手術(shù)室查對制度

　一、接病人查對制度 1.術(shù)前一日，根據(jù)手術(shù)通知單，核對病人科室、床號、姓名、性別、住院號、手術(shù)名稱，安排手術(shù)間及手術(shù)時(shí)間。

　2.手術(shù)當(dāng)日根據(jù)手術(shù)時(shí)間，巡回護(hù)士到病房接病人，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同核對病人病歷、腕帶等并查看皮膚情況，雙方認(rèn)可后簽名。

　3.護(hù)士接病人進(jìn)入手術(shù)間后，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）；查配血報(bào)告及術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等，正確無誤，等待手術(shù)。

　二、手術(shù)查對制度 1.手術(shù)前核對無菌包外 3M 膠帶滅菌標(biāo)志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合格，手術(shù)器械配備齊全，方可進(jìn)行手術(shù)。

　2.體腔或深部組織手術(shù)，術(shù)前與縫合前應(yīng)清點(diǎn)紗布、紗墊、器械、縫針和線軸數(shù)等；術(shù)畢再清點(diǎn)復(fù)核一次。

　3.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，并查對科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱。

　4.用藥查對 （1）按醫(yī)囑及時(shí)用藥。

　（2）用藥前三查七對：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。

　七對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期。瓶裝大液體使用前檢查瓶口有無松動，瓶體有無裂紋，液體有無渾濁、絮狀物等。袋裝液體檢查包裝袋有無滲漏。用藥后立即通知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉

　記錄單上。

　三、送病人查對制度 1.手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同將病人送回病房。

　2.手術(shù)室護(hù)士向病區(qū)護(hù)士交接靜脈輸液或輸血情況；查看皮膚及帶回物品等雙方確認(rèn)無誤后簽名。

　四、輸血查對制度 1.輸血前必須二人共同查對輸血單及病歷，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、病人血型及交叉配血結(jié)果。

　2.核對輸血單和血袋號、獻(xiàn)血者血型、血量、采血日期，核對無誤后，可以使用。輸血畢，將血袋送至輸血科保存 24 小時(shí)后再統(tǒng)一處理。

　3.輸血過程中嚴(yán)密觀察病人有無輸血反應(yīng)。

　手術(shù)分級管理制度 一、手術(shù)室護(hù)士長在安排工作時(shí)，根據(jù)手術(shù)的難易程度及復(fù)雜性，對各科手術(shù)進(jìn)行評估；同時(shí)應(yīng)對手術(shù)室護(hù)士在進(jìn)行分層次帶教的基礎(chǔ)上加強(qiáng)專科培訓(xùn)，按手術(shù)的級別及對不同層次護(hù)理人員的要求，科學(xué)、合理的安排護(hù)理人員和手術(shù)儀器設(shè)備，以保障手術(shù)的順利進(jìn)行和病人的安全。護(hù)士調(diào)整班次必須得到護(hù)士長的同意。

　二、各種手術(shù)的巡回和洗手工作，必須由取得“護(hù)士執(zhí)業(yè)證”的手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)，未取得“護(hù)士執(zhí)業(yè)證”的實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)士不得單獨(dú)承擔(dān)洗手、巡回工作。

　三、從事手術(shù)室護(hù)理工作低于 1 年的護(hù)士不得單獨(dú)承擔(dān)手術(shù)室的夜班值班工作。

　四、一級手術(shù)，可由手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)洗手和巡回工作；二級手術(shù)，必須由至少一名 3 年以上護(hù)士承擔(dān)巡回或洗手工作；三、四級手術(shù)，必須由至少一名高年資護(hù)士（5 年以上護(hù)士或護(hù)師）或主管護(hù)師承擔(dān)巡回或洗手工作。

　五、手術(shù)室值班護(hù)士在當(dāng)班期間，如遇重大搶救病人、病情危重等特殊情況需緊急手術(shù)，估計(jì)當(dāng)班人員難以承擔(dān)時(shí)，在積極配合搶救的同時(shí)，及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)以組織人員增援。

　手術(shù)室值班、交接班制度

　 交接班制度是保證臨床護(hù)理工作連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度是護(hù)理管理工作的規(guī)范，對防止差錯(cuò)事故的發(fā)生有十分重要的意義，護(hù)理人員必須認(rèn)真執(zhí)行。

　一、值班人員必須統(tǒng)一著裝上崗，堅(jiān)守護(hù)理崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，不擅自離崗。

　二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15 分鐘進(jìn)入科室，接好各種物品、藥品、器械、病人的病情、治療等，書面和床頭交接，在接班者未接清之前，交班者不得離開崗位。

　三、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好各項(xiàng)記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細(xì)交待，或與接班者共同做好方可離去。主班須為夜班做好用物準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

　四、交班過程中，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品等交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

　五、交接雙方必須進(jìn)房間認(rèn)真交接，提前 15 分鐘接班。

　1.交班者：應(yīng)于交班前認(rèn)真、詳細(xì)地書寫交班報(bào)告，并進(jìn)行口頭交班。

　（1）交清手術(shù)數(shù)、急診數(shù)。

　（2）交清有關(guān)物品及特殊物品。

　（3）做好手術(shù)房間交接。

　A 交病人：姓名、性別、年齡。

　B 交手術(shù)：名稱、部位、體位、手術(shù)進(jìn)展情況。

　C 交病情：一般情況、輸液通路、輸液量、血型、輸血量（取血與輸血及簽名情況）、出血等。

　D 交物品：紗布、紗墊、針、線、特殊管道，負(fù)壓器等。

　E 交器械：器械數(shù)目、名稱、精密儀器、特殊器械、儀器、設(shè)備等。

　F 交清患者帶入手術(shù)室的物品（腹帶、片子、藥品等）。

　G 交收費(fèi)情況。

　2.接班者：

　（1）聽清、問清、點(diǎn)清、不交清不接。

　（2）接班后一切由接班者負(fù)責(zé)。

　3.記錄交接班時(shí)間并雙方簽名。

　手術(shù)室危重患者搶救制度

　一、如有搶救患者，需及時(shí)電話通知值班護(hù)士和護(hù)士長，立即組織人員搶救。

　二、護(hù)士長應(yīng)做好人員分工，各負(fù)其責(zé)；若護(hù)士長不在時(shí)，值班護(hù)士負(fù)責(zé)組織搶救，不得延誤。

　三、接到急診手術(shù)通知電話時(shí)，應(yīng)問明病人的科別、姓名、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位，以便及時(shí)、準(zhǔn)確準(zhǔn)備用物。

　四、急救病人隨身物品，必須由巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生清點(diǎn)后交與家屬或術(shù)后與病區(qū)護(hù)士嚴(yán)格交接，不得私自丟棄，并在手術(shù)病人交接記錄單上記錄。

　五、凡參加搶救人員，應(yīng)服從分配，嚴(yán)守崗位，不得擅離職守。

　六、夜間搶救遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長，組織搶救，不得延誤。

　凡搶救病人，切實(shí)做好搶救記錄，內(nèi)容應(yīng)客觀真實(shí)。

　危重患者管理制度

　一、急診危重患者初診或病情變化時(shí)，如醫(yī)生未到場，接診護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、開辟靜脈通道等，待醫(yī)生趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄之（毒、麻、劇、限藥安瓿保留），事后督促醫(yī)生及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名。

　二、做好各種導(dǎo)管護(hù)理，當(dāng)患者身上導(dǎo)管較多時(shí)，各導(dǎo)管標(biāo)識應(yīng)明確、醒目、清潔，銜接正確、牢固，避免誤用，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄，保持通暢。

　三、及時(shí)正確采集各種血標(biāo)本，及時(shí)送檢。

　四、嚴(yán)密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，對意識喪失、瞻望、躁動的患者要注意保護(hù)其安全，防止意外發(fā)生。

　手術(shù)護(hù)理記錄單書寫制度

　一、手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士一律不準(zhǔn)單獨(dú)書寫的護(hù)理文件，如須填寫，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的本科室正式護(hù)士審閱，修改并簽名。

　二、患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間，是否帶入液體、帶管道等。

　三、術(shù)前，洗手護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時(shí)間、有效期、滅菌效果和責(zé)任人等，確認(rèn)符合要求后，由巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上記錄“合格”。

　四、巡回與洗手護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前后及切口縫合完畢對所用手術(shù)器械、縫針、敷料等進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)核對，由巡回護(hù)士用阿拉伯?dāng)?shù)字進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目；如術(shù)中需臨時(shí)補(bǔ)充器械、敷料等應(yīng)及時(shí)記錄；術(shù)畢核對無誤，巡回和洗手護(hù)士分別簽名。

　五、手術(shù)過程中應(yīng)詳細(xì)記錄輸入的總液體量、輸血量、有無使用電刀，術(shù)中留取冰凍標(biāo)本及引流液的名稱、性質(zhì)及量。

　六、術(shù)畢，如實(shí)記錄患者生命體征（應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管，留置引流管和帶回的液體名稱和量及出室時(shí)間、去向等，由手術(shù)室巡回護(hù)士和病區(qū)護(hù)士進(jìn)行交接。

　七、巡回護(hù)士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄，標(biāo)本的送檢與交接見標(biāo)本送檢制度。

　八、術(shù)中該患者所用無菌包的滅菌指示卡和標(biāo)簽粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。

　九、術(shù)后送病人回病房，病房護(hù)士確認(rèn)交接內(nèi)容后在手術(shù)病人交接記錄單相應(yīng)位置簽名及交接時(shí)間。

　十、術(shù)前 30 分鐘規(guī)范使用抗生素，并在手術(shù)護(hù)理記錄單備注欄注明所輸藥物，簽上執(zhí)行者姓名及執(zhí)行時(shí)間；術(shù)中輸血前巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生雙方核對后在交叉配備單上簽上全名及執(zhí)行時(shí)間后方可輸血。在手術(shù)護(hù)理記錄單輸血相應(yīng)欄內(nèi)填寫具體內(nèi)容，同時(shí)填寫輸血登記表及輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。

　手術(shù)登記記錄制度 一、手術(shù)結(jié)束，巡回護(hù)士將實(shí)施的手術(shù)登記在手術(shù)臺次登記本上。

　二、每晚夜班按照白天手術(shù)通知單，再次核對手術(shù)臺次登記本上的每一項(xiàng)，確保無誤。

　三、每月將該月的手術(shù)明細(xì)整理成冊，裝訂好保存在專柜內(nèi)。

　手術(shù)室的一般規(guī)則

　一、凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必須按規(guī)定更換手術(shù)室所備衣、褲、口罩、帽、鞋。用后應(yīng)放回原位。外出時(shí)，應(yīng)更換外出衣和鞋。

　二、嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室人員，與手術(shù)無關(guān)的人員一律不準(zhǔn)入內(nèi)，患嚴(yán)重上呼吸道感染、面、頸、手部感染者，不可進(jìn)入手術(shù)室。

　三、凡需施行手術(shù)，應(yīng)由各科主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任簽名。擇期手術(shù)應(yīng)在前一天按規(guī)定時(shí)間送到手術(shù)室，急診手術(shù)可先行電話通知手術(shù)室，并盡快補(bǔ)送手術(shù)通知單。需特殊器械或有特殊要求的，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。因故暫停或更改手術(shù)，應(yīng)預(yù)先通知聯(lián)系。

　四、手術(shù)需在指定手術(shù)間施行，接臺手術(shù)應(yīng)先行無菌手術(shù)，再行污染手術(shù)，優(yōu)先安排急診手術(shù)。嚴(yán)禁在一個(gè)手術(shù)間內(nèi)同時(shí)施行無菌及污染手術(shù)。

　五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理，凡違反無菌管理之處，一經(jīng)指出，須立即糾正。施行感染手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，術(shù)畢不得到其它手術(shù)間參觀走動。

　六、正常工作日第一臺手術(shù)，手術(shù)一助必須同患者一同進(jìn)入手術(shù)室施行安全核查和術(shù)前準(zhǔn)備。

　七、手術(shù)人員必須愛護(hù)手術(shù)器械和設(shè)備，不得亂扔或破壞手術(shù)器械。未經(jīng)允許，任何人不得隨意挪動手術(shù)室物品和設(shè)備的位置。

　八、手術(shù)人員應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，舉止端正，不應(yīng)坐、臥于手術(shù)間的地上或手術(shù)床上。手術(shù)間內(nèi)應(yīng)保持肅靜，不得喧嘩，閑談。不隨意議論不利于患者身心的問題，避免接打與手術(shù)無關(guān)的電話，無菌區(qū)內(nèi)禁止使用手機(jī)。

　九、手術(shù)室工作人員應(yīng)熟悉手術(shù)室內(nèi)各種物品的固定放置位置和使用方法，急救藥品和器材要定位、定數(shù)、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。

　十、手術(shù)室的藥品、器械、敷料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，定期檢查、消毒，及時(shí)補(bǔ)充，用后放在固定位置。一切器械、物品，未經(jīng)負(fù)責(zé)人許可，不得擅自外借。

　十一、手術(shù)室要加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，所有新調(diào)入本院的醫(yī)生和進(jìn)修、實(shí)習(xí)生必須完成崗前培訓(xùn)后方可進(jìn)入手術(shù)室參加手術(shù)。

　十二、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員設(shè) 24 小時(shí)值班，必須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受急癥手術(shù)，不得擅離。

　十三、手術(shù)室負(fù)責(zé)保存手術(shù)采集的標(biāo)本，并與病理科交接，嚴(yán)防標(biāo)本丟失和差錯(cuò)。

　手術(shù)室參觀與外來人員管理制度

　一、手術(shù)室一般不接待參觀，確需參觀的須提前申請，征得同意后方可進(jìn)入。

　二、院外參觀者，須在前一日與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，由醫(yī)務(wù)科征得麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長、手術(shù)者同意后方可入室；院內(nèi)參觀者，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長及術(shù)者同意后方可入室。嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，每手術(shù)間不得超過2人。

　三、參觀者進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)按手術(shù)室要求更換衣、褲、口罩、帽、鞋，待手術(shù)一切準(zhǔn)備就緒后方可進(jìn)入指定的手術(shù)間，離開時(shí)將衣、褲、口罩、帽、鞋等放回指定地點(diǎn)。

　四、參觀者應(yīng)服從手術(shù)室工作人員的管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度，不得在手術(shù)間內(nèi)來回走動或進(jìn)入非參觀手術(shù)間；不得離手術(shù)臺過近（應(yīng)與手術(shù)者保持一定的距離，一般大于30cm）或站得太高，以免影響無菌操作及手術(shù)進(jìn)行。

　五、邀請?jiān)和鈱＜襾砦以菏中g(shù)，必須與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，經(jīng)過醫(yī)務(wù)科申核、蓋章，送往手術(shù)室，手術(shù)室負(fù)責(zé)接待。

　六、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、特殊感染手術(shù)不接待參觀人員。

　七、院內(nèi)職工親屬、朋友手術(shù)，職工本人不允許進(jìn)入手術(shù)室現(xiàn)場觀看，更不允攜帶親屬、朋友進(jìn)入手術(shù)室。其他，與無關(guān)手術(shù)人員一律不能進(jìn)入手術(shù)室。

　八、護(hù)士長、巡回護(hù)士有權(quán)管理參觀人員。

　手術(shù)室進(jìn)修、實(shí)習(xí)生管理制度

　一、保持手術(shù)室肅靜、整潔，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

　二、遵守手術(shù)各項(xiàng)管理規(guī)定和技術(shù)操作規(guī)程，虛心聽取手術(shù)室工作人員的指導(dǎo)意見。

　三、遵守手術(shù)時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)指定手術(shù)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

　四、嚴(yán)禁在手術(shù)間污物桶內(nèi)丟棄紗布、紗墊 或其他點(diǎn)數(shù)物品，以免混淆清點(diǎn)的數(shù)目。

　五、未經(jīng)允許，不得隨意搬弄手術(shù)室器械、設(shè)備及物品。

　六、參觀手術(shù)時(shí)，距手術(shù)人員超過 30cm。不得在室內(nèi)，尤其是器械臺旁隨意走動，不得進(jìn)入非參觀手術(shù)間。不在限制區(qū)內(nèi)看書、閑聊或從事與手術(shù)無關(guān)的工作。

　手術(shù)室門禁管理制度

　一、醫(yī)務(wù)人員 1.醫(yī)務(wù)人員根據(jù)手術(shù)通知單的人員姓名安排進(jìn)入手術(shù)室。

　2.醫(yī)務(wù)人員在門禁處領(lǐng)取洗手衣褲、帽子、口罩。著裝規(guī)范進(jìn)入手術(shù)間，請勿將貴重物品留在更衣室。

　3.手術(shù)室內(nèi)禁止私自拍照、攝像，如需留下影像資料，請出示醫(yī)務(wù)科證明。

　4.臨時(shí)需要外出的人員，需穿上外衣，更換外出鞋。

　5.醫(yī)務(wù)人員離開手術(shù)室時(shí)，將衣柜鑰匙放歸原處。

　二、技術(shù)人員 1.院外技術(shù)人員需辦理醫(yī)院相關(guān)手續(xù)，才能進(jìn)入手術(shù)室。

　2.儀器設(shè)備維修保養(yǎng)須提前預(yù)約，須出示設(shè)備科的證明。

　三、參觀人員 1.院外參觀人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并與手術(shù)室聯(lián)系后方可進(jìn)入手術(shù)室參觀。

　2.參觀人員在門禁處持參觀證明，才能進(jìn)入手術(shù)室。

　3.每個(gè)手術(shù)間參觀人數(shù)控制在 2 人。

　4.參觀人員著裝規(guī)范，不議論病人病情，不說與手術(shù)無關(guān)的話。

　5.參觀人員禁止私自拍照，攝像，如需留下影像資料，請出示醫(yī)務(wù)科證明。

　6.參觀人員在手術(shù)間內(nèi)服從手術(shù)室工作人員管理，與無菌區(qū)域保持一定距離（大于 30cm）。

　7.急診手術(shù)、特殊感染手術(shù)、病人家屬禁止參觀。

　手術(shù)室更衣室管理制度

　一、更衣室設(shè)專人管理 ，保持室內(nèi)清潔整齊。

　二、換下的衣褲、口罩、帽子等放入指定位置，不得隨意放置。

　三、保持沐浴室、便池清潔，勿隨地亂扔雜物，防止阻塞下水道。

　四、除參加手術(shù)人員，任何人不得隨意進(jìn)浴室洗澡。

　五、參加手術(shù)人員應(yīng)保持更衣室清潔整齊，嚴(yán)禁吸煙，謹(jǐn)防失火，愛護(hù)一切公物。

　手術(shù)安排制度

　一、先實(shí)施無菌手術(shù)，后實(shí)施污染手術(shù)。嚴(yán)禁同時(shí)在一室內(nèi)進(jìn)行無菌和污染兩種手術(shù)。

　二、擇期手術(shù)由手術(shù)科室于手術(shù)前一日上午 11：00 前，將手術(shù)通知單送到手術(shù)室（注明手術(shù)需要），手術(shù)室根據(jù)各科的手術(shù)類別合理按排具體手術(shù)時(shí)間；急診手術(shù)由病區(qū)值班醫(yī)生填寫急診手術(shù)通知單送到手術(shù)室，病情緊急可先電話通知手術(shù)室值班護(hù)士，再填寫急診手術(shù)通知單，以免發(fā)生錯(cuò)誤。

　三、手術(shù)通知單應(yīng)認(rèn)真填寫，如病人姓名、床號、住院號、科別、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、及手術(shù)部位（左、右），參加手術(shù)人員，字跡工整、清晰。

　四、凡手術(shù)必須有本院醫(yī)生參加，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生不能單獨(dú)手術(shù)，否則，手術(shù)室有權(quán)不予安排手術(shù)。

　五、手術(shù)排定后，手術(shù)人員應(yīng)在指定時(shí)間前 20～30 分鐘到手術(shù)室，作好準(zhǔn)備工作。因故更改、增加或停止手術(shù)，應(yīng)預(yù)先通知手術(shù)室護(hù)士長或值班護(hù)士。

　六、手術(shù)確定后如有改動，護(hù)士接到通知應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，在手術(shù)通知單上注明原因及通知相關(guān)人員及麻醉師。

　七、感染病人實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。

　急診手術(shù)病人“綠色通道”管理制度

　一、因各種原因?qū)е虏∪松w征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或治療過程中有可能出現(xiàn)意外或并發(fā)癥，威脅病人生命安全的被視為危重病人，為其開通“綠色通道”。在危重病人的搶救過程中，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一原則。

　二、手術(shù)室必須備有急診手術(shù)間，保證急診危重手術(shù)病人得到及時(shí)的手術(shù)救治，不得以任何理由推諉，延遲救治。

　三、如遇手術(shù)病人暫且無費(fèi)用，原則上先救治后付費(fèi)，白天由醫(yī)務(wù)科簽署欠費(fèi)救治的意見，晚上由總值班簽署意見。

　四、對通過“綠色通道”搶救的病人，如需進(jìn)行各項(xiàng)檢查，必須由醫(yī)生或護(hù)士專人陪送，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排檢查，及時(shí)發(fā)出檢查報(bào)告。

　五、在救治過程中，各部門應(yīng)盡心合作，積極配合救治工作，在最快的時(shí)間內(nèi)予以反應(yīng)和解決。

　手術(shù)室物品管理制度

　一、手術(shù)室物品應(yīng)分類保管，建立帳目，每年將固定資產(chǎn)及低值物品清點(diǎn)一次，帳物相符；各種物品有專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)取、保管、報(bào)損。

　二、從設(shè)備科領(lǐng)取的物品，保存出庫單，月底對帳；購置所有器械物品時(shí)應(yīng)執(zhí)行購置程序，增加和報(bào)損物品按規(guī)定增減項(xiàng)目，交接雙方簽字。

　三、各種物資指定專人管理，嚴(yán)格交接，如帳目不符應(yīng)查明原因；凡因不負(fù)責(zé)任造成丟失、損壞應(yīng)根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度進(jìn)行賠償。

　四、各種儀器設(shè)備固定專人管理，配置操作程序，進(jìn)行專門培訓(xùn)，定期維修保養(yǎng)，并有記錄，以確保大型設(shè)備的正確使用。

　五、學(xué)習(xí)掌握各種物品的性能，注意保養(yǎng)、維修、防止生銹等情況的發(fā)生。

　六、手術(shù)室器械及搶救物品不外借，特殊情況須經(jīng)護(hù)士長同意并簽字，并按規(guī)定時(shí)間歸還，如有損壞或遺失，按實(shí)際情況賠償，并在借物登記本上雙方簽字。

　手術(shù)敷料管理制度

　一、易耗品管理制度 1.手術(shù)敷料種類繁多,使用量大,應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理,定期清點(diǎn),及時(shí)補(bǔ)充，以保證供應(yīng)。

　2.消毒與未消毒的敷料應(yīng)有明確標(biāo)志,分室放置,嚴(yán)禁混淆堆放。

　3.一次性物品應(yīng)制定合理的領(lǐng)物計(jì)劃,杜絕浪費(fèi)；貴重材料應(yīng)上鎖登記；使用時(shí)應(yīng)注意檢查有效期,包裝是否密封,發(fā)現(xiàn)過期、包裝紙破損(漏氣)或標(biāo)志不清楚，一律不準(zhǔn)使用. 4.一次性物品不能重復(fù)使用,用完的污物按感染性醫(yī)療廢物處理。

　5.凡直接用于傷口內(nèi)的物品一律經(jīng)高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷等方法滅菌后才能使用,每種物品獨(dú)立包裝,標(biāo)明型號,名稱和有效期。

　(二)

　布類敷料的管理制度 1.手術(shù)布類應(yīng)有專人保管,定期清點(diǎn),報(bào)銷和補(bǔ)充,做到帳物相符。

　2.手術(shù)布類須經(jīng)高壓蒸汽滅菌方可使用,新領(lǐng)的布類先洗滌一次再使用,消毒布類過期,或者打開后未使用的布類也須洗滌后再使用。

　3.無菌布類室應(yīng)通風(fēng),干燥,保持清潔,每日做平面清潔及空氣消毒。

　4.手術(shù)污衣送洗之前,應(yīng)檢查有無夾雜手術(shù)物品及金屬異物；包布上的化學(xué)消毒試紙和手術(shù)薄膜須清除干凈,以免損壞洗衣機(jī)和影響洗滌效果；折疊布類時(shí),應(yīng)清除毛發(fā),線頭,紙屑等一切雜物；手術(shù)包巾僅四周有縫線，發(fā)現(xiàn)布單破損時(shí),應(yīng)立即報(bào)廢不再使用。

　手術(shù)器械管理制度

　手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響到手術(shù)操作乃至手術(shù)的成敗。不同手術(shù)部位的手術(shù)器械要求不同，不同種類的手術(shù)器械價(jià)格、用途也不相同。因此，為確保手術(shù)器械好用、夠用、耐用，充分發(fā)揮手術(shù)器械的功能效用，特制定本制度。

　一、 普通手術(shù)器械的管理

　普通手術(shù)器械是指手術(shù)中最常用的手術(shù)器械，如手術(shù)刀、剪、 鑷、鉗、鑿、拉鉤等，它是一切手術(shù)器械的基礎(chǔ)。

　1.手術(shù)器械一律由手術(shù)室負(fù)責(zé)請領(lǐng)、保管及統(tǒng)一提供使用。

　2.手術(shù)室負(fù)責(zé)制訂常規(guī)手術(shù)器械的采購計(jì)劃，報(bào)分管院長審批后由設(shè)備科統(tǒng)一采購；專科特殊器械的采購應(yīng)先由專科提出意見，經(jīng)與手術(shù)室共同商量后由專科提出采購申請，手術(shù)室護(hù)士長簽字，報(bào)分管院長審批同意后由設(shè)備科統(tǒng)一采購。

　3.建立手術(shù)器械專柜，按專科進(jìn)行分類放置，專人管理。

　4.手術(shù)器械包按手術(shù)所需進(jìn)行器械組合，包內(nèi)設(shè)器械物品基數(shù)單，便于清點(diǎn)，避免丟失。

　5.擇期手術(shù)器械，術(shù)前 1 日由白班護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單進(jìn)行準(zhǔn)備。

　6.嚴(yán)禁將手術(shù)器械拿出手術(shù)室或私自挪于他用或更換。

　7.手術(shù)器械使用后，應(yīng)徹底去除污跡、血跡，然后送供應(yīng)室處理。

　8.手術(shù)器械原則上不外借，確需借用時(shí)，必須向醫(yī)務(wù)科書面申請，經(jīng)分管院長審批、醫(yī)務(wù)科備案，并征得手術(shù)室護(hù)士長同意后，憑借條外借。

　二、貴重手術(shù)器械管理

　貴重（精細(xì)）器械是指每件器械在 1000 元以上或精密、銳利、 尖細(xì)、易損的器械，如纖維外科器械、腔鏡外科器械等。由于器械價(jià)格貴、做工精細(xì)、極易損壞或丟失。

　1.專項(xiàng)建賬立冊，按類分放，專人管理，每季度清點(diǎn)器械 1 次。

　2.建立使用登記本，做好每次使用登記。

　3.使用時(shí)，不可用精細(xì)器械加持粗厚物品或挪于他用、不可投擲或互相碰撞，注意保護(hù)利刃和尖端，不用時(shí)應(yīng)用硅膠管套住器械前端，防止損壞。

　4.不宜與普通手術(shù)器械混放消毒，以免壓壞器械。

　5.使用完畢應(yīng)盡快進(jìn)行清洗、晾干、消毒、歸位。

　6.器械一旦損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長及專科主任，及時(shí)補(bǔ)充，以免影響手術(shù)開展。

　7.每月對器械進(jìn)行集中保養(yǎng)，保證性能良好，防止生銹。

　三、外來手術(shù)器械的管理 （見外來器械與植入物管理制度）

　手術(shù)室儀器、設(shè)備使用管理制度

　一、手術(shù)室內(nèi)所有儀器設(shè)備均建立帳目，每年清點(diǎn)一次，帳物相符。

　二、所有儀器設(shè)備使用保養(yǎng)責(zé)任到人，專科儀器設(shè)備盡量專科使用。

　三、每臺儀器設(shè)備上均掛有操作程序，所有人必須按操作規(guī)程使用并認(rèn)真保養(yǎng)。

　四、每臺儀器設(shè)備上均建立使用登記本，使用后及時(shí)記錄。

　五、新購進(jìn)的儀器設(shè)備須經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)后使用，未經(jīng)培訓(xùn)的人員一律不準(zhǔn)擅自進(jìn)行儀器操作。

　六、設(shè)備維護(hù)員每周對手術(shù)室儀器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，并記錄。

　七、對常規(guī)使用的儀器設(shè)備，須對操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、合格后方能使用。

　八、器械設(shè)備使用過程中，注意做好保護(hù)，如系操作不當(dāng)造成的損壞，須按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。

　手術(shù)室急救車管理制度

　一、 急救車定點(diǎn)放置，所備搶救物品和藥品一律不得拿做他用或外借。

　二、 每次搶救病人使用后，由參與搶救的巡回護(hù)士負(fù)責(zé)補(bǔ)充藥物和用物,在搶救藥品物品使用登記本上記錄所用的藥品物品；將補(bǔ)充藥品物品的批號及有效期登記在手術(shù)室急救車管理本上，并重新張貼封條，注明封存日期及簽名。

　三、由主班和夜班護(hù)士負(fù)責(zé)每班的交接和登記；急救車管理護(hù)士每周負(fù)責(zé)檢查并簽名；護(hù)士長每月負(fù)責(zé)檢查并簽名。

　四、急救車管理護(hù)士每周檢查內(nèi)容：交接登記本、急救藥品的有效期，急救物品的有效期、急救車的功能及清潔。

　手術(shù)室借物制度

　一．凡屬于手術(shù)室的物品、器械，除搶救使用外，一律不準(zhǔn)外借，特殊情況，須經(jīng)護(hù)士長同意方可外借。

　二．嚴(yán)格辦理借物登記手續(xù)，凡經(jīng)護(hù)士長同意外借的物品，應(yīng)登記品名、數(shù)量，并由借出人和借物人簽字。

　三．借出的物品器械如有損壞或遺失，要及時(shí)追查，照價(jià)賠償。

　四．外借物品、器械歸還后，送供應(yīng)室清潔滅菌處理后方可使用。

　手術(shù)室會議制度 一、及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院和護(hù)理部的會議內(nèi)容。

　二、科室每天早上進(jìn)行晨會集體交班，重點(diǎn)交待夜班工作情況，當(dāng)日的手術(shù)臺次，前日訪視手術(shù)病人的情況及特殊要求。

　三、護(hù)士長根據(jù)科室情況在晨會上對前期工作進(jìn)行總結(jié)，并布署下一步工作。

　四、每周三進(jìn)行質(zhì)量檢查反饋會。

　五、定期召開質(zhì)量分析會，對存在的問題分析原因，并提出整改措施。

　六、定期組織手術(shù)室護(hù)理查房，重點(diǎn)結(jié)合新開展的手術(shù)或新進(jìn)儀器設(shè)備的使用和操作流程。

　手術(shù)室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及人員培訓(xùn)制度

　一、根據(jù)手術(shù)室工作性質(zhì)，工作面廣，專業(yè)多，為加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每 周進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

　二、學(xué)習(xí)內(nèi)容：基礎(chǔ)理論，專業(yè)知識，制度職責(zé)及專科技術(shù)操作等。

　三、對新開展的手術(shù)，術(shù)前認(rèn)真學(xué)習(xí)手術(shù)步驟、術(shù)中配合及有關(guān)理論。

　四、對新引進(jìn)的醫(yī)療儀器應(yīng)達(dá)到熟練掌握使用、保養(yǎng)、保管和清潔消 毒方法。

　五、如有特殊情況，學(xué)習(xí)未能保證，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)課并完成學(xué)習(xí)筆記。

　六、認(rèn)真完成護(hù)理部安排的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極參加院內(nèi)的各種考核、考試。

　七、手術(shù)室應(yīng)制定各級人員的培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)。

　八、護(hù)士長定期對護(hù)士進(jìn)行理論、操作的考核。

　九、護(hù)士長檢查、督促帶教老師的教學(xué)質(zhì)量及考核情況，確保教學(xué)質(zhì)量，提高培訓(xùn)效果。

　手術(shù)人員感染控制基本知識培訓(xùn)制度 一、目的

　1.有效的預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。

　2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防范意識。

　3.對手術(shù)室醫(yī)院感染中存在的問題進(jìn)行分析和探討，加強(qiáng)手術(shù)室的管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

　二、培訓(xùn)人員

　手術(shù)室全體醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)生。

　三、培訓(xùn)時(shí)間

　1.每月一次 。

　2.遇有新問題隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。

　四、培訓(xùn)內(nèi)容 1.國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

　2.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

　3.職業(yè)安全與個(gè)人防護(hù)。

　4.醫(yī)療廢物管理。

　5.侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

　6.手衛(wèi)生與感染控制，正確洗手，采樣方法和注意事項(xiàng)。

　7.手術(shù)室消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　8.無菌物品的管理及潔凈手術(shù)室管理規(guī)章制度。

　9.手術(shù)室的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控及手術(shù)室護(hù)理技術(shù)操作規(guī)章制度。

　10.手術(shù)室感染管理與職責(zé)制度。

　五、培訓(xùn)方法

　1.講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。

　2.試卷問答。

　手術(shù)室人員通訊制度

　一、手術(shù)室建立科室工作人員通訊錄，并定期修改。

　二、手術(shù)室內(nèi)工作人員因工作原因，須在科室留下有效的聯(lián)系方式。

　三、各類二線人員和機(jī)動人員當(dāng)班時(shí)間必須保持通訊暢通。

　四、工作人員更換號碼必須在 24 小時(shí)內(nèi)及時(shí)告知科室管理人員。

　五、重大災(zāi)害事件造成通訊中斷，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)主動保持聯(lián)系。

　六、手術(shù)室內(nèi)聯(lián)系方式僅用于工作聯(lián)系，未經(jīng)本人許可，任何人不得向陌生人透漏本室工作人員的聯(lián)系方式。

　七、手術(shù)室各級各類人員保持通訊暢通，因通訊不暢造成的后果，按醫(yī)院及科室相關(guān)管理制度處理，未造成后果，按科室缺陷管理處理。

　手術(shù)室工作人員請假制度

　一、手術(shù)室設(shè)立休假預(yù)約登記本，工作人員休假提前在預(yù)約本上進(jìn)行登記，科室在保證工作正常開展的情況下，按照預(yù)約登記時(shí)間，順序安排休假。

　二、實(shí)習(xí)生請假參考學(xué)校的請假制度，除國家規(guī)定的公休外，科室只有一天的請假權(quán)限，超過一天，需護(hù)理部批準(zhǔn)。

　三、手術(shù)室工作人員因特殊情況需要臨時(shí)請假，必須遞交請假條，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意后，安排休假。

　四、手術(shù)室原則上不允許電話請假，特殊情況下的電話請假，請假人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)假條。

　五、工作人員生病，病假按照醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，憑病假條請假，科室收到相關(guān)部門審批后的回執(zhí)單執(zhí)行病假。

　手術(shù)室內(nèi)固定材料使用登記管理制度

　一、各種內(nèi)固定手術(shù)所需內(nèi)固定材料，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)申請單上注明所用內(nèi)固定材料名稱，產(chǎn)品必須為醫(yī)院招標(biāo)產(chǎn)品，非招標(biāo)產(chǎn)品一律不得使用。

　二、內(nèi)固定材料由設(shè)備科聯(lián)系，器械公司應(yīng)提前一天送到設(shè)備科驗(yàn)貨，必須于術(shù)前一日 15：00 之前送至供應(yīng)室，清點(diǎn)交接后，清洗、滅菌處理。

　三、手術(shù)開始前，洗手護(hù)士應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生共同核對鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定物，以確保手術(shù)安全。

　四、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生及洗手護(hù)士共同確認(rèn)術(shù)中所使用的鋼板、螺釘數(shù)目及種類、型號，無誤后由巡回護(hù)士收取內(nèi)固定材料費(fèi)用，并在內(nèi)固定材料使用記錄單上登記，登記必須準(zhǔn)確無誤。同時(shí)將鋼板螺釘配套標(biāo)簽、合格證貼于該記錄單背面，注意鋼板螺釘數(shù)目及種類、型號必須與登記相符。

　五、洗手護(hù)士術(shù)畢，將未用的鋼板螺釘及外來器械預(yù)處理，交由供應(yīng)室清洗滅菌后，器械公司才能取回。

　手術(shù)室護(hù)士績效考核制度

　一、以手術(shù)室護(hù)士的工作職責(zé)為基礎(chǔ)定績效指標(biāo)，以不斷規(guī)范護(hù)理管理，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)安全、優(yōu)質(zhì)、高效的目標(biāo)。

　二、實(shí)施手術(shù)室護(hù)士績效考核，充分制動臨床護(hù)士的工作積極性和主動性。在考核過程中不斷糾正偏差，有效預(yù)防護(hù)理缺陷的發(fā)生，提高護(hù)理管理的效率及質(zhì)量。

　三、由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作量：手術(shù)時(shí)間及手術(shù)分值。

　四、質(zhì)控小組按“手術(shù)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”的要求及項(xiàng)目，采取定時(shí)考核和隨機(jī)抽查相結(jié)合的方式，對每一位護(hù)士進(jìn)行考評并記錄，每月總結(jié)一次，保證考核的及時(shí)性和可操作性。

　五、具體方案：(崗位 X 50% + 職稱、年限 X 20% +月班次總分 X 30%)X質(zhì)量評得分%、加分\減分項(xiàng)目等。

　術(shù)前訪視、術(shù)后回訪制度

　 一、手術(shù)室護(hù)士對自己所負(fù)責(zé)的手術(shù)病人實(shí)施術(shù)前訪視、術(shù)后回訪制度，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行及不斷提高手術(shù)室的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

　二、凡擇期手術(shù)都必須進(jìn)行術(shù)前訪視。

　三、術(shù)前訪視由負(fù)責(zé)該臺手術(shù)的巡回護(hù)士進(jìn)行，巡回護(hù)士不在時(shí)由洗手護(hù)士進(jìn)行，必要時(shí)由護(hù)士長安排專人負(fù)責(zé)，（值班人員負(fù)責(zé)代替進(jìn)行術(shù)前訪視）

　四、術(shù)前訪視的內(nèi)容：

　1.了解病人的基本情況，病人的現(xiàn)病史、既往史。

　2.了解各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況：備皮、備血、皮試等。

　3.到病人床邊做自我介紹，告知病人術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)及配合之處，做好解釋、說明及心理護(hù)理。

　4.評估病人血管狀況及皮膚情況。

　5.了解手術(shù)體位及手術(shù)要求。

　五、在術(shù)前訪視單上簽名、記錄。

　六、手術(shù)室與病區(qū)經(jīng)常聯(lián)系溝通。

　七、術(shù)后 2--3 日對手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)后回訪，征求病人對手術(shù)室工作的意見和建議。

　八、了解病人手術(shù)時(shí)受壓部位情況及恢復(fù)情況。

　九、進(jìn)行健康教育。

　術(shù)前討論制度

　一、凡重大、疑難、新開展及二級以上手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，一級急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。一、二級以上手術(shù)討論應(yīng)由科主任主持，參加會議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士必須參加。

　二、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。

　三、凡風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。

　四、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)會診科室會診，使大家有所準(zhǔn)備。

　五、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。

　六、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，

　詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策。

　七、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。

　八、非急診的大、中級手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會議經(jīng)過由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。

　九、術(shù)后小結(jié)

　副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師對重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高技術(shù)水平，必要時(shí)，術(shù)后小結(jié)可邀請有關(guān)科室人員參加。

　手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識制度

　一、手術(shù)病人術(shù)前必須做好識別標(biāo)識。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生用黑色記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，以“+”號作為識別標(biāo)識，并與患者或家屬共同核對確認(rèn)。

　二、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

　三、手術(shù)室工作人員在接病人時(shí)依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及手術(shù)患者或家屬三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標(biāo)識。若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

　四、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制度進(jìn)行四方核對，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位的手術(shù)，要再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標(biāo)識。經(jīng)反復(fù)核對后，方可開始麻醉。手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士要再進(jìn)行三方核對、確認(rèn)。

　五、術(shù)后患者離開手術(shù)室前，再次核查實(shí)際手術(shù)方式是否與手術(shù)患者及部位相符。切實(shí)做到麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確認(rèn)” 。

　手術(shù)室接送患者制度

　接送患者一律使用交換車，運(yùn)送途中注意保暖，保護(hù)患者的頭部及手足，防止撞傷，墜床，保持輸液管道及各種引流管通暢，防止脫落。

　一、接患者 1.巡回護(hù)士按時(shí)接患者到手術(shù)室，病情危重的由經(jīng)治醫(yī)生陪送。手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)室接患者前完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查。

　2.巡回護(hù)士與病區(qū)護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單、手術(shù)護(hù)理記錄單及病歷核對患者姓名、科室、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（何側(cè)）、手術(shù)時(shí)間、皮膚、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等；交接帶入手術(shù)室的物品，如病歷，藥品、影像資料等，雙方確認(rèn)無誤后，在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽交接時(shí)間及姓名。

　3.患者僅穿病號服，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金等貴重物品，假牙等一律不得帶到手術(shù)室。

　4.患者接到手術(shù)室緩沖區(qū)戴隔離帽；與麻醉醫(yī)生核對后，共同將病人接入指定手術(shù)間。

　5.巡回護(hù)士協(xié)助患者脫掉衣服，并注意保暖，做好心理護(hù)理，檢查患者的全身皮膚情況，妥善安排患者躺在手術(shù)臺上，防止墜床或發(fā)生其他意外。

　二、送患者 1.普通手術(shù)后患者由巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生送回病房；大手術(shù)和全麻手術(shù)后患者，由手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士送回病房；對全麻術(shù)后

　未清醒，重大手術(shù)后呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定，危重體弱、高齡、嬰幼兒患者實(shí)施大手術(shù)后，以及其他需要監(jiān)護(hù)的特殊患者，術(shù)后送到麻醉復(fù)蘇室。

　2.患者送入病房后，麻醉醫(yī)生應(yīng)向手術(shù)科室的值班醫(yī)生詳細(xì)交代患者生命體征、術(shù)中情況、術(shù)后（麻醉后）注意事項(xiàng)；巡回護(hù)士應(yīng)向病區(qū)的值班護(hù)士詳細(xì)交接(1)患者皮膚、手術(shù)情況、部位、病情等注意事項(xiàng);(2)各種引流管的名稱、放置部位、注意事項(xiàng)；(3)輸液交接，輸液通道是否通暢、現(xiàn)在使用的液體、手術(shù)中使用的液體等；（5）交接由手術(shù)室?guī)Щ氐奈锲返龋唬?）整理好床單位；（7）交接完畢，雙方確認(rèn)無誤后在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽交接時(shí)間及姓名。

　手術(shù)安全核查制度

　一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

　二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

　三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

　四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》，并互相監(jiān)督。

　五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

　1.麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　2.手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

　3.患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

　七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

　八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。

　九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人，應(yīng)加強(qiáng)對本科室手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度

　 為提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評估患者手術(shù)前狀態(tài)，特制訂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度如下：

　一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。

　二、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像 與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。

　三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級超過 NNIS2 級時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請示，請科主任再次評估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估。

　四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

　五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程

　 術(shù)前 24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。評估內(nèi)容如下：

　①手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）

　Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）

　Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）

　Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）

　②麻醉分級（ASA 分級）

　參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I-Ⅵ級：

　P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人； P6：腦死亡的患者。

　③手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在 3 小時(shí)內(nèi)完成組”“手術(shù)超過 3 小時(shí)完成組” ； 屬急診手術(shù)在“ □”打“√” 。

　④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ □”打“√” 。

　⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h 內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。

　手術(shù)病人安全防護(hù)制度

　一、

　防止接錯(cuò)患者

　1.到病房接患者時(shí)，巡回護(hù)士與病房護(hù)士共同通過手術(shù)病人交接單、腕帶、病歷核對患者科室、床號、姓名、性別年齡、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、皮試結(jié)果、手術(shù)部位及標(biāo)識等，并在手術(shù)護(hù)理記錄單交接欄內(nèi)簽字。

　2.患者接到手術(shù)室后，在手術(shù)室緩沖區(qū)戴隔離帽，由巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生二次核對以上各項(xiàng)，無誤后接入指定手術(shù)間。

　3.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士分別在麻醉前、皮膚切開前、及手術(shù)結(jié)束患者離開手術(shù)室之前，按照手術(shù)安全核查表上的相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格進(jìn)行安全檢查，無誤后方可進(jìn)行相關(guān)的操作。

　二、

　防止摔傷、碰傷患者

　1.接送患者出入門邊時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至手術(shù)床或運(yùn)送車時(shí)，需有人扶住車身，防止?jié)L動摔傷；運(yùn)送途中，拉上床擋，護(hù)送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保護(hù)患者，搬動患者時(shí)，動作輕巧，穩(wěn)妥，防止意外傷。

　2.患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術(shù)床上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)守護(hù)患者，不得離開，必要時(shí)上約束帶，防止墜床。

　3.全麻誘導(dǎo)期的患者應(yīng)有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時(shí)上約束帶。

　4.患者擺好手術(shù)臥位后，應(yīng)用保護(hù)帶固定，固定時(shí)注意患者肢體位置，

　防止神經(jīng)受壓或影響靜態(tài)回流。

　5.經(jīng)常檢查交換車性能，保持狀態(tài)良好，防止接送途中摔傷患者。

　三、

　防止手術(shù)部位錯(cuò)誤

　1.腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱性器官手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前用醫(yī)用記號筆做手術(shù)部位體表標(biāo)識。

　2.在手術(shù)開始前，手術(shù)者必須核對患者，并按病歷記錄、影像資料、手術(shù)部位標(biāo)識等再次核對手術(shù)部位。

　四、

　防止用錯(cuò)藥

　1.使用任何注射藥物，應(yīng)先核對瓶簽，并會同另一人核對濃度、劑量方可使用。

　2.瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴(yán)禁使用。

　3.用過的空安瓿，應(yīng)保留至手術(shù)結(jié)束方可丟棄，以備查對（毒麻藥保留空安瓿）。

　4.局麻加腎上腺素時(shí)，應(yīng)事先問明劑量再加藥。

　5.器械臺上應(yīng)有盛局麻藥的專用杯，以免與其他藥物混淆。

　6.執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)，要復(fù)誦一遍，并及時(shí)記錄。

　五、

　防止輸錯(cuò)血

　1.病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)取血，每次只能取一名患者所需的血液。

　2.取血前，核對醫(yī)囑與術(shù)前血型報(bào)告單是否一致，防止取錯(cuò)血。

　3.嚴(yán)格查對制度，取血時(shí)認(rèn)真核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血試驗(yàn)單及供血者姓名、血型、血袋號，有效期，做到病區(qū)護(hù)士取血時(shí)與血庫人員共查、接血時(shí)巡回護(hù)士與病區(qū)護(hù)士共

　查、輸血前巡回與麻醉醫(yī)生共查、輸血時(shí)再次查對。

　4.密切觀察輸血后反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

　5.輸血后的血袋由值班人員送回輸血科統(tǒng)一處理。

　六、

　防止?fàn)C傷、燒傷

　1.使用熱水袋時(shí)，要有外套、蓋子擰緊，保證不漏水。清醒、能活動的成人，水溫 60-70 度，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為 40-50度。熱水袋與患者身體之間應(yīng)隔 1 層毛毯或薄被，放好后應(yīng)經(jīng)常檢查。

　2.使用電刀時(shí)，電極板要妥善貼于患者肌肉豐富處，患者身體其他部位避免與手術(shù)床上的金屬部分接觸。

　3.使用化學(xué)藥品時(shí)，要注意掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷粘膜、皮膚。

　4.保持手術(shù)床單、布墊平整、干燥。消毒時(shí)，若被消毒液浸濕應(yīng)及時(shí)更換，尤其是小兒，以避免灼傷。

　七、

　防止創(chuàng)口感染

　1.所有手術(shù)人員應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)操作常規(guī)。

　2.嚴(yán)格管制手術(shù)室門戶，嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室的人數(shù)。手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)迅速就位，盡量減少走動或頻繁開關(guān)手術(shù)間門。

　3.手術(shù)人員應(yīng)經(jīng)常注意自己及他人有無違反無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即糾正。

　4.凡耐高溫高壓的手術(shù)物品一律采用高壓蒸汽滅菌，否則，改用過氧化氫低溫等離子滅菌，不主張使用化學(xué)藥液浸泡。

　5.保持手術(shù)切口周圍、無菌器械臺敷料干燥，可使用防水手術(shù)薄膜及加層鋪巾保護(hù)。

　6.手術(shù)進(jìn)行中若有可能污染時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)切口及手術(shù)區(qū)。污染標(biāo)本及器械，應(yīng)放在指定盆內(nèi)。

　7.先做無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，不可同時(shí)在一個(gè)手術(shù)間施行無菌、污染手術(shù)。

　8.加強(qiáng)手術(shù)技能的培訓(xùn)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織創(chuàng)傷。若手術(shù)時(shí)間超過 6h，手術(shù)切口周圍應(yīng)加蓋無菌巾。

　八、

　防止燃燒、爆炸意外

　1.定期檢查各手術(shù)間電路、醫(yī)用氣體管道裝置的安全性、密閉性。每月對高頻電刀、無影燈以及其他設(shè)備進(jìn)行測試、維修或更換。

　2.術(shù)中盡可能保持手術(shù)間地面干燥，防止漏電。

　3.加強(qiáng)消防教育，熟知主要電閘開關(guān)位置；掌握滅火器的正確使用方法，定點(diǎn)放置滅火器材，確保發(fā)生火災(zāi)時(shí)，能迅速控制火情。

　九、

　防止因器械不足或不良造成意外

　1. .白班護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真準(zhǔn)備器械，并檢查其性能是否良好、配件是否齊全、數(shù)量是否充足。

　2.手術(shù)開始前，洗手護(hù)士應(yīng)再次檢查器械是否正確、適用。發(fā)現(xiàn)配件不齊，及時(shí)通知巡回護(hù)士進(jìn)行登記或更換；若為損壞，應(yīng)交巡回護(hù)士撤出。

　3.實(shí)施重大、特殊手術(shù)或新手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)于術(shù)前一日親自到手術(shù)室挑選所需的特殊器械，并檢查其他物品是否齊備及適用。

　4.在進(jìn)行重要步驟前，術(shù)者應(yīng)先檢查器械是否合適。

　5.手術(shù)室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備不同種類的急診手術(shù)器械包以及常用的手術(shù)器械包，以備急用。用后，應(yīng)及時(shí)送供應(yīng)室清洗、滅菌。

　6.每年應(yīng)進(jìn)行器械大保養(yǎng)及檢修一次。

　十、

　防止氣壓 止血帶使用不當(dāng)造成損傷

　1.嚴(yán)格掌握禁忌證，當(dāng)下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、淋巴管炎、化膿性感染（壞死）等患者不使用驅(qū)血帶...

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