生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)材料(企業(yè)材料)

　裝訂順序

　材料名稱(chēng)

　材料

　要求

　標(biāo)準(zhǔn)

　格式

　備注

　1 企業(yè)封面

　見(jiàn)附表 1

　2 企業(yè)基本情況表

　見(jiàn)附表 2

　3 申報(bào)產(chǎn)品匯總表

　見(jiàn)附表 3

　4 企業(yè)承諾書(shū)

　見(jiàn)附表 4

　5 境外生產(chǎn)企業(yè)的委托授權(quán)書(shū)（僅境外生產(chǎn)企業(yè)代理提供）

　復(fù)印件 上傳 6 申報(bào)企業(yè)對(duì)經(jīng)辦人的授權(quán)委托書(shū)（含身份證復(fù)印件）

　原件 見(jiàn)附表 5 7 營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）

　復(fù)印件 上傳 8 醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證或藥品生產(chǎn)許可證（境外生產(chǎn)企業(yè)代理提供醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證）（副本）

　復(fù)印件 上傳 9 上年度銷(xiāo)售總額的證明材料（ 2016 年 12 月增值稅納稅報(bào)表 ）

　復(fù)印件 上傳

　（此頁(yè)打印在企業(yè)資質(zhì)材料封面的反面）

　生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)材料(產(chǎn)品材料)

　 裝訂順序

　材料名稱(chēng)

　材料要求

　標(biāo)準(zhǔn)格式

　備注

　1 產(chǎn)品封面

　見(jiàn)附表 6

　2 產(chǎn)品基本情況表

　見(jiàn)附表 7

　3 醫(yī)療器械注冊(cè)證或藥品注冊(cè)證（藥品注冊(cè)批件）（凡注冊(cè)證到期提供注冊(cè)受理通知書(shū)不予認(rèn)可）

　“注冊(cè)證到期”的具體時(shí)間，以通知發(fā)出后申報(bào)開(kāi)始的第一天為準(zhǔn)

　 4 制造認(rèn)可表/注冊(cè)登記表和附頁(yè) 復(fù)印件

　5 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) 原件 上傳

　6

　產(chǎn)品彩頁(yè)等

　7 省級(jí)中標(biāo)價(jià)或省級(jí)掛網(wǎng)限價(jià)證明材料 中標(biāo)通知書(shū)、官網(wǎng)截圖等

　上傳

　 備注：每個(gè)品種的材料按以上順序裝訂，并在每個(gè)品種的首頁(yè)右上角編上產(chǎn)品序號(hào)（產(chǎn)品序號(hào)按“01，02，03……”形式編寫(xiě)），產(chǎn)品材料按產(chǎn)品序號(hào)順序疊放。

　說(shuō)明：

　① 所有報(bào)名企業(yè)均需遞交企業(yè)材料和產(chǎn)品材料，企業(yè)材料和產(chǎn)品材料應(yīng)分別按上述順序訂成冊(cè)； ② 材料中所有需填寫(xiě)企業(yè)名稱(chēng)的欄目均需填寫(xiě)企業(yè)完整名稱(chēng)； ③ 以上材料有標(biāo)準(zhǔn)格式的，要按附件所列的標(biāo)準(zhǔn)格式要求填寫(xiě)； ④ 遞交材料應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙張,并逐頁(yè)加蓋企業(yè)鮮章,復(fù)印件要求清晰可認(rèn); ⑤ 以上紙質(zhì)材料遞交與企業(yè)在網(wǎng)上維護(hù)的信息必須完全一致，外文必須提供中文翻譯件（需公證處公證）。

　安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)試劑 數(shù)據(jù)庫(kù)申報(bào)

　企業(yè)資質(zhì)材料

　企業(yè)名稱(chēng)：

　企業(yè)基本情況表

　企業(yè)名稱(chēng)

　法定代表人

　( ( 簽字或蓋章) )

　聯(lián)系人

　聯(lián)系電話

　移動(dòng)電話

　傳真

　詳細(xì)地址及郵政編碼

　企業(yè)類(lèi)型（國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)/ / 境外企業(yè)代理）

　營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

　）

　（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）

　注 冊(cè)

　資金

　經(jīng)營(yíng)范圍

　注冊(cè)地址

　發(fā)證

　日期

　被授權(quán)人姓名

　移動(dòng)

　電話

　緊急聯(lián)系方式

　常用電子郵箱

　 申報(bào)產(chǎn)品匯總表

　序號(hào) 分類(lèi)名稱(chēng) 注冊(cè)證名稱(chēng) 注冊(cè)證號(hào) 規(guī)格 型號(hào) 包裝規(guī)格

　品牌

　生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng) 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 ……

　 企業(yè)承諾書(shū) 致：

　安徽省醫(yī)藥集中采購(gòu)服務(wù)中心 ：

　按照《關(guān)于開(kāi)展安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)試劑數(shù)據(jù)庫(kù)申報(bào)工作的通知》要求，我方?jīng)Q定按照規(guī)定參與報(bào)名，并承諾如下：

　1.2014 年 1 月 1 日至今，我方在生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有不良記錄，且我方提供給貴中心檢驗(yàn)試劑資質(zhì)文件真實(shí)、有效、合法； 2.我方具有獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，具備參與檢驗(yàn)試劑網(wǎng)上集中交易的信息化保障能力。

　3.我方對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量、售后服務(wù)、配送企業(yè)的規(guī)范管理負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)解決配送工作相關(guān)事宜，如因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，同意按相關(guān)法規(guī)及時(shí)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以解決； 4. 中文翻譯件與外文內(nèi)容完全一致，若不一致所導(dǎo)致的一切責(zé)任及后果均由我方承擔(dān)全責(zé)； 5.復(fù)印件與原件內(nèi)容完全一致。

　6.本承諾書(shū)自簽署之日起開(kāi)始生效，有效期限與安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)試劑網(wǎng)上集中交易文件規(guī)定的采購(gòu)期限一致。若交易期限延期，本承諾期限自動(dòng)順延到交易期限屆滿。

　如貴中心發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況與我方承諾不符，我方愿意按相

　關(guān)規(guī)定接受處罰。

　承諾企業(yè)名稱(chēng)（加蓋鮮章）

　日期：

　 年

　月

　日

　申報(bào)企業(yè)對(duì)經(jīng)辦人的授權(quán)委托書(shū) 致：安徽省醫(yī)藥集中采購(gòu)服務(wù)中心

　我方現(xiàn)委托姓名

　身份證號(hào)碼

　聯(lián)系電話

　，授權(quán)其為我方辦理安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)試劑網(wǎng)上集中交易工作有關(guān)事宜的代理人，并以我方名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。我方愿意按照有關(guān)規(guī)定參加安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)試劑網(wǎng)上集中交易工作。

　本授權(quán)書(shū)于

　年

　月

　日簽字生效，特此聲明。

　授權(quán)委托人（企業(yè)名稱(chēng)）（ 加蓋鮮章 ）

　法人代表簽字（蓋章）

　聯(lián)系電話:

　被授權(quán)人簽字

　聯(lián)系電話:

　（被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）

　正面 （被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）

　反面 企 業(yè) 公 章

　安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)試劑 數(shù)據(jù)庫(kù)申報(bào)

　產(chǎn)品材料

　 企業(yè)名稱(chēng)：

　產(chǎn)品注冊(cè)名稱(chēng)：

　產(chǎn)品基本情況表 ）

　企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）

　產(chǎn)品序號(hào)

　產(chǎn)品注冊(cè)證

　信息

　產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)

　產(chǎn)品注冊(cè)名稱(chēng)

　注冊(cè)證有效期至

　生產(chǎn)場(chǎng)所地址

　通用名稱(chēng)

　品牌

　型號(hào)

　單位

　規(guī)格

　材質(zhì)

　國(guó)外生產(chǎn)企業(yè)的委托授權(quán)書(shū)或產(chǎn)品代理協(xié)議書(shū)有效期至

　 國(guó)外生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)（ 僅境外生產(chǎn)企業(yè)代理提供）

　省級(jí)中標(biāo)價(jià)或

　省級(jí)掛網(wǎng)限價(jià)

　產(chǎn)品適用范圍

　產(chǎn)品性能結(jié)構(gòu)及組成

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