博物館設立申請表

　 名稱

　 國家文物局制定

　申請報告

　（博物館設立的宗旨、必要性、可行性、任務等情況）

　 博物館基本情況

　名稱

　機構性質

　國有□非國有□

　人員數量

　網絡地址

　 電話

　 郵政編碼

　 法定代表人

　 上級主管單位

　 地址

　 建筑類型

　 非文物建筑□文物建筑□

　藏品總數

　 件（套）

　經費來源

　 國撥□自籌□捐贈□其他方式□

　開館日期

　 全年開放時間

　備注：

　 博物館法定代表人基本情況

　姓名

　性別

　 出生年月

　 民族

　 黨派

　職務

　職稱

　與業特長

　 家庭住址

　電話

　個人簡歷

　 館級負責人基本情況

　姓名

　 性別

　年齡

　民族

　黨派

　職務

　職稱

　與業特長

　備注

　 博物館機構及人員基本情況

　人員數量

　 人

　在編人數

　人

　招聘人數

　人

　大與以上文化程度

　 人

　初級職稱以上

　人

　管理人員數量

　人

　與業技術人員數量

　人

　內設機構

　個

　（對機構設置、崗位設立、機構職能、人員配備等情況進行簡要說明）：

　博物館藏品基本情況

　藏品總數

　 件（套）

　 是否鑒定

　 是□否□

　 一級文物

　件（套）

　二級文物

　件（套）

　三級文物

　件（套）

　一般文物

　件（套）

　(對收藏文物的指導方針、征集方式、藏品來源、藏品特色、藏品保存現狀等情況進行簡要說明)：

　博物館建筑基本情況

　建筑產權

　建筑類型

　文物建筑□非文物建筑□

　建成時間

　建筑面積

　㎡

　占地面積

　㎡

　庫房面積

　㎡

　展廳面積

　㎡

　公眾服務區面積

　㎡

　文物保護技術區面積

　㎡

　辦公區面積

　㎡

　建設工程設計方案是否經過所在地省級文物行政部門組織論證

　是□否□ （對博物館的設計理念、建筑形制、功能區布局等情況進行簡要說明）：

　博物館庫房基本情況

　庫房地址

　 庫房面積

　 ㎡

　 建筑類型

　 文物建筑□非文物建筑□ 庫房設備

　 環境控制設備

　 有□無□

　環境檢測設備

　 有□無□

　基本保管設備

　 有□無□

　信息化設備

　有□無□

　安全、消防設備

　 有□無□

　庫房功能分區

　藏品庫區

　 ㎡

　 周轉庫區

　 ㎡

　 設備貯藏室

　 ㎡

　 藏品鑒賞室

　 ㎡

　 保管員工作室

　 ㎡

　 風淋更衣間

　 ㎡

　 備注：

　博物館展示與服務基本情況

　展廳面積

　 ㎡

　公共服務區面積

　 ㎡

　 全年開放時間

　 多功能廳

　 有□無□

　 服務臺

　 有□無□

　 無障礙通道

　有□無□

　盥洗室

　 有□無□

　（對展示不服務的設想、做法，文化產業研發、建立減免費制度等情況進行簡要說明）：

　 博物館經費基本情況

　總投資

　 元

　注冊資金

　 元

　 經費來源

　 國撥□自籌□捐贈□其他方式□

　 辦展經費

　 元

　 運營經費

　 元

　（對建館經費來源、運營經費來源、風險應急經費來源、經費保障措施等情況進行簡要說明）：

　 與家評審意見

　與家簽名：

　年月日

　上級主管單位初審意見

　 年月日

　所在地文物行政部門初審意見

　年月日

　省級文物行政部門初審意見

　 年月日

　 填寫說明 一、本申請表所列項目必須如實填寫。表格填寫丌下時，可另加附頁，用 A4 紙書寫。

　二、字跡要工整、清楚，使用符合檔案管理規定的的書寫工具和墨水（用鋼筆、毛筆、炭素墨水、藍黑墨水）。

　三、本申請表須填寫一式二份，報所在省文物行政管理部門。

　四、《博物館管理辦法》發布之日前成立的博物館，丌填寫該表。

　五、本登記表所指“博物館”包括博物館、紀念館、陳列館及其他含博物館性質的單位。

　六、申請報告主要填寫內容：申請單位基本情況、博物館設立的宗旨、必要性和可行性、投資估算、資金籌措方案、籌建情況等。

　七、開館日期指：博物館向社會公眾開放的日期。

　八、環境控制設備：恒溫恒濕設備、空氣過濾設備等。

　環境檢測設備：紫外線測試儀、光照度計、溫濕度檢測儀、有害氣體檢測儀等。

　基本保管設備：柜架、展柜、囊匣等。

　安全、消防設備：報警器、消防栓、探頭等。

　九、《與家評審意見》由省級文物行政部門組織 3 名以上取得副高以上文物博物館與業技術職務的與家進行評審后填寫。

　十、申請設立非國有博物館的，應同時提交《博物館管理辦法》第十一條規定的博物館章程（草案）。

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