追加訴訟請(qǐng)求申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人:
,男,漢族,
年
月
日出生,住 址 :
公 民 身 份 證 號(hào)碼:
,電話:
被申請(qǐng)人:
,男,漢族,
年
月
日出生 , 住 址 :
公 民 身 份 證 號(hào)碼:
,電話:
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法追加原告經(jīng)濟(jì)損失至
元。
訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
年
月
日下午
時(shí)左右,申請(qǐng)人受雇于被申請(qǐng)人,在
因安裝
時(shí),申請(qǐng)人接受被申請(qǐng)人指派在被告承攬的
工程施工中,致申請(qǐng)人受傷,被申請(qǐng)人將其送往
醫(yī)院搶救治療,后轉(zhuǎn)
民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)經(jīng)司法鑒定申請(qǐng)人之傷構(gòu)成
級(jí)傷殘,故依法追加訴訟請(qǐng)求
元,望予準(zhǔn)許。
此致 XX 區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:
年
月
日
損失明細(xì)
一、醫(yī)療費(fèi):
(已扣除保險(xiǎn)理賠款
元)
(一)XX 區(qū)人民醫(yī)院住院費(fèi):
元 (二)XX 區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診費(fèi):
元 (三)XX 醫(yī)院住院費(fèi)::
元 (四)XX 醫(yī)院門(mén)診費(fèi)::
元 (五)醫(yī)院司法鑒定檢查費(fèi)::
元 二、誤工費(fèi):
日*
元=
元(手術(shù))
三、護(hù)理費(fèi):
日*
元=元 四、伙食補(bǔ)助費(fèi):
天*
元=
元 五、傷殘鑒定費(fèi):
元 六、十級(jí)傷殘補(bǔ)償金:
元*
年*
=
七、交通費(fèi):
元 八、營(yíng)養(yǎng)費(fèi):
日*
元/天=
元 九、二次手術(shù)費(fèi):
元(
)
共計(jì):
元,扣除已墊付的
元 現(xiàn)訴
元
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