附表 21 醫療機構診療科目設置申請書
被申請機關:濰坊市衛生局 設置單位（人）：諸城市婦幼保健院
聯系人：王秀強 地址：諸城市東關大街 343 號
聯系方式：0536-6212143 申請 診療 科目
口腔科
擬
設
置
情
況 人
員 醫師人員數 2 高級職稱
人 中級職稱
2 人
護士人員數 3 高級職稱
人
中級職稱
人 其他人員數 1 高級高級
人 中級職稱
人 房屋 建筑面積 61.41
平方米 使用面積 52.2
平方米 床位（牙椅）數 2 設 施 設 備 牙椅 2 把，口腔內窺鏡 2 臺，消毒鍋 1 臺，數字牙片機 1臺，根管測量儀 1 臺，登士柏光固化機 1 臺，超聲波清洗器 1 臺，手機注油機 1 臺，封口袋 1 臺，無痛局麻儀 1臺，超聲波潔牙機 1 臺，
專 業 技 術 口腔內科、口腔外科、口腔修復、口腔正畸、口腔預防。
口腔保健
提交文件目錄：
1、諸城市婦幼保健院申請文件； 2、諸城市衛生局同意設置的正式文件； 3、設置可行性研究報告（含擬設診療科目人員、房屋、設施設備、床位及技術等詳細情況）； 4、擬設診療科目業務用房建筑設計平面圖； 5、《醫療機構執業許可許可證》副本復印件。
設置單位（人）：
（章）
年
月
日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設診療科目的醫療機構；3.地址：填寫醫療機構的法定地址；4.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目； 5.床位(牙椅)：填寫擬設診療科目床位數、牙椅數； 6.提交文件目錄：按照濰坊市衛生局規定內容及順序填寫。
濰坊市衛生局制
（正反面打印）
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