篇一：大病救助申請書
大病救助申請書范文
xxx人民政府民政辦：
申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家
住xx鎮xx村民委xx小組14號。
本人 因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發
作，先后各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進行檢查
治療。最終在xx州醫院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村
醫療合作費外其開支如下：
首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：
1448.4元。
再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：
2307.9元。
最后在xx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：
11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百
元左右，合幣：3600元。
病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。
兩項合幣：20071.3元。
因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥
費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療
的。現無法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行
保守治療。現本人已經欠下了重重債務。其中還有后期的化療治療將
會開支出更加昂貴的醫藥費用。
因此，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望
貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將
感激不盡！
此敬敬禮 ！
申請人：xxx 2011年8月30日1
篇二：農村大病救助申請書
農村大病醫療救助對象：是指享受城鎮居民最低生活保障對象、特困優撫對象、農村特困救助對象、五保對象、福利機構集中供養的城鎮無勞動能力、無經濟來源、無法定贍養關系的三無對象及林區政府批準的其它需要特殊救助對象。農村醫療救助申請范文XX民政部門：本人xxx，女，xx族，現年xx歲，家住xxx村。我于2012年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，2012年9月5日住進遵義醫學院，并于2012年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，后續治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!此致敬禮!申請人：申請日期：農村大病醫療救助申請、審批程序一、個人書面申請1、申請人(戶主)向村(居)民委員會提出書面申請，填寫申請表(一式兩份)，如實提供戶主身份證復印件、戶口簿復印件、鄉鎮、縣級以上醫院醫療診斷書、醫療費用單據和農村合作醫療機構報銷的憑證或證明(不含臨時看病費用)、必要的病史材料;2、經村(居)民代表會議評議同意后，報鄉鎮人民政府審核;分散供養和集中供養的五保戶，由所在地村居民委會或敬老院直接報鄉鎮人民政府審核。3、村(居)民委員會每年應將享受醫療救助的人員名單、救助金額向村(居)民張榜公布，接受群眾監督。二、鄉鎮政府審核1、鄉鎮人民政府對上報的申請表和有關材料，可以采取入戶調查、鄰里訪問以及信函索證等方式，對申請人的醫療支出和家庭經濟狀況等有關情況進行逐項核實，在10個工作日內，將符合條件的報送民政局審批，不符合條件的，簽注理由后逐級退回申請人。2、鄉鎮民政工作站在接到縣民政局劃撥的醫療救助資金后，必須在10日內發到被救助人手中。三、縣民政局審核1、縣民政局對鄉鎮上報的有關材料進行復審核實，對符合醫療救助條件的家庭，協同有關部門核準其享受農村大病醫療救助金額，每半年審批一次，救助及時劃撥鄉鎮民政工作站。2、經審核，對不符合條件的，應出具書面理由，退回鄉鎮民政工作站。3、縣民政局在鄉鎮上報后15日內辦理完畢。
篇三：新版大病救助申請書
申請書
×××縣民政局：
我叫×××，男，漢族，現年×××歲，患鼻咽癌骨轉移，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。一直在川北醫學院住院放化療，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。放化療已用去治療費10萬多元，對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，已是負債累累，加上年邁的父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的特殊困難情況，特懇請民政局給予醫療救助！ 此致
敬禮！
申請人：××××
申請時間：××× 年 ××× 月××× 日- 1 -
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