人民醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度 匯編大全
十八項醫(yī)療質量安全核心制度 首診負責制★ 一、患者首次就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。
二、診斷為非本科疾病,及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者,首診醫(yī)師必須及時搶救,同時向上級醫(yī)師匯報,杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。若非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病,應告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。
三、首診醫(yī)師請其它科室會診,必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意,被邀科室須有資質醫(yī)師參加會診。
四、被邀會診的科室醫(yī)師要按時會診,認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度,形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。
五、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負責處理并上報主管院長或醫(yī)務科、總值班協(xié)調解決。
六、復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,各有關
科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。
七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者,須先搶救,同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù),不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。
八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者,在患者病情穩(wěn)定之前不得轉院,因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限,須由副主任醫(yī)師及以上人員或科主任親自察看病情,決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者,須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。
九、首診醫(yī)師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。
十、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者,要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
(醫(yī)務科)
三級查房制度★ 三級查房制度指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。工作日
每天至少查房 2 次,非工作日每天至少查房 1 次。術者必須親自在術前和術后 24 小時內(nèi)查房。各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限如下:
一、科主任、副主任醫(yī)師及以上查房制度 (一)每周查房至少 2 次、應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。
(二)解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
(三)抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。
(四)利用典型、特殊病例進行教學查房、以提高教學水平。
(五)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。
(六)決定病人的出院、轉科、轉院等問題。
二、主治醫(yī)師查房制度 (一)每周查房至少 3 次、應有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。
(二)對住院病人分組進行系統(tǒng)查房,確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施,了解病情變化并進行療效評定。
(三)對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房。如住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到,提出有效和切實可行的處理措施,必要時進行晚查房。
(四)對新入院病人必須 48 小時內(nèi)進行首次查房。對診斷不明或治療效果不好的病例,進行重點檢查與討論,查明原因。
(五)疑難危重病例或特殊病例,應及時向科主任匯報并安排科主任查房。
(六)系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄。詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況,嚴密觀察治療效果等,及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。
(七)檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑,避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方;檢查病歷首頁并簽字。
(八)注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見,協(xié)助護士長搞好病房管理。
三、住院醫(yī)師查房制度 (一)對所管的病人每日至少查房一次,上、下午下班前要各巡視一次,危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。
(二)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。
(三)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄,審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單,及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。
(四)向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。
(五)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況,并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。
(六)做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作,介紹病情或報告病例。
(醫(yī)務科)
會診制度★
一、醫(yī)療會診包括急會診、科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和醫(yī)師外出會診。會診應根據(jù)具體情況,確定是科內(nèi)會診、科室間會診、院內(nèi)集體會診、院外會診以及科室、院內(nèi)及院外集體會診,明確會診目的,認真組織實施。
二、臨床工作中,凡遇到診斷不清、治療不順利或疑難、危重病例,或涉及本專業(yè)以外疾病的病例,均應及時申請會診。對臨床確診困難或療效不滿意的疑難危重病例、需院內(nèi)多科室會診(超過 3 個專業(yè))的病例、已發(fā)生醫(yī)療糾紛(醫(yī)療投訴)或可能出現(xiàn)糾紛的病例,必須向醫(yī)務科提出申請,組織院內(nèi)多科聯(lián)合會診。
三、申請會診時,應當根據(jù)被會診患者的病情和會診目的,確定是常規(guī)會診或是急會診,并填寫“會診申請單”,及時將“會診申請單”送達被邀請科室,由科室及時通知會診醫(yī)師。如系急會診,會診醫(yī)師應當在接到會診申請發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄;常規(guī)會診應在 24 小時內(nèi)完成。屬集體會診的,應當由醫(yī)務科同意后確定會診時間,通知有關人員參加并指定專人根據(jù)集體意見書寫會診記錄。
四、院內(nèi)會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責制,必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診,會診醫(yī)師應由主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師擔任;院內(nèi)大會診,會診醫(yī)師應由科主任(副主任)或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)擔任,點名會診被點名醫(yī)師應及時參加,不能安排其他人員頂替;緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理,并及時請示上級醫(yī)師給予指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。
五、科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任組織有關人員參加。
六、科間會診:如遇有科內(nèi)會診不能解決的問題或涉及本專業(yè)以外疾病的病例,可邀請其他相關科室人員會診。會診申請由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,書寫會診申請單,報請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)、科主
任同意,送達被邀請科室或邀請人。被邀請科室應在接到會診申請單后及時指派具有資質人員會診。
七、院內(nèi)會診:為三個或三個以上科室的專業(yè)人員集體共同會診,由科主任向醫(yī)務科提出會診申請,經(jīng)醫(yī)務科同意,確定會診時間,由醫(yī)務科通知有關人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務科派人參加,被邀請人應按時參加,不得無故推辭或缺席。
八、院外會診:病情復雜的疑難危重病例,需請院外專家會診或手術時,由科主任提出申請,報醫(yī)務科及院領導批準,由醫(yī)務科與有關單位或專家聯(lián)系,確定會診時間。會診由申請科室主任主持,醫(yī)務科派人參加。
九、科內(nèi)、科間、院內(nèi)及院外集體會診會診,申請科室均應提前做好準備,經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師應認真報告病歷或摘要,回答對病情或治療過程的詢問。參加會診人員應積極參與討論。由經(jīng)治醫(yī)師按病歷書寫規(guī)范規(guī)定的格式、內(nèi)容、要求及注意事項書寫會診記錄。會診時,申請科室要主動介紹病情,必須有同級醫(yī)師陪同會診。應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合,認真檢診,積極提出有助于診斷和救治的意見并按照規(guī)定書寫會診意見,標明完成會診的具體時間。院內(nèi)集體會診、院外會診應由申請科室指定專人詳細記錄會診意見,并記錄在《會診登記本》上,當天要有病程記錄,將所采用的會診意見記入病程記錄中。
十、醫(yī)師外出會診:其他醫(yī)療機構擬邀請我院會診,應向我院發(fā)出書面會診邀請函,內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)務人員專業(yè)、會診目的、會診時間等情況,并加蓋邀請醫(yī)療機構醫(yī)務部門的公章。用電話等方式提出會診邀請的,應當及時補辦相應的書面手續(xù)。會診邀請函由醫(yī)務科接收,其他科室及個人不得私自接收會診邀請。
十一、醫(yī)務科將其他醫(yī)療機構的會診邀請向院長或者分管院長報告,經(jīng)院長或者分管院長同意后,在不影響本院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下,安排醫(yī)務人員外出會診。外出會診醫(yī)務人員應當具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。
十二、有下列情形之一的,醫(yī)院將不派醫(yī)務人員外出會診:
(一)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質的;
(二)會診邀請超出被邀請醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)范圍的;
(三)發(fā)出會診邀請的醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的;
(四)衛(wèi)生計生部門規(guī)定的其他情形。
十三、未經(jīng)醫(yī)院批準,任何醫(yī)務人員均不得擅自外出從事會診、坐診、手術、麻醉、接生等醫(yī)療活動。
十四、醫(yī)務人員接受會診任務后,應當按要求及時到達會診邀請的醫(yī)療機構。會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)操作規(guī)范,詳細了解患者的病情,親自診查患者,完成相應的會診工作。
十五、醫(yī)務人員在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作時,應當及時如實告知邀請醫(yī)療機構,并終止會診,切不可過度自信而產(chǎn)生醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故。
十六、會診過程中如發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者,或者難以保證醫(yī)療質量和安全的,應當如實說明個人意見,建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。
十七、會診結束后,醫(yī)務人員應當在返回醫(yī)院后及時將外出會診的有關情況報告醫(yī)務科。
十八、醫(yī)務人員在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議,應當由邀請會診、手術的醫(yī)療機構按照《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》和本單位的相關規(guī)定進行處理,本院不承擔任何責任。
十九、外出會診按規(guī)定收取會診費,由外出會診的醫(yī)務人員帶回,直接交醫(yī)院財務科。如邀請會診醫(yī)療機構與本院有醫(yī)療協(xié)作關系或者為本院的支援單位,會診費按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。
二十、醫(yī)務人員在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構的報酬,不得收受或者索要患方的財物,不得牟取其他不正常利益。
二十一、醫(yī)務人員存在下列情形之一的,視情節(jié)給予待崗 3-6 個月或并處罰款 5000 元,科主任停職或撤職并處罰款 5000 元。
(一)未經(jīng)醫(yī)院批準,擅自外出會診、手術的;
(二)無正當理由,不服從醫(yī)院外出會診安排的;
(三)會診中違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)操作規(guī)范等進行診療活動的;
(四)違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構的報酬,收受或索要患方財物的。
二十二、醫(yī)務人員外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的,按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。
二十三、醫(yī)務人員受衛(wèi)生計生部門或者醫(yī)院的調遣到其他醫(yī)療機構開展支農(nóng)、義診等診療活動的,不適用本規(guī)定。
二十四、各科室應高度重視會診工作,安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診,醫(yī)院將會診制度落實情況納入醫(yī)療質量管理體系中,并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。
(醫(yī)務科)
查對制度★
查對制度是指為防止醫(yī)療差錯,保障醫(yī)療安全,醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時,仍需口語化查對。
病房查對制度:嚴格執(zhí)行“三查十對”及“五不執(zhí)行”:三查:操作前、操作中、操作后查對;十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期;五不執(zhí)行:口頭醫(yī)囑(除搶救及特殊情況),醫(yī)囑不全、不清,用藥時間不清,劑量不準,自備藥無醫(yī)囑。
一、醫(yī)囑查對
(一)開具醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對患者姓名、性別、床號、病歷號(門診號)。
(二)處理醫(yī)囑應做到班班查對,每天總查對一次,護士長每周參與大查對一次,查對者均須簽字登記。
(三)處理長期醫(yī)囑者,須簽全名;臨時醫(yī)囑執(zhí)行者,要記錄執(zhí)行時間并簽全名,對有疑問的醫(yī)囑須向主管醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。
(四)搶救患者時,醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須復誦一遍,經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。搶救時保留用過的空安瓿和空液體瓶,經(jīng)二人核對無誤后方可棄去。
(五)整理醫(yī)囑單后,必須經(jīng)二人查對無誤后方可執(zhí)行。
二、給藥查對
(一)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查十對”。
(二)備藥前要檢查藥品質量,水劑、片劑、注意有無變質,安瓿、針劑和大液體瓶口有無松動,有無裂痕、有效期和批號,如不符合要求或標簽不清者,不得使用。
(三)擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。
(四)易過敏藥物給藥前應詢問有無過敏史,使用毒麻、限制藥品時,要經(jīng)過反復核對,用后保留安瓿;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時注意有無配伍禁忌。
(五)發(fā)藥、注射時患者如提出疑問,護士應再次核查醫(yī)囑、藥物,必要時與醫(yī)生溝通,確認無誤后方可執(zhí)行。
三、手術室查對
(一)做好手術部位標示。接患者時,要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位,做好病房與手術室之間的交接程序。
(二)每例手術患者配戴“腕帶”,其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號,以便查對。
(三)嚴格執(zhí)行手術安全核查制度,核查由麻醉醫(yī)師主持。
1、麻醉實施前:由麻醉醫(yī)師按照《手術安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容。手術醫(yī)師逐一回答,巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
2、手術開始前:麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、手術室護士三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位,查無菌包內(nèi)無菌指標,手術器械是否齊全,并確認風險預警等內(nèi)容。
3、凡進行體腔或深部組織手術,要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械數(shù)目是否相符,核對者簽字。
4、手術取下的標本、應由器械護士、巡回護士與手術者三方核對,無誤后填寫病理檢驗單送檢。
5、患者離開手術室前:麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、手術室護士按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
4、手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員,核查后確認簽字。
四、藥房查對
(一)調劑處方時,查對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
(二)發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
五、輸血查對
(一)抽血配型時
根據(jù)醫(yī)囑,需經(jīng)二人核對患者的姓名、住院號、血型(含Rh 因子)、三項抗體,方可抽血配型。
(二)接收血標本時
1、應與送檢者共同查對配(備)血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO 血型和 Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號,并檢查血標本外觀質量是否合格,及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。
2、查對無誤和檢查標本合格后,雙方簽字確認和交接。
3、對查對信息不符、標本外觀質量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的,輸血科應拒收。
(三)血型鑒定前、后
1、應仔細查對配(備)血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO 血型和 Rh(D)血型、血標本外觀質量,確認查對無誤和標本合格后,方可進行鑒定。
2、血型鑒定完畢并查對無誤,行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。
(四)交叉配血試驗前、后
1、仔細查對配(備)血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關信息, 包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO 血型和 Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等,確認無誤后,方可進行下一步操作。
2、配血前,還應檢查血標本和庫存血液外觀質量,確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢,血型復檢相符后,方可進行交叉配血試驗;配血后,應檢查配血試驗結果,確認無誤后,方可交發(fā)血者登記發(fā)血。
3、兩人工作時應“雙查雙簽”,一人工作時應重復一次。
4、配血后的血標本應保存于專用冰箱內(nèi)保存七天,以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。
(五)發(fā)血時
1、發(fā)血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息;查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期;查對交叉配血試驗結果。
2、發(fā)血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質量。
3、查對確認無誤后,方可雙方簽字交接。
(六)輸血時
三查:血液的有效期、血液的質量、血液包裝是否完好。需兩人攜帶病歷到患者床邊核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、血型、血量、血液成分、交叉配血試驗結果,無誤后方可輸入;須注意觀察輸血不良反應,保證安全。
(七)輸血完畢應將血袋送回輸血科保存,以備必要時檢查。
六、病房標本采集查對
(一)核對檢查檢驗條碼與醫(yī)囑是否一致。
(二)按檢查項目準備正確的標本容器、標本采集用具。
(三)采取標本時,查對患者床號、姓名、標本類型、檢驗目的,確定采集方式、標本采集量等。
(四)標本采集結束,再次核對患者無誤后,將標本按要求放在指定位置。
(五)交叉配血抽取血標本時,必須經(jīng)兩人核對無誤后方可抽取標本并簽字。
七、檢驗科查對
(一)采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
(二)收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。
(三)檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。
(四)檢驗后,查對目的、結果。
(五)發(fā)報告時,查對科別、病房。
八、病理科查對
(一)收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
(二)制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。
(三)診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
(四)發(fā)報告時,查對科別。
九、醫(yī)學影像科查對
(一)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
(二)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
(三)使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。
(四)發(fā)報告時,查對科別、病房。
十、康復科查對
(一)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
(二)低頻治療時,附加查對極性、電流量、次數(shù)。
(三)高頻治療時,附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
(四)針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
十一、供應室
(一)回收器械包時:查對名稱、核定數(shù)量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。
(二)準備器械包時:查對名稱、核定數(shù)量、質量、有無破損、清潔處理情況及送消毒的日期。
(三)滅菌時:查對溫度、壓力、時間。
(四)滅菌后:查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況、滅菌日期。
(五)發(fā)器械包時:查對名稱、數(shù)量、消毒滅菌日期、滅菌指標。
十二、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等)
1、檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2、診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發(fā)報告時,查對科別、病房。
十三、對無法有效溝通的患者,應當使用“腕帶”作為識別標志,例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者;“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用,若損壞需要更新時,同樣需要兩人核對。
(醫(yī)務科)
值班和交接班制度★
值班和交接班制度指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。各值班表應當在全院公開;各級值班人員應當確保通訊暢通;當值人員不得擅自離崗,休息時應當在指定的地點休息。交接班內(nèi)容應當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
一、醫(yī)師值班、交接班制度
(一)各科室每天 24 小時(包括休息日、節(jié)假日)必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位,履行職責,以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。
(二)值班醫(yī)師接班后,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時,應當巡視病房。急危重、當天新入院和術后患者做到床前交接,并且將交接內(nèi)容記入交班本,交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。
(三)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理,對急診入院患者及時檢查書寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。
(四)值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化,出現(xiàn)危急情況時,應及時請上級醫(yī)師處理,并通知經(jīng)治醫(yī)師。
(五)值班醫(yī)師不得擅自離開科室,護士報告患者病情變化需要處置時,必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時,必須向值班護士說明去向,保持電話暢通,以便隨時聯(lián)系。
(六)值班醫(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄,在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中,并做好交班工作。
(七)每日晨會,值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中,并準確敘述,危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫(yī)師注意查收,以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結果而延誤了急、危、重患的診治。
(八)接班醫(yī)師要按時到達科室接班,接班醫(yī)師未到,值班醫(yī)師不得離崗。
二、護理交接班制度
(一)值班人員必須堅守崗位,履行職責,保證各項治療、護理工作準確及時的進行。
(二)每班必須按時交接班,接班者提前 10 分鐘到崗,閱讀交班報告及護理記錄,清點物品、藥品,在接班者未接清楚之前,交班者不得離開崗位。
(三)嚴格遵守工作時間,不得私自換班、替班,交接班前完成本班的各項工作,寫好交班報告及各項護理記錄,處理好用過的物品。如遇特殊情況應詳細交待,與接班者共同做好交接班工作方可離去。
(四)白班應為夜班做好物品準備,如搶救物品,呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等,以便于夜班工作。
(五)交接班過程中如發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理、器械物品等不符時,應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題,應由交班者負責;接班后發(fā)現(xiàn)問題,應由接班者負責。
(六)護士長每日兩次帶領護理人員進行床頭交接班。
交班內(nèi)容及要求
(一)交清住院患者總人數(shù)、出入院、轉科、手術、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、危重病人、搶救病人或有特殊檢查處置、病情變化的病人,交接患者的診斷、病情、治療、護理,寫出書面交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。
(二)床頭交接查看病房所有病人,重點查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情,如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。
(三)接班者應清點急救藥品和其它醫(yī)療器械。
(四)交接班者共同巡視病房,檢查是否達到清潔、整齊、安靜、安全的要求及各項制度的落實情況。
(五)五不交接:工作不完成,不交接;重癥患者交代不清,不交接;為下一班工作準備不全,不交接;物品、藥品、器械不清,不交接;著裝不整齊、工作環(huán)境不整潔,不交接。
三、醫(yī)院行政總值班制度
(一)行政值班工作任務
行政總值班人員值班期間經(jīng)院長批準行使院長職權,處理醫(yī)院的重大突發(fā)事件及日常工作,保證醫(yī)院行政值班期間的各項工作正常運行。
(二)行政值班人員
醫(yī)院行政值班由各職能科室人員參加,白班:職能科室女性中層干部值班;夜班:職能科室男性中層或工作人員值班。院級領導實行輪流聽班制度。總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格上崗。
(三)行政值班工作時間
周末及節(jié)假日白班值班時間:正常工作日上班時間(含中午)。
夜班值班時間:下午下班至次日早晨上班時間。
正常工作日午班值班時間:上午下班至下午上班時間。
(四)值班工作程序
1、做好記錄。對來往的電話、接待的公務、院內(nèi)情況和領導交辦的事項等,要在《值班記錄》上認真記錄。記錄應簡明扼要、重點突出,文字通順,字跡清晰,對來電的重要情節(jié),應逐句核實。
2、歸口辦理。對來電反映的問題,凡應由有關科室答復處理的,即用電話轉告到有關科室值班人員答復處理。對重要的問題,要及時反饋處理結果。
3、匯報請示。對上級部門的電話指示、通知和本院各科室的電話請示、報告,應認真記錄,并根據(jù)規(guī)定程序辦理。遇有突發(fā)性事件,應及時報告聽班領導,并按聽班領導指示,抓緊做好應急處理工作。
(五)行政值班工作處理問題的原則
1、嚴肅認真、迅速準確、實事求是、符合法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定。
2、凡屬應該辦理的,要及時辦理,較大的事項應及時向聽班領導匯報。
3、值班時,如遇發(fā)生重大事件(如重大傷亡事故、傷害事件、刑事犯罪、火警或其他自然災害、嚴重供電、供水、供氣障礙等)及上級領導機關布置的緊急任務,總值班要根據(jù)具體情況,及時采取措施,按照對口預案及相關流程妥善處理,同時報告有關職能科室及聽(帶)班院領導。
4、如遇重大及數(shù)量較大的社會傷亡事故等,總值班應盡快調集人員,做好搶救工作,同時匯報醫(yī)務科、護理部、聽(帶)班院領導,必要時請示院領導后向上級有關部門匯報。
(六)行政值班工作領導
醫(yī)院安排院級領導作為帶班領導參與行政值班。遇有突發(fā)事件,各級領導要在各自職責范圍內(nèi)認真進行應急處理,帶班領導要立即趕赴現(xiàn)場,組織搶救、救災工作,并同時向主要負責人報告。
(七)行政值班工作紀律
1、醫(yī)院辦公室負責統(tǒng)一排班并公示。檢查、督促值班情況及值班室的日常管理工作。
2、遵守值班時間,提前十分鐘到崗,嚴格交接班制度,值班人員遇有特殊情況不能值班時,必須找值班人員代替。
3、值班人員不得擅自離開值班室,要保持 24 小時通訊暢通。嚴禁在值班室從事與值班工作無關的事情。
4、對工作不負責任,玩忽職守,造成嚴重后果的值班人員,根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
四、業(yè)務總值班制度
(一)業(yè)務總值班負責參加全院夜間內(nèi)、外科等各科室值班人員調配、病人會診、搶救以及組織、協(xié)調、診治等工作,督導夜間各科室值班醫(yī)務人員履行崗位職責。
(二)內(nèi)科業(yè)務總值班人員值班地點在南院,重點負責全院內(nèi)科系統(tǒng)等各科室工作,外科業(yè)務總值班人員值班地點在北院,重點負責全院外科系統(tǒng)等各科室工作。內(nèi)、外科值班人員要互相聯(lián)系,加強溝通,遇事不得推諉扯皮,保證醫(yī)院各項工作順利進行。
(三)業(yè)務總值班值班人員的排班由醫(yī)務科負責并公示。值班人員要按排班表按時到位值班,不得隨意調班,不得找副主任替班,不得帶酒上崗。特殊情況(外出開會、手術等)需要調班、替班時,要報請分管院長同意。
(四)值班人員要保持聯(lián)絡暢通。如遇有重大事件隨時向分管院長、院長匯報。
南院內(nèi)科值班電話:58656229
北院外科值班電話:58656230
五、燃氣鍋爐交接班制度
(一)接班司爐應提前 15 分鐘到崗,并穿戴好勞動保護用品,如接班人員沒到崗,交接人員須堅守崗位,并報告有關領導,當鍋爐發(fā)生事故或正在處理,責任不清時,禁止交接。
(二)交接班時,司爐人員應檢查鍋爐設備是否完好,電源、水、氣、汽管路及輔助設備是否完好可靠。雙方共同按巡回檢查路線逐點逐項檢查。
(三)交接人員必須按要求項目填寫好交接記錄,并做到認真、準確,記錄本要保持干凈、整齊、無缺。交接者在交接紀錄中簽字后又發(fā)現(xiàn)了設備缺陷,應由接班者負責。
(四)交接時要交接工具,交接運行情況并注冊在記錄本上,交接班時,鍋爐房衛(wèi)生,鍋爐本體衛(wèi)生及輔機衛(wèi)生良好。
(五)每天的記錄表上要注明用氣數(shù)量,交接雙方做到交的徹底,接的清楚認真,高度負責,一絲不茍。
(六)水處理人員在交接班前對水處理設備和化學儀器,藥品進行全面檢查,設備正常,各項軟化水指標合格,化驗儀器,玻璃儀器,藥品齊全完好,記錄填寫正確,合格后方能簽字交接班。
(七)交班人員應向接班人員介紹設備運行,水質化驗和鍋爐排污等方面有無異常問題,沒有辦理交接手續(xù),交接人員不準離開工作崗位。
(八)接班人員按時到崗,交班時,如遇事故或重大異常現(xiàn)象,應待事故處理完畢后或異常現(xiàn)象排除后方可交接班。
(醫(yī)務科、護理部、院辦、設備科)
疑難危重病例討論制度★
一、疑難危重病例討論范疇:入院 3 天不能確診病例;住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者;病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥;病情危重需要多科協(xié)作搶救病例;涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例;住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。
二、病例討論記錄的基本要求:
(一)討論應由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師主持,由主持人宣布開會,說明病例討論的內(nèi)容及目的;參加疑難病例討論成員中應當至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。
將需要討論的擇期病例摘要提前通過郵箱上報醫(yī)務科并電話告知;緊急病例討論后及時上報醫(yī)務科備案。
(二)主管住院醫(yī)師(或主治醫(yī)師)報告病歷摘要:患者床位、姓名、住院號、性別、年齡、入院日期;主訴、主
要現(xiàn)病史、既往病史、個人史;陽性體征、實驗室報告、影像學及特殊檢查結果;初步臨床診斷(包括合并癥、并發(fā)癥)及診斷思路;診斷治療經(jīng)過,患者對現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問題;請求與會醫(yī)師解決的疑難問題何在?即討論目的是什么?
(三)上級醫(yī)師對于本例的要害部分給予補充或強調,并提出對于所提出問題的初步解決辦法或診治意見。與會人員共同閱讀相關資料如 X 光片,超聲片,并提問。與會醫(yī)師發(fā)言:就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路,要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學分析,有理有據(jù)地提出具體診治措施,必要時可借鑒文獻或個人臨床經(jīng)驗,認真負責地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭論及學術氣氛。
(四)主持人總結:綜合大家意見進行總括,提出最后的臨床診斷(包括合并癥、并發(fā)癥),并對本例的疑難問題給予結論性的意見,補充,或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施,要提出療效觀察指標,在執(zhí)行過程的注意事項,可能發(fā)生的問題,如何防范等。初步估計病程及預后。主持人應從理論與實踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問題措施的依據(jù),做為臨床啟示,指導下級醫(yī)師提高水平。
(五)科內(nèi)疑難討論會仍不能解決的病例應及時上報醫(yī)務科,組織全院或請院外專家會診。
(六)討論記錄要求專冊記錄,記錄人應詳細地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言,要有記錄人簽名、主持人審核簽名、參加人員簽名、記錄日期。討論結論要記入病歷中。
(七)科室每月至少組織一次疑難危重病例討論。
(醫(yī)務科)
死亡病例討論制度★
一、除入院已確定死亡者外,其他在院內(nèi)死亡的都應進行死亡病例討論。
二、死亡病例討論由科主任主持,召集相關醫(yī)護人員參加,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。
三、死亡病例討論應于患者死亡 1 周內(nèi)進行。如行病理檢查或尸體解剖檢查的,須在出具檢查結果后 1 周內(nèi)及時進行。特殊情況應及時進行。
四、死亡病例討論重點主要圍繞患者的起病原因、病情發(fā)展、病情轉歸、疾病診斷、治療措施、死亡原因和其他影響因素等進行討論分析,一般盡量不涉及醫(yī)療過錯分析。
五、死亡病例討論應當專冊記錄,詳細記錄每一個人的具體發(fā)言,不得只記成綜合意見。死亡病例討論記錄格式按《病歷書寫基本規(guī)范》的相關規(guī)定執(zhí)行,由并應及時歸入病歷中,主持人審核并簽字。
六、科室應當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續(xù)改進意見。
(醫(yī)務科)
術前討論制度★
一、指以降低手術風險、保障手術安全為目的,在患者手術實施前,醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
二、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外,所有住院患者手術必須實施術前討論,術者必須參加。
三、術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務科審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的,應當邀請相關科室參與討論,或事先完成相關學科的會診。
四、術前討論要專冊記錄,詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容,不得只記綜合意見。術前討論記錄格式按規(guī)范執(zhí)行,應及時歸入病歷中,并由主持人簽名確認。
五、術前討論完成后,方可開具手術醫(yī)囑,簽署手術知情同意書。
(醫(yī)務科)
手術安全核查制度★
一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方(以下簡稱三方),分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前,共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術,其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護士三方共同執(zhí)行,并逐項填寫《手術安全核查表》。
五、實施手術安全核查的內(nèi)容及程序。
(一)麻醉實施前:由手術醫(yī)師主持,三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。
(二)手術開始前:由麻醉醫(yī)師主持,三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
(三)患者離開手術室前:由巡回護士主持,三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式,術中用藥、輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容。
(四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。
七、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄,由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管,非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存 1 年。
九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。
十、醫(yī)院相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
(醫(yī)務科)
抗菌藥物分級管理制度★
根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》(下稱指導原則)和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38 號)精神,建立健全抗
菌藥物分級管理制度,明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。結合我院實際,修訂抗菌藥物分級管理制度。
一、分級原則
抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。
(一)非限制使用級抗菌藥物:經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。
(二)限制使用級抗菌藥物:與非限制使用級抗菌藥物相比較,該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制級藥物使用。
(三)特殊使用級抗菌藥物:具有明顯或嚴重不良反應,不宜隨意使用的抗菌藥物;需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市不足五年的抗菌藥物,其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的;藥品價格昂貴的抗菌藥物。
二、使用原則
(一)預防感染、治療輕度或局部感染應首先選用非限制使用類抗菌藥物;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時,可選用限制使用抗菌藥物;特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制。
(二)醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權,藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。
三、使用方法
(一)非限制使用級抗菌藥物:經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
(二)限制使用級抗菌藥物:中級及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,經(jīng)培訓并考核合格后,方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。
(三)特殊使用級抗菌藥物:臨床使用特殊使用級抗菌藥物應當經(jīng)特殊使用級抗菌藥物應用審核會診專家會診同意后,由經(jīng)培訓并考核合格的,具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。
特殊使用級抗菌藥物會診專家由具有豐富抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術職務任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任。
特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診流程:臨床科室根據(jù)需要提出要求,填寫特殊使用抗菌藥物申請表,聯(lián)系專家(2名或 2 名以上專家)進行會診,會診意見記入病歷中,申請表附在病歷中并上交醫(yī)務科一份備案。
強化碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素管理。碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素實施專檔管理。各臨床科室使用碳青霉
烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時,要按要求及時填報有關信息,科主任簽字后于每月月底前上報醫(yī)務科。醫(yī)務科專人負責收集、匯總本機構碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表,每季度進行分析一次,采取針對性措施,有效控制碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素耐藥。
(四)緊急情況下,醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物,但僅限于 1 天用量。
越級使用抗菌藥物流程:緊急情況醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物,詳細記錄用藥指征,處方量不得超過一日量,24 小時內(nèi)填寫抗菌藥物越級使用申請單,逐級由上級醫(yī)師及主管人員簽字。
(五)下列情況完善手續(xù)可直接使用限制級及以上藥物。
1、重癥感染患者:包括重癥細菌感染,對一線藥物過敏或耐藥者,臟器穿孔患者。
2、免疫功能低下患者伴發(fā)感染。
四、督導、考核辦法
(一)藥物治療學與合理用藥管理委員會、抗菌藥物管理工作組、藥劑科及醫(yī)務科定期開展合理用藥培訓與教育,督導臨床合理用藥工作;定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監(jiān)督檢查,對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。
(二)將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量檢查內(nèi)容和科室綜合目標管理考核體系。
(三)檢查、考核辦法:定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。
1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:
患者基本情況書寫,包括年齡、性別、診斷;
抗菌藥物使用情況,包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等。
2、住院患者抗菌藥物檢查考核要點:
(1)抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由,并在病程記錄上有所記錄;
(2)抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規(guī)定,當越級使用時,是否按照規(guī)定時間使用或履行相應的手續(xù),并在病程記錄上有所反映;
(3)抗菌藥物聯(lián)用或局部應用是否有指征,是否有分析,并在病程記錄上有所記錄;
(4)使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗,并在病程記錄上有所反映;對于無法送檢的病例,是否已在病程記錄上說明理由。
(四)對違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個人,醫(yī)院將進行通報批評,情節(jié)嚴重者,將降低抗菌藥物使用權限,直至停止處方權。
(醫(yī)務科、藥劑科)
危急值報告制度★
一、危急值報告制度指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。
二、出現(xiàn)危急值時,出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前,應當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目,應當及時復檢并核對。
三、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當在《危急值報告記錄本》準確記錄、復讀、確認危急值結果,并立即通知相關醫(yī)師。相關醫(yī)師結合臨床情況迅速采取相應措施,需討論、會診者,及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務科。事后及時記錄處置細節(jié)。并將處置結果計入《危急值報告記錄本》備注中。
四、臨床危急值信息登記專冊記錄,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關鍵要素可追溯。
五、輔助檢查科室根據(jù)開展的檢查項目建立危急檢查項目并制定危急界限值,并根據(jù)科室反饋意見定期修訂。各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作,如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減,請及時與醫(yī)務科聯(lián)系,以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。
六、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,檢查(驗)者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常,操作是否正確;核查檢驗標本是否有錯,檢驗項目質控、定標、試劑是否正常,儀器傳輸是否有誤。在確認檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果,并在《危急值報告登記本》上做好詳細記錄:日期、患者姓名、科室、住院號、檢查結果及危急值、報告時間(具體到分鐘),報告人、臨床科室聯(lián)系人等項目。
五、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符,應進一步對病人進行檢查;如認為檢驗結果不符,應關注標本留取情況。必要時,應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符,應在 30 分鐘內(nèi)結合臨床情況采取相應處理措施,同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需 6 小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。
六、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生因特殊情況不能現(xiàn)場接聽電話時,由接聽電話護士在《危急值報告記錄本》記錄危急值報送情況,并在臨床聯(lián)系人處簽字,隨后立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師相關危急值事項,并在《危急值報告記錄本》備注處記錄通知醫(yī)生姓名。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生按照前款落實危急值處置工作。
七、門、急診病人“危急值”報告程序
醫(yī)技科室工人作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況,應及時通知門、急診醫(yī)生,由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診;一時無法通知病人或家屬時,應及時向門診部報告,值班期間應向總值班報告,同時值班醫(yī)生接報告后,應立即結合臨床情況迅速采取相應措施,需討論、會診者,及時通知上級醫(yī)師、科主任,事后及時記錄處置細節(jié),醫(yī)...
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