計算機編碼：
取 水 許 可 申 請 書
編號：（
）申字 [
]第
號
取水許可申請人
（簽
章）
中華人民共和國水利部監制
以
下
欄
目
由
取
水
許
可
申
請
人
填
寫
取水許可
申請人名稱
法定代表人
職
務
單位性質
行業類別
申請日期
年
月
日
通訊地址
郵政編碼
聯
系
人
工作部門
）
職務（職稱）
聯系電話
傳真電話
電子信箱
申
請
取
水
理
由
及
依
據
年申請取水總量
萬 萬 m m3 3
地
表
水
萬 萬 m m3 3
水
源
類
型
江
河
湖
泊
水
庫
其
他
年申請取水量（萬 m m3 3 ）
取
水
地
點
取水方式
蓄
引
提
計
量
方
式
最大取水流量 (m3 3 /s) 或
日最大取水量（m m3 3 /d ）
地
下
水
萬 萬 m m3 3
水
源
類
型
普
通
地
熱
水
礦
泉
水
其
他
年申請取水量（萬 m m3 3 ）
取
水
地
點
取
水
方
式
單井（
）井群（
）自流（
）
單井（
）井群（
）自流（
）
）
單井（
）井群（
）自流（
）
）
單井（
）井群（
）自流（
）
）
計
量
方
式
最大取水流量 (m3 3 /s) 或
日最大取水量（m m3 3 /d ）
申
請
取
水
期
限
自
年
月
日至
年
月
日
取
水
標
的
城鎮生活
取
水
生活用水
供
水
人
口
人
年
取
水
量
萬 萬 m m3 3
公共用水
年
取
水
量
萬 萬 m m3 3
一般工業用水
年
取
水
量
萬 萬 m m3 3
工業取水
主要產品
設計年產量
用水定額
年取水量
萬 萬 m m3 3
農業取水
設計灌溉面積
畝
有效 灌溉面積
畝
主要作物品種
灌溉定額（ P=50%）
）
m m3 3 / / 畝
灌溉定額（ P=75% ）
m m3 3 / / 畝
年取水量（ P=50%）
）
萬 萬 m m3 3
年取水量（ P=75% ）
萬 萬 m m3 3
發電取水
發電分類
（以√標示）
水電：一般水電（
）；抽水蓄能發電（
）
火電：空冷（
）；閉式循環水冷（
）；直流水冷（
）；
其它：
機組臺數與
裝機容量
年
發
電
量
Kw? ?h h
設計年利用小時
h h
年
取
水
量
萬 萬 m m3 3
水電分類的最小機組發電流量
m m3 3 /s
火電分類的
最高小時用水量
m m3 3 /h
其他取水
年
取
水
量
萬 萬 m m3 3
用
途：
取水量年內分配（萬 m m3 3 ）
1 1 月
4 4 月
7 7 月
0 10 月
2 2 月
5 5 月
8 8 月
1 11 月
3 3 月
6 6 月
9 9 月
2 12 月
：
設計日最大取水量：
萬 萬 m m3 3
出現月份：
水
井
工
程
井
號
水
源
地
點
鑿井深
（m m ）
孔
徑
（m m ）
日開采量
（m m3 3 /d ）
出水流量
（m m3 3 /s ）
備
注
補充
說明
提
水
工
程
工程名稱
設計揚程（m m ）
水泵型號
單臺設備取水能力（m m3 3 /s ）
臺
數
設備總取水能力（m m3 3 /s ）
年取水總量（萬 m m3 3 ）
備
注
補
充
說
明
引
水
工
程
取水建筑物名稱
取水建筑物主要特征值（m m ）
設計引用流量（m m3 3 /s ）
年取水總量（萬 m m3 3 ）
備
注
補
充
說
明
蓄
水
工
程
）
（一）
（水電站專用）
工
程
名
稱
水
源
名
稱
集
雨
面
積
(km2 ) )
庫
容
特
征
水庫調節方式
最小下泄流量(m3 3 /s)
發電引水口至尾水口河道長度 (m)
總庫容( (萬 萬 m m3 3 ) )
正常蓄水
位
(m)
庫
容
( (萬 萬 m m3 3 ) )
防洪限制水位
(m)
庫
容
( (萬 萬 m m3 3
) )
死水位
(m)
庫
容
( (萬 萬 m m3 3
) )
工程設計任務
蓄水期、運行期水量調度方案（原則）等補充說明
蓄
水
工
程
）
（二）
（非水電站）
工
程
名
稱
水
源
名
稱
集
雨
面
積
(km2 2
) )
庫
容
特
征
設
計
供
水
情
況
備
注
總庫容( (萬 萬 m m3 3 ) )
正常蓄水
位
(m)
庫
容
( (萬 萬 m m3 3 ) )
防洪限制水位
(m)
庫
容
( (萬 萬 m m3 3
) )
死水位
(m)
庫
容
( (萬 萬 m m3 3
) )
年供水
總
量
( (萬 萬 m m3 3 ) )
供水保證率
(%)
最小下泄流量(m3 3 /s)
補
充
說
明
水
資
源
論
證
情
況
論證報告書名稱
論證報告書編制單位
單位資質編號
論證報告書審查單位
審
查
時
間
論證報告書主要結論
論證報告書主要審查意見
注：退水包括工業廢水、生活污水、農業灌溉尾水等
節水措施
非常規 水源使用情況（萬 m m3 3 ）
污水處理回用量
再生水
礦坑水
微咸水
海
水
其
他
主要節水技術、節水設施
污廢水處理措施
處理設施
處理規模
處理工藝
退
水
量
t/d
退水地點
退水水質要求（包括
主要污染物名稱和總量）
取水許可申請人：
（簽
章）
年
月
日
以下欄目由審核、審批部門填寫
取水口所在地縣級水行政主管部門初審意見：
主管負責人
（單位印章）
（簽
章）
年
月
日
取水口所在地地（市）級水行政主管部門復審意見：
主管負責人
（單位印章）
（簽
章）
年
月
日
取水口所在地省級水行政主管部門審查意見：
主管負責人
（單位印章）
（簽
章）
年
月
日
審批機關審批意見：
主管負責人
（單位印章）
（簽
章）
年
月
日
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