結束醫(yī)學觀察申請書
本人
身份證號:
2020 年
月
日到達海南。已在
留觀(居家觀察
天)合計滿 14 天,期間未與新型冠狀病毒感染肺炎確診者接觸過。現(xiàn)申請結束醫(yī)學觀察。
簽名:
日期:
結束醫(yī)學留觀審核表
調查部門 調查結果 經(jīng)辦人簽名 公安部門 2020 年
月
日到達海南,(
)滿 14 天。
疾控部門 流行病學調查發(fā)現(xiàn)與確診患者(
)接觸。
留觀酒店(留觀點)
在留觀期間(
)發(fā)熱、咳嗽,身體狀況(
)異常。
承 諾 書
本人承諾,在海南工作生活期間未接觸過新型冠狀肺炎病毒確診病患者,如有謊報及虛報相關情況,愿承擔一切相關責任。
承諾人:
日期:2020 年
月
日
結束留觀告知書
____________先生/女士, 根據(jù)有關規(guī)定,您被判定為具有新型冠狀病毒感染的肺炎疫區(qū)旅行居住者,自您離開湖北的時間(2020 年___月___日)至 2020年___月___日,已期滿 14 天。當前,經(jīng)健康檢查及本人自述,沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)熱(腋下溫度≤37.2℃)、咳嗽、乏力等不適癥狀,同意結束留觀。
如故意隱瞞事實,引發(fā)疫情傳播擴散等嚴重后果構成犯罪的,將依法追究刑事責任。
感謝您的支持! 本人簽名:_________ 身份證號碼:________________________________ 手機號碼: ______________
疾控部門蓋章
公安部門蓋章
2020 年
月
日
2020 年
月
日
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