精選 管理方案

　文件編號：0 2020 年 年 6 6月

　指定管理者申請書

　 版本號：

　A A

　修改號：

　1 1

　頁

　次：

　1.0

　 編

　制：

　會

　簽：

　審

　核：

　批

　準 :

　 發布日期：

　實施日期：

　方案大全

　方案整理

　様式１ 指 定 管 理 者 申 請 書 平成 年 月 日

　千 歳 市 長

　様

　 申請者 所 在 地

　 名

　 稱

　 代 表 者 氏 名

　印

　次の千歳市公の施設の指定管理者の指定を受けたいので申請します。

　記

　施設の名稱：

　添付書類

　 １ 申請資格申立書（様式２）

　 ２ 指定管理者の申請に関する調書（様式 3～様式 17－２）

　 ３ 申請資格を有していることを證する書類

　 ４ 法律行為を行う能力を確認する書類（非法人の場合）

　５ 稅等の納付確認をする書類

　 ６ 団體の有する資格等を確認する書類

　 ７ 団體の経営規模経営狀況を示す書類

　 ８ その他市長又は教育委員會が必要と認める書類 ※申請に當たっての留意點

　添付書類は、日本工業規格Ａ４版縦型綴じとし、また、書類ごとにインデックスを作成し書類名を表示してください。申請書類は、正本を１部、副本を３部提出してください。（副本はモノクロコピーとし、インデックスは不要です。）

　様式２ 申 請 資 格 申 立 書 平成 年 月 日

　千 歳 市 長

　様

　 申請者 所

　在

　地

　 名

　 稱

　 代 表 者 氏 名

　印

　千歳市公の施設に系る指定管理者の指定の手続等に関する條例第６條の規定による指定管理者の指定を受けたいので、（公の施設の名稱）の指定管理者の募集に系る次の申請資格について申し立てます。

　記 １ 次の事項のいずれにも該當しません。

　（１）破産者で復権を得ない者

　（２）地方自治法施行令第 167 條の４第２項の規定により、申請書類提出時點において、

　一般競爭入札の參加停止又は指名競爭入札の指名の停止等の措置を受けている者

　（３）地方自治法第 244 條の２第 11 項の規定による指定の取消しを受けたことがある者

　（４）指定管理者の指定を管理の委托とみなした場合に、地方自治法第 92 條の２、第142 條（同條を準用する場合を含む。）又は第 180 條の５第６項の規定に抵觸することとなる者

　（５）本市における指定管理者の指定の手続において、その公正な手続を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者

　（６）千歳市に収めるべき使用料、手數料等に未納又は滯納がある者

　（７）団體の代表者、役員又は従事者（職員）が暴力団等の構成員その他指定管理者としてふさわしくない者

　（８）その他施設の性質目的に応じ、団體が施設の管理運営を行うに當たって欠格事項を有している者

　２ 次の書類については提出できないので、その理由を申し立てます。

　書類名

　理 由

　様式３ 指定管理者の申請に関する調書

　団體の概要事業経歴等について

　 団體の概要事業経歴及び保有する資格免許ついて記載してください。

　団 體 名 稱

　本社等所在地

　千歳市內の拠點の所在地 ※上記本社等が千歳市內にない場合のみ記載 代

　表

　者

　設 立 年 月 日

　 年

　 月

　 日 資本金（千円）

　沿

　 革

　従事者（職員）數 総數：

　人（常勤：

　 人

　 非常勤：

　 人）

　主な業務內容

　主な事業経歴

　団體の保有する資格免許等

　財

　務

　狀

　況 （過去３年間）

　區

　分 平成

　 年度 平成

　 年度 平成

　 年度 総

　資

　本

　自己資本

　経常利益

　流動資産

　流動負債

　（応募に関する連絡先）

　（ふりが

　電話番號

　な）

　氏

　 名 ＦＡＸ番號

　部署職名

　電子メール

　様式４

　指定管理者の申請に関する調書

　同種又は 類似施設の管理運営実績について

　 今回申請した公の施設と同種又は類似施設の管理実績（委托業務等含）について記載してください。

　業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日 業 務 名

　発 注 者

　受托期間 年

　 月

　 日

　～

　年

　 月

　 日

　様式５

　指定管理者の申請に関する調書

　緊急時における対応（連絡體制含む。）等について

　 緊急時における連絡體制及び施設設置者である市への連絡并びに事後処理等について、どのような対応を考えているのか記載してください。

　＜連絡體制図＞ 體制図記載例：

　 ：

　保険會社、警備會社等 ＜対応について＞ （１）緊急時、災害時の連絡體制及び初期対応の考え方について （２）緊急対策及び災害対策等の職員への教育指導について

　施設管理課長

　施設従事者

　市

　警察

　消防

　病院

　その他

　事業所長

　管理部

　本社総務部

　様式６

　指定管理者の申請に関する調書

　施設の管理運営に系る基本方針について

　 施設の管理運営を行っていく上での総合的な基本方針を記載してください。

　（１）

　霊園（施設設備、衛生面等）の管理運営に関する基本方針 （２）

　接遇研修及びサービス向上確保の考え方について （３）

　指定管理業務の市への連絡、報告體制について （４）その他の特記事項

　様式７

　指定管理者の申請に関する調書

　各年度の事業計畫ついて

　 各年度の事業計畫（提案含む。）を具體的に記載してください。

　＜平成２２年度＞ ① 管理運営體制について（事業方針に基づく事業計畫）

　② 施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計畫）

　③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地內の美化及び環境保全について ＜平成２３年度＞ ① 管理運営體制について（事業方針に基づく事業計畫）

　② 施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計畫）

　③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地內の美化及び環境保全について ＜平成２４年度＞ ① 管理運営體制について（事業方針に基づく事業計畫）

　② 施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計畫）

　③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地內の美化及び環境保全について ＜平成２５年度＞ ① 管理運営體制について（事業方針に基づく事業計畫）

　② 施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計畫）

　③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地內の美化及び環境保全について ＜平成２６年度＞ ① 管理運営體制について（事業方針に基づく事業計畫）

　② 施設設備の維持管理について（事業方針に基づく事業計畫）

　③ 接遇サービスの向上について ④ 敷地內の美化及び環境保全について

　様式８

　指定管理者の申請に関する調書

　効率的効果的な運営への取組みについて

　 効率的効果的な運営の取り組みについて具體的に記載してください。

　（１）

　管理運営に関する事項について （２）

　施設設備の維持管理に関する事項について （３）

　事務の簡素化の取り組みについて

　様式９

　指定管理者の申請に関する調書

　人員配置計畫及び従事者有資格者について

　 施設の管理に系る人員配置計畫及び従事者（職員）及び有資格者について記載してください。

　＜組織図＞ ＜職員配置計畫＞ 役 職 擔 當 業 務 資 格 等 経験年數 雇用形態 勤務時間／周

　＜職員勤務ローテーションの考え方（周間単位で記載してください。）＞

　様式 10

　指定管理者の申請に関する調書

　施設利用者ニーズの把握方法及び利用者のサービス向上について

　 利用者ニーズの把握方法及び利用者の利便性向上に対する取り組み等について記載してください。

　（１）

　利用者の意見要望の把握方法について （２）

　利便性サービス向上に対する取り組みについて （３）施設、敷地內の美化、環境整備の取り組みについて

　様式 11

　指定管理者の申請に関する調書

　安全配慮及び賠償について

　 施設利用者に対する安全配慮（個人情報の保護を含む。）について、どのような計畫を考えているのか記載してください。

　また、指定管理者の過失等により千歳市又は利用者に損害を與えたときの賠償責任に対処する能力を確保するために加入する保険等の內容について、詳細を記載してください。

　（１）

　事故防止及び施設利用者に対する安全配慮について （２）

　個人情報の保護と臺帳その他の資料の適正保管について （３）

　賠償責任保険の加入狀況及び保険內容

　様式 12

　指定管理者の申請に関する調書

　年度別収支計畫及び積算根拠について（その１）

　 指定期間中における年度ごと及び合計の指定管理料（消費稅及び地方消費稅を含む。）及び収支計畫并びに積算根拠について具體的に記載してください。

　収支計畫及び積算根拠 區

　分 平成２２年度 平成２３年度 平成２４年度 平成２５年度 平成２６年度 合

　 計 指定管理料提示額 円 円 円 円 円 円 収入合計（Ａ）

　円 円 円 円 円 円 內訳

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円 支出合計（Ｂ）

　円 円 円 円 円 円 內

　訳

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円

　円 円 円 円 円 円 収支（Ａ－Ｂ）

　円 円 円 円 円 円

　＜各項目の積算根拠について＞ ① 支出內訳の中で特に縮減が図られた部分及びその理由

　様式 13

　指定管理者の申請に関する調書

　団體獨自の工夫等による経費削減計畫について

　 どのような工夫により経費の削減を図っていくのか具體的に記載してください。

　指定管理料提示額（５年間）

　円（消費稅及び地方消費稅を含む）

　 ※利用料金制を采用する施設の場合は、管理経費総額から利用料金収入見込額を差し引いた額を記載してください。

　（１）

　経費節減の具體的取り組みについて （２）

　省エネ、環境への配慮について （３）価格高騰等の外的要因、不測の事態等への対応について

　様式 14

　指定管理者の申請に関する調書

　地域に密著した活動を行うにあたっての考え方について

　 どのように地域の実情の把握し、地域と密著した活動を行っていくか記載してください。

　また、従事者の地元雇用の配慮等についての考えがあれば記載してください。

　（１）地域への配慮について （２）地元雇用への配慮について

　様式 15

　指定管理者の申請に関する調書

　市及び地域との連攜并びに公共性の擔保について

　 市及び地域との連攜并びに公共性の擔保についての考え方を記載してください。

　（１）

　市及び周辺地域との連攜について （２）

　公共の業務という倫理性や法令遵守の認識について

　様式 16

　指定管理者の申請に関する調書

　施設利用者からの改善要求等に対する対応について

　 施設利用者から要求された改善事項について、どのような対応を考えているか記載してください。

　（１）

　要望に対する改善の取り組みについて （２）

　クレーム対応について

　様式 17

　指定管理者の申請に関する調書

　指定管理者の候補者として選定された場合の公表書類について （その１）

　 この調書は、指定管理者の候補者として選定された場合、議會議決前に公表となりますので、申請団體のノウハウ及び信用情報等に支障とならない范囲で、記載してください。

　なお、様式17及び様式17－２の申請枚數は、合計でＡ４版２枚とさせていただきます。

　（１）施設の名稱 （２）申請団體名 （３）

　指定管理料提示額

　円（消費稅及び地方消費稅を含む。）

　（４）

　申請概要 項

　 目 申請概要 （※各様式の申請內容について、簡潔に記載してください）

　①施設の管理運営における業務遂行能力（様式３）

　②同規模以上の同種又は類似施設の管理運営実績（様式４）

　③事業所の所在地による緊急時等の速やかな対応（様式５）

　④施設の管理運営に系る基本方針（様式６）

　⑤各年度の事業計畫（提案含）の具體性及び実現性（様式７）

　⑥効率的効果的な運営への取組み（様式８）

　⑦従事者及び有資格者の配置計畫（様式９）

　様式 17－２

　指定管理者の申請に関する調書

　指定管理者の候補者として選定された場合の公表書類について （その２）

　 この調書は、指定管理者の候補者として選定された場合、議會議決前に公表となりますので、申請団體のノウハウ及び信用情報等に支障とならない范囲で、記載してください。

　なお、様式17及び様式17－２の申請枚數は、合計でＡ４版２枚とさせていただきます。

　（１）施設の名稱 （２）申請団體名 （３）指定管理料提示額

　円（消費稅及び地方消費稅を含む。）

　（４）申請概要 項

　 目 申請概要 （※各様式の申請內容について、簡潔に記載してください）

　⑧利用者ニーズの把握方法及びサービスの向上（様式10）

　⑨利用者への安全配慮（様式11）

　⑩収支計畫及び積算根拠（様式12）

　獨自の工夫等による経費の削減（様式13）

　地域の実情の把握方法及び地域に密著した活動の実施（様式14）

　市及び地域との連攜及び公共性の擔保の考え方（様式15）

　利用者から改善要求があった場合の考え方（様式16）

推薦訪問： 申請書 管理者 指定