樣表 17：
檢驗申請書
湖北特種設備檢驗檢測研究院：
按照《中華人民共和國特種設備安全法》及相關法規要求，特向你單位報檢：
設備種類及數量 □鍋爐
臺
□壓力容器
臺
□壓力管道
米
□電梯
臺
□起重機械
臺
□大型游樂設施
臺
□客運索道
條
□場 (廠)內專用機動車輛
臺
報檢類別 □制造監督檢驗 □安裝□改造□修理 監督檢驗 □定期（首檢）檢驗 報檢資料 □1 制造許可證 （或許可受理書）
□1 告知書
□2 安裝改造維修許可證 (或許可受理書）
□1 上次檢驗報告結論頁復印件（首檢除外）
□2 自檢報告結論頁復印件（電梯）
□3 整改報告及相應見證材料（對已出具定檢不合格報告整改后再次申請者）
報檢設備一覽表（本表填寫不完可另附頁）
序號 設備名稱 設備型號 產品編號 設備注冊代碼 使用登記證 上次檢驗合格有效期 備注
本單位承諾按照一次性告知書及相關安全技術規范要求，在檢驗人員到達現場前做好檢驗前的各項準備工作，保障現場條件符合檢驗工作要求。凡未按上述要求申請報檢所造成的相應后果由本單位自行承擔。
報檢單位 （公章）
報檢人員
使用單位組織機構代碼或信用代碼
聯系電話
取報告 方式 □ 到申請受理窗口自取□ 郵寄送達
報檢單位地址：
電話：
使用單位地址：
電話：
（此表為檢驗申請書推薦格式，一式兩份，報檢單位和檢驗機構各存檔一份）
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