南 方 醫 科 大 學
學
位
申
請
書
申請人姓名
導師姓名
申請學位專業
申請 學位層次
培養類型
培養單位
所屬學位評定分委會
答辯時間
年
月
日
姓
名
性
別
出生年月日
一寸近期 免冠照片 學
號
政治面貌
民 族
籍
貫
培養類型
專業名稱
入學前工作單位
導師或推薦人姓名及技術職務
何時何校何專業大學畢業
何時何校何專業獲學士學位
何時何校何專業研究生畢業
何時何校何專業獲碩士學位
入學前簡歷：
入學前發表論文及綜述（題目、時間、刊物）
課 程 考 試 成 績 及 學 分 科
目 學時 學分 成績 科
目 學時 學分 成績
合計學分（博士生不需填寫學分）
論文題目
論文工作 起止時間
論文字數 萬 論文類型
論文接要（附關健詞）
（接上頁）
學習期間發表論文情況，其中代表本人水平的研究成果（文章名，刊名，卷，期，頁）
⒈ ⒉ ⒊ ⒋ ⒌ ⒍
學習期間參加教學，臨床實踐情況：
自我鑒定：
申請人簽名：
年
月
日
獎懲情況：
導師或推薦人評語（包括論文學術水平，科研、教學、臨床工作能力及政治表現）：
導師或推薦人簽名：
年
月
日
論
文
答
辯
情
況 論 文 答 辯 委 員 會 成 員
姓名 技術職務 工作單位 主
席
委
員
論文評閱人
學位論文答辯委員會決議：
論文評定：
人，良好
人，合格
人，不合格
人。
主席簽名：
年
月
日
學位評定分委會推薦意見（包括政治思想、工作表現、業務能力）：
學位評定分委會蓋章
年
月
日
校學位評定委員決定：
經校學位委員會評審，
名委員出席會議，
名委員同意授予
學位。
主席簽名：
年
月
日
附論文答辯記錄（答辯中提出的主要問題及回答簡要情況）
記錄人：
地點：
起止時間：
填
表
說
明 ⒈本表必須打印完后，再簽字蓋章，字跡要清楚； ⒉本表所列項目須全部填寫，不留空白； ⒊填寫不下時，可另加同樣大小的附頁，須留出裝訂線。
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