細胞計數++；心電圖：正常心電圖；B 超：脂肪肝；宮內節育環，位置正常；宮內膜回聲欠均勻；宮頸多發囊腫；膽、胰、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見明顯異常。1、患者 TG、

　TC 偏高，結合消化 B 超：脂肪肝。建議患者清淡飲食，少食動物內臟及肥膩食物，囑定期復查。并增加診斷：1、高脂血癥 2、高膽固醇血癥 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血紅蛋白均提示偏高，追問病史，患者否認有糖尿病病史，平素無定期監測血糖情況，囑低糖低脂飲食，2 天后復查 3、繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

　醫師簽名：

　2019-01-24

　09：00

　今日查房，患者陰道流血量少，暗紅色，用 1-2 塊衛生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。UU+MH培養+藥敏結果回報：UU、MH 陽性；TCT：無上皮內病變或惡性病變，炎性反應性細胞改變，建議一年后復查；HPV 提示：陰性；患者反復下腹疼痛時間長，伴腰骶墜脹，查 UU、MH 陽性，考慮炎癥時間長，根據藥敏提示，予加靜滴左氧氟沙星抗感染治療，并增加診斷：支原體感染，繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

　醫師簽名：

　 2019-01-25

　 09：00

　今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1-2 塊衛生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。考慮患者環已過期，無治療作用，B 超提示：子宮內膜回聲欠均勻，不排除子宮內膜病變可能。再次建議取環術+分段診刮術，并送病檢，進一步明確陰道不規則流血原因，患者及家屬不同意，已交代患者病情，患者及家屬明白，要求繼續口服止血藥及靜滴止血針治療，愿一切后果自負。繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。因患者血糖偏高，今特邀內科何佳勇主治醫師會診，作進一步診治。

　醫師簽名：

　 2019-01-26 09：00

　今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1 塊衛生巾/日即可，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/L，昨日請內科何佳勇主治醫師會診記錄：根據患者血糖情況，可確診“糖尿病”，建議口服二甲雙胍 0.5g tid、

　阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 降糖治療并密切監測血糖，囑低糖低脂飲食。予患者密切監測血糖（空腹血糖、餐后 2 小時血糖情況），并繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

　醫師簽名：

　 2019-01-27 09：00

　今日查房，患者陰道流血基本干凈，僅小便擦拭時可見，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/L?；颊哐强刂魄闆r不理想，囑出院后到上級醫院內分泌?？凭驮\，并繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

　醫師簽名：

　 2019-01-28 10：00

　今日查房，患者自訴昨晚至今晨未見陰道流血，下腹疼痛基本緩解，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/L。繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

　醫師簽名：

　2019-01-29 10：00 患者道流血已干凈，無下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：6.6mmol/L，患者及家屬要求出院，予辦理。囑出院后：1、低糖低脂飲食，加強鍛煉；2、定期監測血糖情況，建議出院后到上級醫院內分泌?？凭驮\；3、1 個月后 UU+MH 培養+藥敏及定期復查血脂 6 項、肝功 12 項、消化 B 超等；4、出院后若再次出現陰道流血量多或超過 7 天未干凈，即回院就診；5、不適隨診。

　醫生簽名：

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