食品生產(chǎn)許可申請書

　 □ 食品

　□ 食品添加劑

　□ 首次

　□ 變更

　 □ 延續(xù)

　□ 報(bào)告

　 申請人名稱：

　應(yīng)與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱保持一致

　 （簽字或蓋章）

　 申請日期：

　 年

　 月

　 日

　 — 0 ——

　聲

　明

　 按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請人提出食品生產(chǎn)許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。

　特此聲明。

　 — 1 ——

　一、申請人基本情況

　申請人名稱 應(yīng)與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱保持一致

　法定代表人 （負(fù)責(zé)人）

　應(yīng)與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照保持一致

　食品生產(chǎn)許可證 編號 （變更、延續(xù)申請時(shí)填寫）

　營業(yè)執(zhí)照注冊號

　社會信用代碼 （身份證號碼）

　應(yīng)與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會信用代碼內(nèi)容保持一致，生產(chǎn)者為個(gè)體工商戶的，則填寫生產(chǎn)者有效身份證號碼；申請人在按規(guī)定取得社會信用代碼之前，本證書社會信用代碼可暫時(shí)填寫組織機(jī)構(gòu)代碼。

　住

　所 應(yīng)與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照保持一致

　生產(chǎn)地址 **省

　** 市

　** 區(qū)（縣）******(生產(chǎn)地址內(nèi)容中間或后面不得有空格或全角字符。生產(chǎn)地址必須包括：1.省級行政區(qū)名稱：省、自治區(qū)、（直轄）市、特別行政區(qū)；2.地級行政區(qū)名稱：地區(qū)、盟、自治州、（地級）市；3.縣級行政區(qū)名稱：縣、自治縣、旗、自治旗、（縣級）市、（市轄）區(qū)、林區(qū)、特區(qū)。)

　聯(lián) 系 人 *** 聯(lián)系電話 *** （須包括手機(jī)號碼）

　傳

　真 *** 電子郵件 *** 變更事項(xiàng) （變更、延續(xù)申請時(shí)填寫）

　變更事項(xiàng)

　變更前

　 變更后 企業(yè)名稱、住所地址（遷址）、 生產(chǎn)地址（遷址）、住所地址名稱、生產(chǎn)地址名稱、法人代表、產(chǎn)品類別及明細(xì)、外設(shè)倉庫地址（其中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)）

　 備

　注 外設(shè)倉庫地址

　 — 2 ——

　二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員

　序號 姓名 身份證號 職務(wù) 文化程度、專業(yè) 1 張三 330721196509101234 總經(jīng)理 大專、食品科學(xué)和工程 2 李四 330721196509101234 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 高中 3

　 品管部經(jīng)理

　4

　檢驗(yàn)室主任

　 5

　檢驗(yàn)員

　 6

　倉管

　 — 3 ——

　三、產(chǎn)品信息表

　序號 食品、食品添加劑類別 類別編號 類別名稱 品種明細(xì) 產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

　1 飲料 0601 瓶 ( 桶 )裝飲用水 包裝飲用水(飲用純凈水、飲用天然泉水、飲用天然水、其他飲用水) 與品種明細(xì)一一對應(yīng) 2

　0602 碳 酸 飲 料(汽水) 碳酸飲料(汽水)(果汁型碳酸飲料、果味型碳酸飲料、可樂型碳酸飲料、其他型碳酸飲料、等)

　3 其他食品 3101 其他食品

　酵母（酵母抽提物）

　 4 食品添加劑 3201 食品添加劑 食品添加劑產(chǎn)品名稱(采用的不同生產(chǎn)工藝或原料)

　5

　3202 食品用香精 食品用香精[液體、乳化、漿(膏)狀、粉末(拌和、膠囊)]

　6

　3203 復(fù)配食品添加劑 復(fù)配食品添加劑明細(xì)(使用 GB 26687規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)名稱)(復(fù)配糕點(diǎn)乳化劑(食品添加劑(****、****、***),輔料(***、***、***))

　注：具體填寫參照《食品分類目錄》。

　 — 4 ——

　 四、食品生產(chǎn)加工場所信息表 （* * 申請多個(gè)類別編號的按類別編號分頁填寫* * ）

　類別編號 3101 類別名稱 其他食品 序號 生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱 生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地 1 原料驗(yàn)收工序

　酵母抽提車間

　2 自溶酶解工序

　酵母抽提車間

　3 過濾分離工序

　酵母抽提車間

　4 真空濃縮工序

　酵母抽提車間

　注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。

　 — 5 ——

　四、食品生產(chǎn)加工場所信息表 （* * 申請多個(gè)類別編號的按類別編號分頁填寫* * ）

　類別編號 3202

　類別名稱 食品用香精

　序號 生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱 生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。

　 — 6 ——

　食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單 （* * 申請多個(gè)類別編號的按類別編號分頁填寫* * ）

　類別編號

　2401

　 類別名稱

　 糕點(diǎn)

　 設(shè)備、設(shè)施 序號 名稱 規(guī)格/型號 數(shù)量 1 調(diào)粉設(shè)備

　和面機(jī) 1 噸/GY25-38-616 1

　打蛋機(jī)

　1 2 成型設(shè)施

　月餅成型機(jī)

　1

　 — 7 ——

　檢驗(yàn)儀器（委托檢驗(yàn)的提供委托協(xié)議）

　序號 檢驗(yàn)儀器名稱 精度等級 數(shù)量 1 電子分析天平 0.01g 2 2 通風(fēng)柜 1.1*0.6*1.6m 1 3 原子吸收光譜儀

　1 4 箱式電阻爐

　1

　 — 8 ——

　食品安全管理制度清單 序號 管理制度名稱 文本編號 1 進(jìn)貨查驗(yàn)記錄管理制度

　2 生產(chǎn)過程控制管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）

　 3 出廠檢驗(yàn)記錄管理制度

　4 食品安全自查管理制度

　5 從業(yè)人員健康管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）

　 6 不安全食品召回管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）

　 7 食品安全事故處置管理制度 （ 食品添加劑申請無須提供）

　 8 其他制度

　 — 9 ——

　食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單

　 根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請食品生產(chǎn)許可，申請人還需提交材料如下：

　1.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、企業(yè)法人身份證復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（企業(yè)未取得社會信用代碼時(shí)）; 2.食品生產(chǎn)場地有權(quán)使用的證明材料; 3.食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖； 4.食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖； 5.工藝設(shè)備布局圖； 6.食品生產(chǎn)工藝流程圖；（食品添加劑申請無需提供）

　7.食品生產(chǎn)主要原材料、包裝材料一覽表 8.保證食品安全的規(guī)章制度文本； 9.申請人生產(chǎn)條件未發(fā)生變化的聲明（生產(chǎn)條件未發(fā)生變化時(shí)）； 10.型式檢驗(yàn)報(bào)告； 11. 《食品生產(chǎn)許可證》正本、副本、副頁原件及復(fù)印件（變更、延續(xù)申請時(shí)）; 12.其他材料。

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