市醫療保障局2019年工作總結和2020年工作謀劃

　　市醫療保障局今年成立以來，嚴格落實工作職責，圍繞市委、市政府重要工作部署和省局工作安排，以只爭朝夕的精神站在新起點、抓住新機遇、開啟新征程、迎接新挑戰，努力開創全市醫療保障事業新篇章。

　　一、2019年工作總結

　　(一)快速實現機構職能整合。市醫保局xx月xx日正式掛牌成立后，積極承接職責劃轉，統籌調度工作銜接，主動推進轉隸工作，認真擬定三定方案。方案經xx月xx日批復同意后，第一時間進行落實，以四個結合理念安排市局機關組織架構，人員安排平穩有序，為高效開展工作打下良好基礎。在保障機關工作正常運轉的同時，初步建立了黨建工作、廉政建設、公文處理、會議管理、效能建設、政務公開、安全保密、干部人事、行政后勤等各類管理制度，形成規范、高效的運行機制，快速實現從物理集中向職能整合、人員融合的轉變。

　　(二)打擊欺詐騙保維護基金安全。今年以來，為嚴格落實市委市政府關于省委巡視我市發現的xx鎮衛生院欺詐騙取醫保基金的反面案例的指示精神，舉一反三，我局強化市縣區聯動，通過自查整改、專項整治、飛行檢查、宣傳引導、違規處罰等方式加強對全市定點醫藥機構違規行為的治理，打擊欺詐騙保，維護基金安全，凈化醫保環境。截止目前，全市各級醫保部門共現場檢查定點醫藥機構xx家，現場檢查覆蓋率達xx%。全市共查處違規定點醫藥機構xx家，其中定點醫療機構xx家，暫停xx家定點醫療機構的部分科室醫保結算服務;定點藥店xx家，暫停xx家定點藥店醫保結算服務;解除定點醫藥機構協議5家，追回醫療總費用xx萬元，其中行政處罰xx萬元。在全市形成強大震懾，預計今年可避免醫保基金損失近2千萬元。

　　今年5月31日，省醫療保障局致函我市人民政府，對我市打擊欺詐騙保維護基金安全專項治理工作所取得的成效予以表彰。

　　(三)統一我市城鄉居民醫保待遇。統一城鄉居民醫保待遇是今年醫保體制改革的難點和重點，圍繞破立抓落實。6月25日上午，市政府常務會研究通過了《淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案》，標志著淮南市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇標準正式統一。7月1日新政策實施后，我局不斷加強宣傳，做好過渡期間各項工作，確保新舊政策平穩過渡，社會反響較好。

　　(四)聚力做好醫保扶貧工作。一是針對中央巡視組巡視反饋政策加碼、省巡視組反饋xx鎮衛生院和毛集二院欺詐套保問題，成立了淮南市醫保扶貧工作領導小組，制定方案、召開會議，落實巡視整改工作任務，形成全市醫保扶貧整改一盤棋格局，4月底我市351180政策加碼問題徹底整改到位。二是多次督查xx鎮衛生院和毛集二院督查巡視問題整改再落實情況，將其暴露出來問題舉一反三，作為典型案例警示教育全市醫藥機構，結合開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動，加大警示宣傳力度。三是開展兩不愁三保障大排查工作。逐縣區摸排實情，適時掌控全市醫保政策扶貧整體情況，重點摸排351180等特惠政策的執行情況，政策加碼整改平穩過渡，按要求高質量完成巡視整改任務。四是把握細節，讓醫保扶貧的政策落實到位，進一步強化了貧困人口住院交押金、個人繳納參保費用、未能鑒定慢性病等問題的解決辦法，規定了具體的工作流程。及時解決了已核實的未參保貧困人口的參保問題和慢性病鑒定難的問題。五是建立監督機制，市醫保局領導班子和機關科室分組到各縣區開展醫保扶貧走訪工作，親臨一線排查問題，持續加大對醫保政策的宣傳力度，鞏固攻堅脫貧成效，嚴格落實醫保扶貧政策，切實保障貧困人口的醫療保障待遇，進一步推動醫保扶貧工作深入開展。

　　相關數據：1.截止2019年9月份，全市建檔立卡貧困人口計16.84萬人，貧困人口醫療總費用53677.5萬元，農合基金補償31167.8萬元，農合大病保險支付9846.77萬元，醫療救助3294.52萬元，政府兜底補助2272.36萬元，貧困人口就醫總報銷比例達86.78%，有4.23萬人次得到了政府兜底補償。

　　2.貧困人口慢病患者有19.62萬人次得到了慢性病補充醫療保障，慢性病就診費用8341.95萬元，慢性病綜合醫療報銷6028.27萬元，180補充保障資金支付1624.52萬元，貧困人口慢性病門診費用實際報銷比例達91.74%。

　　(五)探索工作創新發展。新局成立以來，局黨組多次召集系統人員圍繞群眾需求創新工作思路，在邊學邊干的基礎上，積極改進工作方法，力爭在工作創新發展上求突破。通過開創信息宣傳工作新格局、制定集中統一的投訴咨詢工作新機制(每天處理各類投訴、咨詢事項約70余件)、門診慢性病擴圍，由原27種門診慢性病擴為52種、推動門診慢性病申報鑒定工作常態化，將每年兩次集中鑒定擴大到一月一次(僅8、9兩個月份就受理鑒定2162人)、取消退休職工與在職職工待遇捆綁、做好職工生育保險和基本醫療保險整合、協調民政移交醫療救助工作、全面完成全市定點醫藥機構2018年度目標考核、加強醫保基金清算和定點醫療機構2019年度定額分配、推進完成兩個中心服務窗口進駐市政務服務大廳、完成兩個中心遷址山南集中辦公、擴大異地就醫聯網直接結算范圍和優化結算程序、開通職工長三角地區門診即時結算、建立醫保專家庫、下放部分職能到縣區、強力推進城鄉醫保信息系統整合、修訂完善我市醫保定點醫藥機構協議文本并簽訂1071份醫藥協議、出臺我市定點醫療機構醫療服務價格指南并分等級執行、做好17+13+X種抗癌藥惠民落地工作、開展全市二級以上非公立醫療機構醫療服務項目價格備案、定期召開縣區局及定點協議單位問題溝通解決會、籌建多部門合作的聯席會議制度等一系列工作和創新，大力構建暖心醫保、福滿社會的工作目標和良好氛圍。

　　(六)大力開展黨建工作。1.局黨組全面發揮領導作用。三月份我們建立了黨組、政務管理工作制度框架，先后組織召開了20多次局黨組會和10余次局務會。部署落實加強黨建工作、加強意識形態工作、落實一崗雙責， 研究落實市醫保局三定方案，研究機關黨總支成立相關事項、通報市政府巡視整改推進會精神、傳達落實省局座談會和全省工作會議精神、研究通過局中心組學習計劃、研究部署局系統主題教育、安排部署全局各項工作等。2.市局黨組織建設有序推進。一是成立黨總支，機關黨的建設進一步增強;二是積極參與全市公益活動和志愿者活動，為黨旗添彩增輝;三是按程序成立三個黨支部，扎實開展標準化黨支部建設;四是全局系統開展不忘初心、牢記使命主題教育，守初心、擔使命，找差距、抓落實。五是黨風廉政建設進一步加強，通過組織舉辦全市醫保系統黨風廉政建設培訓班、開展三個以案警示教育、部署黨風廉政工作、簽訂責任書和承諾書、開展談心談話和強化組織文化等，促進黨風廉政建設入腦入心。

　　二、當前存在的問題和原因

　　一是監管機制尚需完善。目前還存在監管手段單一、監管范圍有缺失、調查取證難度大等問題，尤其是異地就醫管理缺乏有效的監管，減低了對道德風險的制約和震懾力度。醫療機構虛假住院、誘導住院和定點藥店留存、盜刷、冒用社保卡等欺詐騙保行為還或多或少地存在。

　　二是隊伍體系尚需健全。市縣醫療保障機構普遍存在缺編少員的問題，市局編制15人、縣(區)編制平均為3人，難以適應工作需要。基層醫療保障公共服務平臺短板明顯，鄉鎮和村級醫療保障服務體系尚未理順。醫療保障行政部門懂醫懂藥懂保險的業務人才缺乏，業務能力亟待提升。

　　三、2020年工作謀劃

　　社會保障發揮著社會穩定器的作用，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。醫療保障局的成立標志著其即承擔了一部分維護社會穩定的職能，同時又肩負起一定的富國強民的重任。2020年，我局將在國家局、省局的指導和市委市政府的領導下，重點做好以下工作：

　　(一)繼續開展專項整治行動，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢

　　一是繼續開展專項整治行動自查工作，將定點醫療機構通過虛假廣告、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫療服務、空床住院、盜刷醫保卡等行為;定點零售藥店留存、盜刷醫保卡、誘導參保人員購買化妝品和生活用品等行為;參保人員偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用醫保卡套現或提取藥品等行為，做為集中打擊的重點。

　　二是從醫保專家庫抽取醫療、醫保、財務等專家，對市區范圍內重點醫療機構、問題機構開展跨區檢查，督促指導工作。重點對轄區內定點醫療機構住院及門診的過度醫療行為開展監督檢查。

　　(二)完善監管體系，提高行政監管能力

　　不斷提升基金監管業務能力，定期組織稽核隊伍專業培訓，提高稽核隊伍專業能力;大力引進臨床醫師、執業藥師、審計等專業人員，豐富稽核隊伍專業人才構成，提高稽核隊伍發現問題的能力，實行基金監管隊伍全員培訓，提升監管能力和水平。實行智能監控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監管由事后向事中、事前延伸。

　　創新監管方式。探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管;建立基金監管專家庫，參與基金監督檢查與政策建議，為基金監管提供專業支持。

　　(三)推進誠信體系建設，促進行業自律

　　探索醫保黑名單制度。結合國家誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員黑名單制度，建立失信懲戒制度。

　　(四)全面規范協議管理，實現定點醫藥機構協議管理全覆蓋，加強對協議醫藥單位規范管理培訓

　　協議管理是基金監管的第一道防線，是基金監管的重要抓手，是醫保部門開展基金監管工作的重要依據。我局按照省局統一制定的定點協議范本，補充細化相關條款，增強協議管理的針對性和有效性，針對不同協議醫藥機構簽訂不同服務協議，明確違規責任與處理辦法，加強基金監管力度。

　　(五)進一步完善醫療保障制度和政策

　　一是繼續推進城鄉居民待遇整合工作。密切關注城鄉居民待遇政策統一落地后出現的各種問題，逐步消化補丁政策，推動城鄉居民政策完全融合。二是加快推進生育保險與職工醫保整合工作。出臺整合方案，聯系相關部門共同推進，做好費率整合和統一征繳工作，保障整合后待遇有效落實。三是繼續規范門診規定病種常態化鑒定工作。不斷充實門診慢性病鑒定專家隊伍，規范鑒定流程。在常態化鑒定工作穩步推進的基礎上，逐步擴大職工門診慢性病病種范圍。四是深入縣區調查研究，制定淮南市醫療救助實施細則，全面理清醫療救助工作制度流程，指導縣區做好醫療救助民生工程。五是繼續做好醫保服務協議文本整理核查和日常管理工作。核查全市醫保定點醫藥機構相關證件，規范醫保定點醫藥機構基礎資料，建立定點醫藥機構基礎數據庫，制定明細清冊，全面掌握全市定點醫藥機構情況。六是開展定點醫藥機構新增準入評估工作和做好醫藥機構信息變更等工作。

　　(六)加強對我市醫藥服務及價格監管工作

　　一是繼續完善我市協議零售藥店供應國家談判藥品納入醫保結算管理工作。按照皖醫保辦發〔2018〕15號文件要求，拓展談判藥品供應渠道，對我市17+13+X種抗癌藥定點協議藥店供應、結算情況進行督察，惠政與民。二是深化醫保支付方式改革，重點就我市按病種付費工作開展情況進行調研，對各病種及價格實行動態管理。三是加強對我市二級以上醫療機構價格監管，對公立醫療機構實行項目目錄管理，對新開展項目施行專家評審，對非公醫療機構重點以價格備案為抓手。同時通過智能監控系統、投訴舉報等渠道，對部分醫療機構進行現場檢查，精準打擊，加強對醫療機構監管力度。

　　(七)優化醫保經辦服務

　　一是做好異地就醫直接結算工作。推進醫保領域放管服改革，簡化證明和備案手續，方便外出農民工和外來就業創業人員備案。積極參與全省關于推進長三角地區異地門診費用直接結算工作和省內異地就醫門診費用直接結算工作，探索開展異地就醫協議管理和智能監控。二是提升醫保經辦服務水平。規范經辦服務管理流程，進一步優化結算方式，改善服務質量，推進實施醫療保障業務一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。三是繼續做好投訴咨詢受理和服務，做好政策解釋，努力化解矛盾，解決老百姓實際問題。

　　(八)繼續推進我市醫療保障信息系統建設

　　一是按照國家醫保局和省局統一部署要求，繼續推進我市醫保信息化建設試點工作。二是保障醫保信息系統安全運行。強化風險意識，加強醫保信息系統運行維護及應用銜接工作，保障數據信息和系統網絡安全穩定運行。

　　(九)做好規劃和法制工作

　　一是加強項目管理和績效考核。研究制定市級醫療保障改革發展規劃，建立醫療保障重大政策措施及規范性文件運行績效評估機制。按照市政府要求，做好2020年醫療保障民生工程項目管理及績效考核工作。二是加強醫療保障基金預算管理。合理編制預決算，強化預算執行，提高基金使用效益。做好醫療保障基金財務和統計工作，加強醫療保障政策運行分析和精算管理工作。

　　(十)不斷加強意識形態工作

　　一是高度重視醫療保障系統意識形態工作，嚴格落實意識形態工作責任制要求，樹立一盤棋工作導向，進一步加強和改進意識形態工作，牢牢掌握意識形態工作的領導權、主導權。二是圍繞醫療保障重點改革、重大政策、重要工作開展宣傳，加強宣傳平臺建設，創新宣傳形式，提高宣傳效果，把服務群眾同教育引導群眾結合起來，加大政策法規、典型經驗、改革成效的解讀和宣傳力度。

　　(十一)扎實做好醫療保障扶貧工作

　　落實國家醫療保障扶貧三年行動計劃部署和《xx省醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》，按照市委市政府工作要求，繼續做好醫保扶貧工作。

　　(十二)堅持全面從嚴治黨，切實全面高質量地深入推進不忘初心、牢記使命主題教育

　　堅持以黨的政治建設為統領，深入貫徹落實《中共中央關于加強黨的政治建設的意見》《關于新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中國共產黨紀律處分條例》等精神。建立健全機關黨的組織體系，積極開展文明機關創建、黨支部標準化建設。加強黨員干部日常教育監管，嚴肅查處違規違紀違法人員。深入開展不忘初心、牢記使命主題教育，加強作風建設，營造風清氣正的良好氛圍。認真研究制定權力清單，堅決打擊醫療保障領域黑惡現象，不斷健全廉政風險防控體系，著力將新機關打造成清機關。

　　四、意見建議

　　應深入貫徹全面依法治國要求，尊崇法治、敬畏法律，堅持依憲施政、依法行政，把政府工作全面納入法治軌道。一是加強和改進政府法制工作。加快經濟社會發展急需的政府立法，特別是涉及到醫療保障領域關系到每個人切身利益的問題。二是推進科學民主決策。繼續完善重大行政決策程序制度，強化決策法定程序的剛性約束。包括醫療保障領域在內的涉及群眾切身利益的重大決策，都要認真聽取各方面建議包括批評意見。

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