*** 人民醫院

　規章制度匯編

　 (醫務、護理、院感、醫技分冊) ***人民醫院 2012 年 12 月

　目

　錄

　第一章:醫務管理工作制度 ................................................................................................................. 17 一、醫療核心制度 ............................................................................................................................... 17 1、首診負責制度 ......................................................................................................................... 17 2、三級醫師查房制度 ................................................................................................................. 17 3、分級護理制度 ......................................................................................................................... 18 4、術前討論制度 ......................................................................................................................... 19 5、疑難危重病例討論制度 ......................................................................................................... 20 6、死亡病例討論制度 ................................................................................................................. 20 7、危重病人搶救制度 ................................................................................................................. 20 8、醫療查對制度 ......................................................................................................................... 20 9、病歷書寫制度 ......................................................................................................................... 22 10、值班、交接班制度 ............................................................................................................... 24 11、臨床用血管理制度 ............................................................................................................... 24 12、會診制度 ............................................................................................................................... 26 13、醫療技術準入制度 ............................................................................................................... 27 14、醫患溝通制度(試行) ........................................................................................................... 28 二、醫療質量管理制度 ....................................................................................................................... 31 1、***人民醫院質量管理及持續改進方案 ............................................................................... 31 2、全程醫療質量控制實施方案 ................................................................................................. 37 3、醫療質量安全事件(隱患)報告制度 ..................................................................................... 41 附件一:醫療質量安全事件得定義、分類、常見得醫療質量安全事件 ................................. 45 附件二:醫療質量安全事件(隱患)登記表 ................................................................................. 46 附件三:醫療質量安全事件(隱患)報告表 ................................................................................. 47

　4、住院病歷環節質量與時限基本要求 ..................................................................................... 49 三、手術質量管理制度 ....................................................................................................................... 51 1、***人民醫院手術分級管理工作制度(試行) ....................................................................... 51 附件一 :***人民醫院手術醫師分級表(2012 年度) .................................................................. 54 附件二:***人民醫院臨床科室手術分級(試行) ......................................................................... 55 3、術前病例討論制度 ................................................................................................................. 58 4、醫師手術資格準入與授權管理制度 ..................................................................................... 59 附件:手術醫生資格準入申請表 ................................................................................................. 62 5、圍手術期管理制度 ................................................................................................................. 62 6、手術風險評估制度 ................................................................................................................. 63 附件二:手術風險評估流程 .......................................................................................................... 64 附件三:***人民醫院手術風險評估表 ........................................................................................ 65 7、非計劃再次手術監控管理制度 ............................................................................................. 65 附件一:非計劃再次手術管理流程 ............................................................................................. 68 附件二:非計劃再次手術上報表 ................................................................................................. 69 此表一式兩份,一份科室保留,一份交醫務部。

　....................................................................... 69 8、術后患者管理制度與處理工作流程 ..................................................................................... 69 9、手術安全核查管理制度 ......................................................................................................... 70 附件:手術安全核查得內容及流程 ............................................................................................. 70 10、重大手術上報審批制度 ....................................................................................................... 71 11、手術中輸血制度 ................................................................................................................... 72 四、醫療安全與患者權益 ................................................................................................................... 72 1、醫院依法維護病人權利得制度 ............................................................................................. 72 2、手術部位識別標示制度與工作流程 ..................................................................................... 73 3、手術部位識別、標識工作流程圖 ......................................................................................... 73 4、緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程 ................................................................................. 73 5、實驗性臨床醫療管理制度 ..................................................................................................... 74 6、急診預檢分診制度 ................................................................................................................. 75 7、衛生技術人員執業資格審核與執業準入管理制度 ............................................................. 75 8、醫院外來短期工作人員得技術資質管理得規定與程序 ..................................................... 76 9、醫療技術臨床應用管理制度 ................................................................................................. 77 10、醫療技術分級管理制度 ....................................................................................................... 78 11、醫療風險防范管理辦法 ....................................................................................................... 79 12、醫療安全管理制度 ............................................................................................................... 82 13、醫療質量管理制度 ............................................................................................................... 82

　14、關于會診管理得有關規定 ................................................................................................... 82 15、人員緊急替代制度與程序 ................................................................................................... 84 16、住院時間超過 30 天患者得管理與評價制度 ..................................................................... 85 附表:“住院時間超過 30 天得患者”專項登記表 ................................................................... 85 附表:住院時間超過 30 天得患者檢查監督評價表 ................................................................... 87 17、醫療告知制度 ....................................................................................................................... 88 18、住院病人出院指導與隨訪工作管理制度 ........................................................................... 88 19、患者病情評估管理制度 ....................................................................................................... 90 20、醫療雙向轉診制度 ............................................................................................................... 91 21、

　***人民醫院檢驗危急值報告制度 ................................................................................. 93 界首市醫院危急值報告制度補充規定 ....................................................................................... 94 22、約束器具使用制度 ............................................................................................................... 96 23、醫院高風險診療技術操作授權及審批管理制度 ............................................................... 97 附件:***人民醫院高風險診療技術資質申請表 ....................................................................... 97 24、病案室工作制度 ................................................................................................................... 98 25、病歷管理制度 ....................................................................................................................... 98 26、病案服務管理制度 ............................................................................................................... 99 27、臨床路徑管理工作制度 ..................................................................................................... 100 第一章 制度總則 ............................................................................................................. 100 第二章 臨床路徑得組織管理制度 ........................................................................................... 100 第三章 臨床路徑得開發與制定得管理制度 ........................................................................... 100 第四章 臨床路徑實施應用管理制度 ....................................................................................... 101 第五章 臨床路徑評價與改進制度 ........................................................................................... 102 28、臨床路徑知情同意告知管理制度 ..................................................................................... 102 附件:臨床路徑病種管理知情同意書 ....................................................................................... 103 29、血液凈化中心工作制度 ..................................................................................................... 103 30、血液透析患者接診、登記制度 ......................................................................................... 103 31、透析液與透析用水質量檢測制度 ..................................................................................... 104 32、患者入院、出院、轉科、轉院管理制度 ......................................................................... 104 33、重癥醫學科工作制度 ......................................................................................................... 104 34、重癥患者分級查房及多科聯合查房制度 ......................................................................... 106 35、危重病人進行高風險診療操作得資格許可授權制度 ..................................................... 107 36、醫療登記統計工作制度 ..................................................................................................... 107 37、非懲罰性醫療安全(不良)事件報告制度 ......................................................................... 108 五、麻醉科相關工作制度 ................................................................................................................. 108

　1、麻醉醫師資格分級授權管理制度 ....................................................................................... 108 2、麻醉恢復室得管理制度 ....................................................................................................... 111 3、麻醉恢復室護理工作制度 ................................................................................................... 112 4、麻醉恢復室護士長職責 ....................................................................................................... 112 5、恢復室護士職責 ................................................................................................................... 112 6、病人交接制度(與手術室、與病房) ................................................................................... 113 7、毒、麻限制藥品管理制度 ................................................................................................... 113 8、醫療器械使用、消毒與保養制度 ....................................................................................... 113 9、外來人員參觀制度 ............................................................................................................... 113 10、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 ................................................................................. 113 11、麻醉前病情評估與討論制度 ............................................................................................. 114 12、麻醉科術后訪視制度 ......................................................................................................... 114 13、麻醉前知情同意制度 ......................................................................................................... 115 14、麻醉不良事件無責上報制度 ............................................................................................. 115 15、康復治療效果滿意度調查評價制度 ................................................................................. 116 六、急診科管理制度 ......................................................................................................................... 116 1、急診科建設與管理指南 ....................................................................................................... 116 第一章 總則 ............................................................................................................................... 116 2、首

　診

　負

　責

　制 ........................................................................................................... 119 3、急診病人接診及護送入院制度 ........................................................................................... 119 4、急診病人須知 ....................................................................................................................... 119 5、急診程序 ............................................................................................................................... 119 6、急診觀察室工作制度 ........................................................................................................... 120 7、急診留觀病歷書寫制度 ....................................................................................................... 120 8、急診就診制度 ....................................................................................................................... 121 9、急診科查房制度 ................................................................................................................... 121 10、急診科工作制度 ................................................................................................................. 121 11、急診科規范 ......................................................................................................................... 122 12、急診科設施配置及管理 ..................................................................................................... 122 13、急診搶救室工作制度 ......................................................................................................... 123 14、急診搶救室規章制度 ......................................................................................................... 123 15、急診搶救制度 ..................................................................................................................... 123 16、急診清創手術室規章制度 ................................................................................................. 124 17、急診收住制度 ..................................................................................................................... 124 18、急診死亡病例討論制度 ..................................................................................................... 124

　19、急診診區規章制度 ............................................................................................................. 124 20、急診轉科轉院制度 ............................................................................................................. 125 21、緊急外派搶救制度 ............................................................................................................. 125 22、培訓與教育制度 ................................................................................................................. 125 23、突發公共衛生事件與傳染病報告制度 ............................................................................. 125 24、院內急救接診,診療管理制度 ........................................................................................... 126 25、院前急救管理制度 ............................................................................................................. 127 26、災害事故急救管理制度 ..................................................................................................... 128 27、急危重癥優先處置制度 ..................................................................................................... 129 28、急診手術管理制度 ............................................................................................................. 130 七 、中醫工作相關制度 ................................................................................................................... 130 1、中醫科工作制度 ................................................................................................................... 130 2、中醫病歷管理制度 ............................................................................................................... 130 3、中醫特色分級查房制度 ....................................................................................................... 131 4、中醫醫療質量與安全控制考核制度 ................................................................................... 132 5、中醫與西醫臨床科室會診、轉診制度 ............................................................................... 133 第二章:科教工作制度 ....................................................................................................................... 134 ***人民醫院圖書室管理工作制度 ........................................................................................... 134 醫學圖書管理制度 ..................................................................................................................... 135 聲像電教工作制度 ..................................................................................................................... 135 進修醫師管理制度 ..................................................................................................................... 135 新職工上崗前培訓制度 ............................................................................................................. 136 繼續醫學教育管理制度 ............................................................................................................. 136 臨床科研項目使用醫療技術管理制度 ..................................................................................... 137 急診醫務人員職能評價與再培訓制度 ..................................................................................... 138 醫院職工培訓制度 ..................................................................................................................... 139 醫院圖書館信息服務制度 ......................................................................................................... 140 衛生技術人員轉崗前培訓制度(試行) ..................................................................................... 140 醫院職工培訓制度 ..................................................................................................................... 140 醫院“三基三嚴”培訓與考核制度 ......................................................................................... 141 第三章:護理工作制度 ....................................................................................................................... 142 一、護士值班、交接班制度 ..................................................................................................... 142 二、查對制度 ............................................................................................................................. 143 三、分級護理制度 ..................................................................................................................... 144 四、護理文書書寫制度 ............................................................................................................. 145

　五、搶救工作制度 ..................................................................................................................... 145 六、危重患者搶救與上報制度 ................................................................................................. 146 七、護理質量管理制度 ............................................................................................................. 146 八、給藥制度 ............................................................................................................................. 146 九、護理查房制度 ..................................................................................................................... 147 十、健康教育制度 ..................................................................................................................... 147 十一、護理會診制度 ................................................................................................................. 147 十二、病房一般消毒隔離管理制度 ......................................................................................... 147 十三、護理安全管理制度 ......................................................................................................... 148 十四、護理差錯、事故報告與管理制度 ................................................................................. 148 十五、護理缺陷(不良事件)管理制度 ..................................................................................... 149 十六、飲食管理制度 ................................................................................................................. 150 十七、教學科研管理制度 ......................................................................................................... 150 十八、護理人員分級培訓制度 ................................................................................................. 150 十九、護理人員分級培訓計劃 ................................................................................................. 150 二十、新護士崗前培訓制度 ..................................................................................................... 152 二十一、藥品、物品、器械管理制度 ..................................................................................... 152 二十二、護理會議制度 ............................................................................................................. 153 二十三、執行醫囑制度 ............................................................................................................. 153 二十四、緊急狀態下護理人力資源調配制度 ......................................................................... 153 二十五、重點護理環節(輸血、藥物不良反應等)得護理管理制度 ..................................... 153 二十六、護理部工作制度 ......................................................................................................... 154 二十七、護理部對重點科室得管理制度 ................................................................................. 155 二十八、護理質量督查反饋制度 ............................................................................................. 155 二十九、護理投訴管理制度 ..................................................................................................... 155 三十、護士定期考核制度 ......................................................................................................... 155 三十一、護理風險(缺陷)防范制度 ......................................................................................... 155 三十二、住院患者身份識別制度 ............................................................................................. 156 三十三、護理病例討論制度 ..................................................................................................... 156 三十四、介入導管室護理工作制度 ......................................................................................... 156 三十五、病房管理制度 ............................................................................................................. 157 三十六、急診科護理工作制度 ................................................................................................. 157 三十七、供應室護理工作制度 ................................................................................................. 157 三十八、重癥監護室護理工作制度 ......................................................................................... 158 三十九、血液透析室護理工作制度 ......................................................................................... 158

　四十、新生兒室護理工作制度 ................................................................................................. 158 四十一、新生兒室安全制度 ..................................................................................................... 159 四十二、手術室護理工作制度 ................................................................................................. 159 四十三、手術病人查對制度 ..................................................................................................... 159 四十四、手術物品查對制度 ..................................................................................................... 160 四十五、手術室交接班制度 ..................................................................................................... 160 四十六、患者術前術后訪視制度 ............................................................................................. 160 四十七、護士長夜查崗管理制度 ............................................................................................. 161 四十八、護理人員考核考評制度 ............................................................................................. 161 四十九、注 射 室 工 作 制 度 ............................................................................................. 161 五十、治 療 室 工 作 制 度 ................................................................................................. 161 五十一、換 藥 室 工 作 制 度 ............................................................................................. 162 五十二、護理制度、操作常規變更批準制度 ......................................................................... 162 五十三、護 理 人 員 繼 續 教 育 制 度 ........................................................................... 162 五十四、防范患者跌倒、墜床得管理制度 ............................................................................. 162 五十五、壓瘡風險評估制度 ..................................................................................................... 163 五十六、護士薪酬制度 ............................................................................................................. 163 五十七、護士同工同酬制度 ..................................................................................................... 163 五十八、推進開展優質護理服務得保障制度 ......................................................................... 163 五十九、推進開展優質護理服務得保障措施 ......................................................................... 164 六十、推進開展優質護理服務得考評激勵機制 ..................................................................... 164 六十一、危重患者風險評估、安全護理制度 ......................................................................... 164 六十二、圍手術期患者護理評估制度 ..................................................................................... 165 六十三、觀察、了解與處置患者用藥與治療反應制度 ......................................................... 165 六十四、保障常用儀器、設備與搶救物品使用得制度 ......................................................... 165 六十五、標本采集應急管理制度與應急預案 ......................................................................... 165 六十六、手術室管理制度 ......................................................................................................... 168 六十七、手術安全核查制度 ..................................................................................................... 168 六十八、手術患者交接制度 ..................................................................................................... 169 六十九、手術中安全用藥制度 ................................................................................................. 169 七十、手術室標本管理制度 ..................................................................................................... 169 七十一、護士崗位職業防護制度 ............................................................................................. 170 第三章:醫院感染控制相關工作制度 ............................................................................................... 172 一、醫院感染管理工作制度 ..................................................................................................... 172 二、醫院感染監測管理制度 ..................................................................................................... 172

　三、醫院消毒滅菌與隔離制度 ................................................................................................. 173 四、醫院消毒藥械管理制度 ..................................................................................................... 174 五、一次性使用無菌醫療用品管理制度 ................................................................................. 175 六、醫療廢物管理制度 ............................................................................................................. 175 七、醫療廢物分類收集存放及交接登記管理制度 ................................................................. 176 八、醫務人員醫院感染防護制度 ............................................................................................. 177 九、重點部位醫院感染管理預防與控制制度 ......................................................................... 177 十、重點部門醫院感染預防與控制制度 ................................................................................. 180 1、感染性疾病科醫院感染預防與控制制度 ................................................................... 180 2、感染性疾病門診醫院感染預防與控制制度 ............................................................... 180 3、感染性疾病病房醫院感染預防與控制制度 ............................................................... 180 4、門、急診醫院感染預防與控制制度 ........................................................................... 181 5、病房醫院感染預防與控制制度 ................................................................................... 181 6、治療室、處置室、換藥室、注射室醫院感染預防與控制制度 ............................... 182 7、產房醫院感染預防與控制制度 ................................................................................... 182 8、母嬰同室醫院感染預防與控制制度 ........................................................................... 183 9、新生兒病房(室)醫院感染預防與控制制度 ............................................................... 183 10、ICU 醫院感染預防與控制制度 .................................................................................. 184 11、血液透析室醫院感染預防與控制制度 ..................................................................... 184 12、手術部(室)醫院感染預防與控制制度 ..................................................................... 184 13、潔凈手術部醫院感染預防與控制制度 ..................................................................... 185 14、消毒供應中心(室)...

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