醫
療
機
構
校
驗
申
請
書
申請單位：
?。ㄕ拢?/p>
法
定
代
表
人：
?。ㄕ拢?/p>
（主要負責人）
登
記
號
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
?。ㄡt療機構代碼）
申請日期
年
月
日
中華人民共和國衛生和計劃生育委員會制
填
表
說
明
⒈ 此表為醫療機構向登記機關申請校驗時專用。
?、?醫療機構代碼，由登記機關按衛生部《關于下發<衛生機構（組織）分類代碼證>的通知》
?。ㄐl辦發〔〕號）的有關規定，重新編制位醫療機構代碼并填寫。
⒊ 表隸屬關系、有制形式、服務對象，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
?、?表法定代表人
醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名，醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況。
?、?表在診療科目代碼前的括號內用劃“√”方式填報。
?、?表醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。
⒎ 表只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？?rdquo;。
⒏ 表在每項空格中填寫相應項目的人數。
?、?表職工總數
按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時職工，計劃外用工，離、退休人員，也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”、“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。
?。砣藛T分類
醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升、技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。
．表第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。表第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于表“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。
?。砭哂嗅t療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徙。
?。砉芾砣藛T
醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。
. 表其它人員
指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業，現從事科研、教學、醫療器機修配、衛生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。
．表康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
．表普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。
?。沓鲈喝藬?/p>
指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人等。
?。砥骄_放病床數
以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（天或天）除所得的商數。
?。韺嶋H占用總床日數
指本院各科每日夜晚點鐘實際占用病床數（即每日夜晚點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，人院及出院人數各一人。
?。韺嶋H開放總床日數
指本年內各科每日夜晚點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。
．表出院者占用總床日數
指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。
?。沓鲈赫咂骄≡喝沼嬎愎剑?/p>
出院者占用總床日數
出院人數
．表床位周轉次數計算公式：
出院人數
平均開放病床數
．表床位使用率計算公式：
實際占用總床日數
實際開放總床日數
．表平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。
?。砥骄恳怀鲈赫咦≡横t療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
．表出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
醫
療
機
構
簡
況
表
醫療機構名稱：
開業日期
登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資合作
⑸其他
（
?。?/p>
隸屬
?、胖醒雽?/p>
?、剖?、自治區、直轄市屬
?、侵陛犑袇^、省轄市、地區（盟）屬關系
?、仁≥犑袇^、地轄市屬
?、煽h（旗）屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉（鎮）屬
⑻村屬
?、推渌?/p>
（
）
主管單位名稱：
經營性質
?、耪k非營利性
?、品钦k非營利性
?、菭I利性 （
?。?/p>
服務對象
⑴社會
?、苾炔?/p>
?、蔷惩馊藛T
?、壬鐣惩?/p>
（
）
醫療機構地址：
電話：
傳真：
郵政編碼：
法 定 代 表 人 姓名:
性別：□男
□女 主 要 負 責 人 姓名
性別：□男 □女 出生年月：
專業：
出生年月：
專業：
職務：
職稱：
職務：
職稱：
最高學歷：
最高學歷：
占地面積
建筑面積
建筑面積中 業務用房面積
㎡ 資金總計
萬元 固定資金
萬元 流動資金
萬元 注冊資金
萬元 服務方式
□門診
□急診
□住院
□家庭病床
□巡診
□其他 床位數：
張，實際開放數
張 牙科診椅數：
張 備注：
醫療機構診療科目申報表
表
請
在（
?。┲袆?ldquo;√”
代碼
診療科目
備注
代碼
診療科目
備注
（√ ）
.
預防保健科
（ ）
.
兒科
?。?）
新生兒專業
（ ）
.
全科醫療科
（ ）
小兒傳染病專業
?。?）
小兒消化專業
?。?）
.
內科
?。?）
小兒呼吸專業
（ ）
呼吸內科專業
（ ）
小兒心臟病專業
?。?）
消化內科專業
（ ）
小兒腎病專業
?。?）
神經內科專業
（ ）
小兒血液病專業
（ ）
心血管內科專業
（ ）
小兒神經病學專業
?。?）
血液內科專業
（ ）
小兒內分泌專業
?。?）
腎病學專業
（ ）
小兒遺傳病專業
?。?）
內分泌專業
（ ）
小兒免疫專業
?。?）
免疫學專業
（ ）
其他
?。?）
變態反應學專業
?。?）
老年病專業
（ ）
.
小兒外科
?。?）
其他
（ ）
小兒普通外科專業
（ ）
小兒骨科專業
?。?）. .
外科
（ ）
小兒泌尿外科專業
（ ）
普通外科專業
（ ）
小兒胸心外科專業
（ ）04.01.01
肝臟移植項目
（ ）
小兒神經外科專業
（ ）04.01.02
胰腺移植項目
（ ）
其他
?。?）04.01.03
小腸移植項目
?。?）
神經外科專業
（ ）
.
兒童保健科
?。?）
骨科專業
（ ）
兒童生長發育專業
（ ）
泌尿外科專業
（ ）
兒童營養專業
（ ）04.04.01
腎臟移植項目
（ ）
兒童心理衛生專業
?。?）
胸外科專業
（ ）
兒童五官保健專業
?。?）04.05.01
肺臟移植項目
（ ）
兒童康復專業
（ ）
心臟大血管外科專業
（ ）
其他
（ ）04.06.01
心臟移植項目
?。?）
燒傷科專業
（ ）
.
眼科
（ ）
整形外科專業
（ ）
其他
（ ）
.
耳鼻咽喉科
（ ）
耳科專業
?。?）
.
婦產科
?。?）
鼻科專業
?。?）
婦科專業
（ ）
咽喉科專業
（ ）
產科專業
（ ）
其他
?。?）
計劃生育專業
?。?）
優生學專業
（ ）
.
口腔科
?。?）
生殖健康與不孕癥專業
（ ）
口腔內科專業
?。?）
其他
（ ）
口腔頜面外科專業
?。?）
正畸專業
?。?）
.
婦女保健科
（ ）
口腔修復專業
?。?）
青春期保健專業
（ ）
口腔預防保健專業
?。?）
圍產期保健專業
（ ）
其他
（ ）
更年期保健專業
?。?）
婦女心理衛生專業
（ ）. .
皮膚科
?。?）
婦女營養專業
（ ）
皮膚病專業
（ ）
其他
（ ）
性傳播疾病專業
?。?）
其他
醫療機構診療科目申報表
表
請在（
?。┲袆?ldquo;√”
代碼
診療科目
備注
代碼
診療科目
備注
（ ）
.
醫療美容科
（ ）
.
醫學檢驗科
（ ）
美容外科
（ ）
臨床體液、血液專業
?。?）
美容牙科
（ ）
臨床微生物學專業
?。?）
美容皮膚科
（ ）
臨床化學檢驗專業
?。?）
美容中醫科
（ ）
臨床免疫、血清學專業
?。?）
臨床細胞分子遺傳學專業
（ ）
.
精神科
（ ）
其他
?。?）
精神病專業
?。?）
精神衛生專業
（ ）
.
病理科
?。?）
藥物依賴專業
（ ）
精神康復專業
（ ）
.
醫學影像科
?。?）
社區防治專業
（ ）
線診斷專業
（ ）
臨床心理專業
（ ）
診斷專業
?。?）
司法精神專業
（ ）
磁共振成像診斷專業
?。?）
其他
（ ）
核醫學專業
?。?）
超聲診斷專業
?。?）
.
感染性疾病科
（ ）
心電診斷專業
（ ）
腸道傳染病專業
（ ）
腦電及腦血流圖診斷專業
?。?）
呼吸道傳染病專業
（ ）
神經肌肉電圖專業
?。?）
肝炎專業
（ ）
介入放射學專業
?。?）
蟲媒傳染病專業
（ ）
放射治療專業
?。?）
動物源性傳染病專業
（ ）
其他
（ ）
蠕蟲病專業
?。?）
其他
（ ）
.
中醫科
?。?）
內科專業
?。?）
.
結核病科
?。?）
外科專業
（ ）
婦產科專業
（ ）
.
地方病科
（ ）
兒科專業
?。?）
皮膚科專業
（ ）
.
腫瘤科
（ ）
眼科專業
?。?）
耳鼻咽喉科專業
?。?）
.
急診醫學科
（ ）
口腔科專業
（ ）
腫瘤科專業
（ ）
.
康復醫學科
（ ）
骨傷科專業
?。?）
肛腸科專業
?。?）
.
運動醫學科
?。?）
老年病科專業
?。?）
針灸科專業
（ ）
.
職業病科
（ ）
推拿科專業
?。?）
職業中毒專業
（ ）
康復醫學專業
（ ）
塵肺專業
（ ）
急診科專業
?。?）
放射病專業
（ ）
預防保健科專業
?。?）
物理因素損傷專業
（ ）
其他
（ ）
職業健康監護專業
（ ）
其他
（ ）
.
民族醫學科
?。?）
維吾爾醫學
?。?）
.
臨終關懷科
（ ）
藏醫學
?。?）
蒙醫學
?。?）
.
特種醫學與軍事醫學科
（ ）
彝醫學
?。?）
傣醫學
?。?）
.
麻醉科
（ ）
其他
?。?）
.
疼痛科
（ ）
.
中西醫結合科
人
員
情
況
表
職工
其中衛生技術
其他技術
行政后勤
中醫
主任中醫 副主任中醫 主治中醫 住院中醫 中醫士
西醫
主任西醫 副主任西醫 主治西醫 住院西醫 西醫士
中藥
主任中藥 副主任中藥 主管中藥 中藥劑師
中藥劑
西藥
主任西藥 副主任西藥 主管西藥 西藥劑師
西藥劑
檢驗
主任檢驗 副主任檢驗 主管檢驗 檢驗師
檢驗士
護理
主任護師
副主任護師
主管護師
護
師
護
士
護理
放射
主任技師
副主任技師
主管技師
技
師
技
士
口腔
主任技師
副主任技師
主管技師
技
師
技
士
其他
衛生
中西醫結 其他技師
其中：營 助 產 士
其他技 其中：
其他中醫
其他初級衛 其
中：
一技之長
研 研 究 員
副研究員
助理研究 實習研究
究
教學
教
授
副 教 授
講
師
助
教
人
員
情
況
表—
管
理
人
員
主任中醫師
副主任中醫 主治中醫師
中醫師
中醫士
主任西醫師
副主任西醫 主治西醫師
西醫師
西醫士
主任中藥師
副主任中藥 主管中藥師
中藥師
中藥士
主任西藥師
副主任西藥 主管西藥師
西藥師
西藥士
主任護師
副主任護師
主管護師
護
師
護
士
主任技師
副主任技師
主管技師
技
師
技
士
其他技術人員
其中：高級
中
級
初
級
無職稱人員
工程
高級工程師
工程師
助理工程師
技術員
財會
高級會計師
會計師
助理會計師
會計員
其他
高級職稱：
中級職稱：
工
人：
康復治療人中：
鄉村醫生：
村衛生員：
儀
器
設
備
情
況
表
名
稱
數量
名
稱
數量
大
型
儀
器
設
備
⑴伽瑪刀
⑿腹腔鏡(手術用)
⑵核磁共振成像儀()
⒀碎石機
⑶全身
⒁彩色多普勒成像儀
⑷頭部
⒂自動生化分析儀(萬元以 ⑸鈷治療機
⒃血液透析機
⑹加速器
⒄環氧乙烷消毒設備
⑺
光機
⒅
⑻
光機
⒆刀
⑼
以上光機
⒇超高速（）
⑽γ—照相機
（）眼科準分子激光治療儀
⑾體外循環機
普
通
設
備
上
一
年
度
業
務
工
作
概
況
表
服
務
量
門診診
急診診 入
出
平均開 實際占 實際開放
出院者
占用總
床位周轉
出院者平
床位使用
家庭病床
出診人次
收入
來源
?。ㄈf國家撥款
業務
收入
業務
補助
專項
補助
集 資
捐 款
貸 款
其 他
經常性撥 ?？?/p>
門診收
藥品費
檢查費
手術費
掛號費
診療費
其
他
住院 藥品費
檢查費
手術費
床位費
診療費
其
他
收
支出
（萬元）
人 員 開 支
藥品
購置
設備
購置
消耗品
維修
固定資產其他
基本工 獎金補貼
離退休人員
平均每一門診診療人次醫
平均每一出院者住院醫療 出院者平均每天住院醫療 計算機
應
用
□門診病人管理
□住院病人管理
□病案首頁管理
□醫療統計
□病房醫囑管理
□藥品管理
□營養膳食管理
□科研項目管理
提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見
表
申請校驗登記
提交文件、證件
醫療機構申請
校驗意見
法定代表人簽字：
主要負責人簽字：
年
月
日
上級主管部門
簽署意見（轄區內衛計中心）
負責人簽字
（公章）
年
月
日
設置地的縣衛計局受理意見
負責人簽字
（公章）
年
月
日
審查（縣衛生監督所調查核實）人員意見
簽 字
年
月
日
校驗結論登記事項
表
年度
效驗結果：
□合格
□暫緩（暫緩至
年
月
日）
暫緩原因:
、 不符合《醫療機構基本標準》
、 評審不合格
、 使用未經核準的名稱
、 超范圍執業
、 聘用非衛生技術人員
、 限期改正期間
、 停業整頓期間
、 發布虛假違法醫療廣告
、 出租、承包科室
校驗科室
意 見
簽字：
年
月
日
主管領導
意
見
簽字：
年
月
日
備注
核
準
校
驗
事
項
表
執業許可證登記號
?。ㄡt療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
名
稱：
醫療機構類別：
經營性質：
地
址：
郵政編碼：
法定代表人（主要負責人）：
所有制形式：
注冊資金（資本）：
職工人數：
服務對象：
服務方式：
占地面積：
㎡
建筑面積：
㎡
診療科目：
床位數：
張
牙椅數：
張
其他項目：
核準藥品種類：
醫療機構校驗歸檔、公告情況
表
校驗文號
校驗日
期
辦理人員簽字：
日期
受理人簽字：
日期
登 記 文 件證件、資料歸 備 注 檔情況
檔案管理人員簽字
年
月
日
備
注
?。?a target="_blank" class="keylink">學習的目的是增長知識，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應有的回報）
推薦訪問： 校驗 醫療機構 申請書敬愛的黨組織：202X年X月X日，經黨組織批準，我成為了一名光榮的預備黨員，至今已滿一年。在此，我鄭重向黨組織提出轉正申請，請黨組織根據我的表現接納我為中國共產黨正式黨員。自從被批準為預備黨員后，在黨
敬愛的黨組織：XXXX年X月××日，經支部大會討論通過，上級黨組織批準，我成為一名光榮的中共預備黨員。XXXX年X月××日預備期滿，我鄭重地向黨組織申請轉為中共正式黨員?，F將預備期間的思想、學習、工作
敬愛的黨組織：歲月匆匆，轉眼間成為預備黨員已經有一年多的時間。雖然是預備黨員，我一直以合格黨員的標準要求自己，用中共黨員的稱呼激勵自己，積極向黨組織靠攏。一年來，在黨組織的教育引導下，我深入學習貫徹黨
首先，感謝組織給予我的這一次機會。在這里，我將自己的工作經歷做一個簡要回顧：X年X，我畢業于X大學），X年X月于X政府單位從事大學生西部計劃志愿者，X年X月入職本單位辦公室工作人員，X年X月聘用為管理
初中入團申請書300字左右尊敬的團支部：您好，我今年高三，正是學習壓力最重的時候，但是我認為就算這樣，也需要全面發展，不能忽略思想道德建設，因此我申請加入共
精品個人申請書模板尊敬的**您好!首先感謝領導在百忙中審閱我的申請報告!我是 初中的*老師，在領導的關懷下我非常熱愛本職工作。自1995年參加工作以來，我
實用的實習申請書尊敬的班主任、院領導：為了鍛煉自己更好地適應信息時代和社會主義市場經濟條件下人才的激烈競爭，培養自己“會做人、會做事、會學習”以及適應社會
大學生貧困生申請書尊敬的大學學校領導：您好！我叫__，今年考入本校（院)，就讀于專業。我來自河北省廣宗縣(國家級貧困縣）的一個農村，家有4口人—父親，母親，
精品少先隊入隊申請書尊敬的少年先鋒隊組織：我是一年五班的xx同學。自從跨入小學大門，我就渴望加入少先隊，像大哥哥大姐姐們一樣帶上紅領巾 做一名光榮的少先隊員
申請書美術美術生貧困申請書美術生留學美國的要求是什么，美術生申請去美國留學留學需要選擇美國比較好的藝術學院，這些學校側重實際和創作，需要申請者準備好一定的申