【摘要】醫療機構間的雙向轉診是我國衛生事業改革、發展的目標和方向，可以較好的協調醫療資源的配置。但從實際試點結果來看，雙向轉診運作中存在著一些問題。加之，人口老齡化慢性病的增多影響醫保基金的安全，給基本醫療保險的永續發展帶來了嚴峻的考驗。本文將以杭州市為例，著重探討雙向轉診與基本醫療保險的結合現狀，分析存在的問題，從基本醫療保險角度出發提出相關政策建議。
【關鍵詞】雙向轉診，基本醫療保險，制度完善
一、基本醫療保險視角下雙向轉診的實施現狀分析
（1）杭州市基本醫療保險實施現狀。2009年12月，《杭州市基本醫療保險市級統籌暫行辦法》頒布，提到了關于統一醫療保險政策問題。2011年杭州啟動城鄉居民基本醫療保險。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療計劃合并共稱為“城鄉居民基本醫療保險”。
（2）杭州市雙向轉診實施現狀現狀。杭州市雙向轉診以“職能部門”和“專家顧問團”為基礎，確定轉診流程“職能部門”由社區衛生服務中心和上級大型醫院指定人員組成，負責雙向轉診的具體業務銜接。實施的總體情況如下： 12家社區衛生服務中心2008年轉診總體情況：門診總人次160383，下轉上9068例，占5.65%，上轉下46例，占0.03%。表明在現行的轉診中，一般是以下向上轉診為主。
二、數據分析
（一）患者定量分析
（1）患者的選取
本次調查共選取濱江區社區衛生服務中心、下城區御蹕社區衛生服務站、浙二醫、邵逸夫醫院150名患者進行了問卷調查，回收有效問卷146份，其中男性82人，占56.2%，女性64人，占43.8%。
（2）雙向轉診的決定權
在對雙向轉診的決定權的認識上，57.5%的患者認為雙向轉診的決定權應該屬于醫生，而 22.6%的患者則認為雙向轉診的決定權在醫療保險機構，只有19.9%的患者認為雙向轉診的決定權在自己。
（3）醫療保險的傾斜對患者
從表中和圖中數據比較可以看出，醫療保險報銷比例的傾斜會促使一部分患者首先選擇社區衛生服務機構就診，其比例為35.5%。說明現有的醫療保險報銷比例對促進雙向轉診的力度還有待加強。
（4）患者不愿意下轉的原因分析
從圖3可以看出，患者不愿意下轉的原因主要是不信任社區醫療水平以及認為轉診手續麻煩，分別占56.2%和51.5%。認為醫療保險報銷比例相差小也占了較大的比例，為37.7%。而社區沒有開展家庭病床對轉診影響不大。
（二）醫生定量分析
（1）醫生的選取
本次調查共選取濱江區社區衛生服務中心、下城區御蹕社區衛生服務中心、浙二醫、邵逸夫醫院75名醫生進行了問卷調查，回收有效問卷69份，其中男性42人，占60.9%，女性27人，占39.1%，社區醫療機構醫生33人，占47.8%，綜合醫院醫生36人，占52.2%。
在目前雙向轉診轉診路徑的暢通程度上，超過55%的醫生認為目前的轉診渠道不是很通暢。說明轉診中間的過陳紅光有待加強。
（2）醫療保險對雙向轉診影響程度分析
認為基本醫療保險對雙向轉診影響程度非常強的占11.59%，比較強的占30.43%，一般的占37.68%，不強的占20.29%。由此可知，基本醫療保險對雙向轉診的作用比較強，但還有存在著提升空間。
（3）雙向轉診運行不暢的原因分析
從圖4可以看出，超過70%的醫生認為缺乏明確的轉診標準和患者對社區醫療機構不信任是雙向轉診運行不暢最主要的原因。基本醫療保險的支持力度不夠和患者對雙向轉診缺乏了解也是雙向轉診運行不暢的重要原因。
三、研究主要發現
（一）基本醫療保險和雙向轉診的結合具有重要意義
1、降低醫療費用，節約醫保資金。實行雙向轉診，可以降低職工基本醫療保險的費用支出，促進醫療保障制度改革的順利進行。
2、優化衛生資源配置，促進病人合理分流，從而形成“小病在社區，大病進醫院”的格局。
3、加強醫療機構合作，提高醫療資源利用效率。任何一所醫療機構都不可能單靠本身來滿足居民全部的衛生需求，必須經過轉診來加強醫療上的協作。
（二）基本醫療保險和雙向轉診的結合存在的問題
1、目前，納入醫療保險報銷范圍的社區衛生服務項目的較少。這一定程度上阻礙了一部分病人下轉到社區治療，制約了雙向轉診的開展。
2、基本醫療保險只是簡單地規定報銷比例的差異，并沒有對雙向轉診制度進行程序或者規范的制度的設計，造成無法正常轉診，或只是形式上的轉診。
3、患者缺乏對社區衛生服務機構的信任在本次調研中，56.2%患者因為不信任社區衛生服務機構不愿意在此進行首診或者下轉。
4、基本醫療保險制度的引導力度不夠，對參保人缺乏約束。由于醫療服務的信息不對稱，患者往往選擇大醫院。
四、政策建議
（一）完善基本醫療保險制度，改革醫療保險的支付方式。擴大納入基本醫療保險支付范圍的社區衛生服務項目。將更多富有社區衛生服務特色的服務項目，例如家庭病床、康復醫療、上門診療等納入基本醫療保險的支付范圍。通過拉開社區衛生服務機構和綜合醫院的報銷比例，降低起付線，引導參保人選擇社區首診，并實行其他優惠政策，盡量減少轉診方手續，為患者提供方便。
（二）健全社區衛生服務網絡，提高基礎醫療服務能力。提高社區衛生服務人員的素質，增加必要的輔助檢查和治療的硬件設施，提高基礎醫療服務水平。另醫療保險部門通過定點醫療就診的方式，改造或淘汰不滿足條件的定點醫療服務機構，促進社區衛生服務機構發展。
（三）基本醫療保險制度加大對患者的約束力和引導力度。應通過媒體的宣傳、健康加大基本醫療保險制度對參保人的約束和引導力度，使得參保人在各級醫療衛生機構不是隨意流動，而是根據患者病情的需要，在醫生的指導下進行合理而有序的流動。
參考文獻：
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[3]WHO Regional Office for Europe et.European Observatory on Health CareSystems（German）. 2010
注：本文受《浙江省大學生科技創新活動計劃（新苗人才計劃）》資助，作者均為浙江財經大學財政與公共管理學院在校生。
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