免費醫療申請書
患者姓名（姓、名、中間名）
社會安全號碼
出生日期
街道地址
城市
州
郵編
住宅電話號碼
手機號碼
員工姓名及地址
工作電話號碼
(
)
在下方列出任何其他收入
家庭總收入
福利 $ 失業/殘疾 $ 上月/4周x 13
$ 過去3月 $ 過去12月 $ 社會保險 $ 員工補助 $ 年度總收入 $ 家庭人數____ 列出直系親屬姓名和出生日期
退休金 $ 贍養費/子女撫養費 $
租金收入 $ 列出任何其他收入
$
列出所有資產
儲蓄賬戶 $ 支票賬戶 $ 年金/獎學金/助學金 $ 預付費直接存款借記卡 $ IRA或退休賬戶 $ 股票/債券/定期存款 $ 其他資產 $ 總資產 $ 因下類原因不符合Medicaid申請資格 _______ 高收入 _________ 無資格外國人
_______ 非殘疾 _________ 不符合Medicaid要求 在美國和/或其他國家或地區的不動產價值（如有，不計算自住房屋）$______________
醫療保險公司名稱
保單編號
團體編號
保險公司地址
城市
州
郵編
保險支付金額
保險不支付金額
服務日期
茲證明我已盡我所知真實、準確地提供以上信息。此外，我將申請任何可用于支付我的醫院費用的援助（Medicaid、Medicare、保險等），采取任何合理必要的行動來獲得此類援助，并向Hackensack Meridian Health轉交或支付醫院費用。我明白，我有義務為該醫院提供Medicaid的裁決證明。我了解，這項申請是為了讓該醫院可以根據州衛生局的免費醫療計劃來判斷我是否有資格享受免費服務。我明白，根據該醫院制定的既定標準，如果我提供的任何信息經證明屬不實，該醫院可能會重新評估我的財務狀況并采取任何適當的措施。
X ______________________________________________________________________
日期 __________________
申 請人簽名
請勿在此行以下書寫（僅供辦公室使用）__________________________________________________________________________________________________________________________________________資格裁定
收到申請日期
收入已驗證
____申請已批準
____ 收入待驗證
___ 是 ___ 否
____Medicaid未確定
____ 資產未確定
申請已拒絕：
_______
原因：
資格符合百分比 ________%
裁定人員簽名
日期：
注：如果申請遭拒絕，您還可以重新申請未來的服務
患者姓名：______________________________________ 帳戶編號：___________________________
證明書
___ A. 我證明我沒有醫療保險可用于支付此服務的費用。
___ B. 勾選婚姻狀況：單身、已婚、離異、喪偶
我育有 (#) _____ 名未成年子女
___ C. 我證明我已婚并且分居，自____________以來便已與配偶再無任何類型的財務關系
簽名：_________________________________________
___ D. 我證明我沒有向我的前配偶收取任何子女撫養費/贍養費。
簽名：_________________________________________
___ E. 我證明自以下日期以來我沒有任何收入：____/____/____
___ F. 接受服務時我受雇于：_________________________________________________________________
雇傭日期：___/___/___
我的總收入是$________________ 每周/每兩周/每月/每年
我的其他收入來源為 ______________________，金額為$_________ 每周/每兩周/每月/每年
___ G. 我證明我在 ___________ 年有/沒有申報所得稅。如果沒有，請說明沒有申報的理由：
_____________________________________________________________________________________
___ H. 我證明我沒有任何類型的資產。
簽名：__________________________________________ 與患者關系：_________________________
第1頁
___ I. 我證明我居住在（地址）________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 我獨自生活或與 _______________________________________ 一起生活
___ J. 我證明我自 ______________ 以來一直是新澤西州的居民。我在任何其他州或縣都沒有居所，并且完全有意繼續在新澤西州居住。
___ K. 我證明我自 ____/____/_____以來一直無家可歸。
我會/不會偶爾在當地收容所過夜。
收容所名稱/地址：_______________________________________________________
我有/沒有身份證明。
簽名：____________________________________________________
___ L. 我填寫此書面證詞是為了申請慈善醫療。
我明白，我提交的信息需經Hackensack Meridian Health 以及聯邦或州政府核實。
有意虛假陳述這些事實將導致此慈善醫療申請無效 ，并依據N.J.S.A.26:2H-18.63 承擔所有相關指控和民事處罰。
如果Hackensack Meridian Health提出要求，且我有資格獲得援助，我將申請政府或其他醫療援助來支付醫院賬單。
茲證明我已盡我所知真實、準確地提供關于我的收入、家庭人數和資產的信息。
簽名：____________________________________
日期：_________________
患者/配偶/父母/監護人
見證人：___________________________________
日期：_________________
第2頁
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