V:1.0 精選申請書
大病救助申請書
2020- -6 6- -8 8
大病救助申請書
大病救助申請書 ***政府民政辦大病救助中心：
申請人：***，女，漢族，現年**歲，家庭其他成員 2 人。現住*** 本人因患有*****病反復發作，先后各在***中西醫醫院、**市中醫院、**公司醫院及市醫院進行檢查治療。最終在醫院確診為 xxxxxx。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：
首先在 xx 醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：xxx 元。
其次在 xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：xxxxx 元。
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：xxxxxx 元。
病人醫藥費用總合幣：xxxxxxx 元。交通護理費用合幣：xxxxx 元。兩項合幣：xxxxx元。
因本人家庭經濟困難，無力承擔本次治病的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現本人已經欠下了重重債務。其中還有后期的醫藥費用。因此，本人特向 xx 人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝! 此敬
敬禮 ! 申請人：xxx 2018 年 10月 10 日
大病救助申請書
附：
申請大病救助需要準備的材料 1、醫療救助申請書； 2、戶口簿、申請救助人身份證； 3、農村（城鎮）低保證復印件； 4、申請救助人住院的出院證明、轉院證明； 5、住院醫療費用發票原件； 6、醫療診斷書、病歷復印件。
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