（浙江省腫瘤醫院，浙江杭州310022）

摘要：隨著人民生活質量的提高,越來越多的消化科患者在就診時選擇無痛內鏡檢查。大量臨床研究證實靜脈麻醉下實施無痛內鏡檢查和治療是安全可行的。患者在麻醉狀態下接受診治,醫生可以更仔細地觀察胃腸道的細微病變,更從容地進行內鏡下治療。醫生可以對食管癌、胃癌、結腸癌做出更早期的診斷,患者也可接受更為舒適的檢查和治療。

關鍵詞：無痛內鏡；靜脈麻醉

中圖分類號：R614.2+4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）10-0118-03

1麻醉藥物

內鏡靜脈麻醉用藥常以起效快，恢復迅速的靜脈麻醉藥為主，輔以鎮靜藥和/或鎮痛藥，從而達到“無痛”的目的。

1.1鎮靜安定藥

咪唑安定（Midazolam）又名咪達唑侖或咪唑二氮卓，商品名速眠安（Hypnovel或Dormicum）是目前臨床應用較為廣泛的藥物。具有鎮靜抗焦慮，順行性遺忘和中樞性肌肉松弛作用。它是唯一的苯二氮卓類水溶劑，靜脈注射對血管無刺激。其作用時間短，毒性低，藥效比安定（Diazepam）強3～4倍（安定又名地西泮或苯甲二氮卓，但其無鎮痛作用，反復大量使用可引起呼吸抑制）。一般成人首次劑量為1~2.5mg靜脈注射，以2mg/min速度推注，注射后2min起效，維持5~6min，必要時可追加1mg，但總量不得超過5mg。咪唑安定相對比較安全，呼吸抑制和心血管影響輕微。該藥另一特點為具有特異性的拮抗劑氟嗎西尼，注射過量或有殘余作用時可靜脈注射0.2mg，1~2min患者即可清醒。

1.2麻醉性鎮痛藥

芬太尼（Fentanyl）及其家族是當前臨床麻醉最常用的麻醉性鎮痛藥物。芬太尼通過干擾視丘腦下部對痛刺激的傳導而產生鎮痛作用，起效快，靜脈注射立即產生鎮痛作用，持續1~1.5h，作用強，其鎮痛效價是哌替啶(Pethidine)的200倍（哌替啶又稱美吡利啶(Meperidine)，商品名為度冷丁(Dolantin)）。常用劑量0.1~0.2mg，一般不會引起呼吸抑制，與安定藥，鎮靜藥等中樞抑制藥合用時，因藥物間的協同作用，藥量宜酌減。芬太尼族中的舒芬太尼（Sufentanil）作用強度是芬太尼的5~10倍，持續時間是其2倍，且心血管狀態穩定，更適用于老年人及心血管患者使用。

1.3靜脈全身麻醉藥

（1）異丙酚(Disoprofol,Diprivan,Propofol)是一種速效、半衰期短的麻醉劑，是近年來倍受推崇的可控性強、安全有效的靜脈麻醉藥。異丙酚為大豆油的乳化劑，起效快，誘導平穩，作用時間短，具有一定的鎮靜作用，但鎮痛作用甚微。靜脈注射1~2mg/kg后0.5~1min意識消失，必要時可分次追加0.3~0.5mg/kg。使用該麻醉藥蘇醒快而完全，停藥后5~10min即能清醒并作應答，無興奮現象，不影響患者的時空定向力，但對心血管系統和呼吸系統有較為明顯的抑制作用。

（2）依咪酯：又名甲芐咪酯，商品名為依托咪酯（Etomidate）,是一種快速作用的鎮靜催眠藥，有水溶劑和白色乳劑兩種劑型。其心血管副作用小，適用于心血管系統不穩定的患者。常用量為靜脈注射0.3mg/kg，1min后患者開始入睡，維持5~10min。由于制劑中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。

（3）氯胺酮（Ketamine,商品名為Ketalar,Ketaject）：20世紀60年代合成的離解性全麻藥，氯胺酮麻醉時延髓和邊緣系統興奮，丘腦抑制，產生選擇性的興奮和抑制作用，出現“分離麻醉”。由于有明顯的循環興奮作用和精神方面的不良反應，麻醉后惡心嘔吐發生率高，且蘇醒時間長，1990年代后期已逐步被異丙酚所代替。但近年有學者提出利用其良好的鎮痛效果，以小劑量與異丙酚配伍，用于臨床消除異丙酚因無鎮痛作用而引起的術中不安和躁動。

（4）其它藥物：硫賁妥鈉、γ-羥丁酸鈉(GABA)等，目前在無痛內鏡中極少應用。

1.4常用藥物組合

無痛內鏡的藥物組合已經歷四代，度冷丁＋安定，安定＋芬太尼，咪唑安定＋芬太尼，異丙酚＋芬太尼，取得較滿意效果。用藥的原則以鎮靜加鎮痛為主。現在應用最廣泛的是異丙酚＋芬太尼，異丙酚為靜脈麻醉藥，幾乎沒有鎮痛的作用，且呼吸及心血管抑制作用顯著，預先給芬太尼的病人，異丙酚在體內的分布容積減小，血漿藥物水平提高，清除率由1.9L/min減少到1.3L/min。因此可以減少異丙酚的用量，進而降低其副作用。異丙酚與芬太尼組合具有半衰期明顯小于安定，起效迅速，幾乎無后遺效應，有一定鎮吐效果等優點。

2靜脈麻醉在消化內鏡診療中的具體運用

無痛內鏡可用于胃鏡、腸鏡、ERCP、EUS等各項檢查及相關治療。

2.1胃鏡

傳統胃鏡檢查采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準確性，易引發并發癥，而且導致部分患者難以接受和懼怕再次檢查。早期單純使用咪唑安定，靜脈注射0.05~0.1mg/kg可產生輕度鎮靜，患者意識多在1~2級間，由于其順行性遺忘作用，不能使患者產生內隱記憶，因此即使患者對檢查過程有所“知曉”，也能遵從指令，但待完全清醒后卻對檢查無記憶，這是其最大的優點。但是由于咪唑安定對不良刺激的抑制程度較差，胃鏡經咽時保護性反射未被完全抑制，患者可出現惡心、屏氣，胃鏡不能迅速通過咽部，一旦時間超過30s，即可導致血氧飽和度下降。因此，可配合0.5~1ug/kg的芬太尼，由于芬太尼不僅抑制軀體疼痛，對內臟疼痛與不適亦有作用，故鎮靜作用加強，惡心反射明顯抑制，利于檢查和治療。異丙酚抑制腦干網狀活動中心，具有明顯拮抗嘔吐反射及抑制胃腸平滑肌收縮的作用。1~1.5mg/kg異丙酚與1ug/kg芬太尼配伍靜脈注射可達全麻誘導程度，用于胃鏡檢查可產生深度鎮靜，意識狀態3~4級，患者處于松弛狀態，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進鏡，順利進入食管，不損傷粘膜，能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐；同時口腔分泌物明顯減少，防止誤吸，嗆咳；消化道平滑肌松弛，避免劇烈嘔吐引起的賁門粘膜撕裂，也避免消化道強烈收縮，碰撞鏡頭而致的消化道損傷，鏡檢過程能輕松、安全充分地進行，降低漏診率和誤診率。

2.2超聲胃鏡

超聲胃鏡與普通胃鏡相比，時間相對較長，且需在病變部位注水，患者長時間感覺惡心、疼痛等不適。采用異丙酚（1~1.5mg/kg）誘導劑量靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪唑安定（1~2mg）和/或芬太尼（1~2ug/kg），患者4級鎮靜狀態后進鏡，檢查中微泵異丙酚（200~300mg/h）維持，其余同普通胃鏡。

隨著超聲胃鏡應用的日益廣泛，在其引導下的胰腺囊腫穿刺，胰腺腫瘤的穿刺活檢，避免了開腹的痛苦，提高了診斷的準確率。由于靜脈麻醉后胃腸道的蠕動減弱或消失，穿刺針定位方便，穿刺準確，活檢陽性率提高。但是這里需要指出的是超聲胃鏡探頭要在水中檢查病變，這樣增加了麻醉病人嗆咳、誤吸的危險。建議若病變部位位于食管中上段，則檢查不宜施行麻醉。

2.3結腸鏡

結腸鏡廣泛應用于結腸疾病的診斷和治療中，由于不涉及呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但在操作中腸管被牽拉、鼓脹引起的惡心、疼痛等不適，以及因為腸袢或腸痙攣等因素，給患者帶來不同程度的痛苦，很多患者回避結腸鏡檢查，結果延誤了病程。采用誘導劑量（1~1.5mg/kg）的異丙酚靜脈注射，或者之前給予小劑量的咪唑安定（1~2mg）和/或芬太尼（1~2ug/kg），均可使患者達4級鎮靜狀態，并通過適時追加，維持該狀態至腸鏡到達回盲部。由于腸管松弛，蠕動消失，回盲瓣開放，使入鏡操作容易進行，進入小腸40cm的成功率也較高，可提高檢查準確性和回腸末段病變的檢出率。而且，腸管松弛，病人疼痛反應消失也使腸穿孔和出血的可能性大大增加。目前靜脈麻醉用于結腸鏡檢查仍有爭議，需由經驗豐富、操作熟練的內鏡醫生完成。

2.4內鏡下介入治療

內鏡下介入治療主要包括息肉、平滑肌瘤的摘除，食管白班、Barreet食管的燒灼，上消化道內異物的取出，以及食管曲張靜脈的套扎等。治療操作時間長，病人感覺惡心等不適，反復的作嘔不僅使得胃腸道蠕動增加，操作者定位困難延長了操作時間，而且有賁門撕裂的危險。給予靜脈注入異丙酚后，患者反應減少，而且提高了治療的成功率。無痛內鏡在食管曲張靜脈測壓和套扎方面的優點尤為突出，它是預測和治療肝硬化并食管曲張靜脈破裂出血的可靠指標和有效方法。與普通內鏡檢查相比，該方法有三個特點：一是操作時間相對較長，30~60min；二是測壓時要求患者無任何躁動或嗆咳；三是術中可能誘發曲張靜脈破裂大出血。這就要求有良好的鎮靜鎮痛才能保證測壓和套扎術的順利進行。異丙酚、咪唑安定、芬太尼的合理復合應用，既能滿足測壓和套扎術的要求，又能較好地維持血流動力學的穩定。在麻醉期間，患者術中經過平穩、無躁動或嗆咳，術后無明顯不適，從而保證內鏡視野暴露良好，靜脈測壓能反映曲張靜脈的實際壓力，有利于對出血風險的準確估計。

2.5ERCP

為了方便十二指腸乳頭插管的需要，ERCP要求患者在操作中為俯臥體位。這樣的體位限制了患者呼吸時胸廓的活動，患者本身的呼吸運動就受到了影響。加上異丙酚的呼吸抑制作用，如果沒有氣管插管，極易導致患者呼吸道的梗阻、缺氧、氧飽和度下降。故異丙酚靜脈麻醉在ERCP中的應用受到了限制。目前臨床還是給予靜脈注射安定5mg＋度冷丁50mg為主。

3適應證和禁忌證

3.1適應證

健康情況屬ASA（Americansocietyofanesthesiologists）分級1或2級（表1）的病人適應行無痛內鏡檢查；如為Ⅲ級病人，其內科情況也應該得到良好的控制后進行。對內鏡檢查心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的成年人都是麻醉內鏡的適應對象。

表１ASA病情估計分級

3.2禁忌證

（1）心血管系統：有充血性心衰、心肌病、缺血性心臟病、瓣膜或瓣膜下心臟病、未控制的高血壓、心律失常、心包炎、大動脈炎或動脈硬化等疾病。術前心電圖有心率失常者表現為：①快速心房顫動及心房撲動；②II度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支阻滯；③頻發房性早搏或室性早搏，每分鐘多于5次、多源性或R波與T波相重的室性早搏，容易演變為室顫，增加麻醉風險；④持續而原因不明的預激綜合癥。

（2）呼吸系統：氣道不通暢及有潛在病變。張口障礙、頸項或下頜活動受限；急慢性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病。

（3）肝和胃腸系統：既往肝炎史，或現在肝病史，導致肝功能差（Child-PughC級）的患者；慢性胃腸道疾病可能合并有脫水電解質紊亂，貧血和營養不良因素的病人；腫瘤、幽門梗阻所致胃內容物儲留的病人。

（4）腎病：因腎病引起的腎功能異常（急慢性腎衰、腎病綜合癥、NPN等）而導致浮腫、貧血、電解質紊亂、周圍神經變性和藥物代謝排泄異常。

（5）內分泌系統：有垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺或胰腺等內分泌紊亂。

（6）神經系統：曾經有過中風、偏癱、驚厥、顫抖及肢體麻木等病史。

（7）肌肉骨骼系統：有可能影響通氣障礙或呼吸道不通暢的疾病，如類風濕脊柱炎可影響頸椎活動度和肺通氣，下頜關節炎可影響張口度。以上均不利于急救時的氣管插管。

（8）其它；如有異丙酚過敏史（包括雞蛋和大豆油），藥物濫用史，病人年齡過高，過度肥胖、懷孕等均易在麻醉后并發呼吸系疾病、排尿障礙、心腦血管意外或暫時性精神障礙，故不宜列為適應對象。

4目前存在的爭論與展望

4.1給藥方式

一般認為所有無禁忌證者均要接受鎮靜麻醉。EckardtVF等提出按需鎮靜。2500例患者術前不給鎮靜藥物，但檢查過程中出現明顯不適時給予鎮靜藥物。術中記錄血壓、心率、血氧飽和度和患者反應情況。危險因素采用logistic回歸模型和讓步比來評估。95%患者未接受鎮靜或無痛藥物。出現并發癥59例(2.4%)，26例(1.0%)出現一過性血氧飽和度下降，22例(0.9%)有血管迷走神經反應。出現常規并發癥8例(0.3%)，其中2例穿孔，6例一過性出血。在logistic回歸模型中，技術不熟練是心肺并發癥單一的最重要影響因素，認為技術熟練醫師很少需要無痛檢查技術。如果術中按需給予鎮靜藥物，心肺并發癥發生率約為2%，其中絕大部分可自行恢復。

4.2鎮靜麻醉的效果

鎮靜藥物常規應用于結腸鏡檢查，但鎮靜藥物對結腸鏡檢查的好處沒有進行完全對照研究。RistikankareM等將180名患者隨機分為3組：靜脈咪唑安定鎮靜組；靜脈生理鹽水安慰劑組；對照組。內鏡醫師在檢查結束后立即進行過程評估。患者在離開內鏡室前完成一份調查問卷，2周后再完成另一份問卷，問題的感受程度被分成100，沒有為0，非常嚴重為100。檢查剛剛結束時，咪唑安定組對檢查的反映少于安慰劑組（30vs.40mm;p<0.05），但是咪唑安定組與對照組間無明顯差異(30vs.36mm)。另外，三組間對病情的診斷和操作時間沒有差別。因此認為常規鎮靜結腸鏡檢查并不能增加患者耐受性和減輕操作難度。

4.3結腸鏡麻醉

大部分主張結腸鏡要采用無痛內鏡，張秩群等將108例病人隨機分成藥物組(55例，輔以異丙酚靜脈麻醉)和對照組(53例，常規操作)，記錄兩組操作前、操作中及操作后5min的心率、血壓、氧飽和度，操作時間，是否完成腸鏡，患者的滿意度以及檢查過程中的不良反應。結果顯示藥物組操作過程中心率、血壓與對照組相比明顯降低，操作前后均無統計學意義，藥物組患者滿意度高于對照組，操作時間及成功率無統計學差異。認為靜脈麻醉輔助腸鏡可增加病人的依從性，減少病人痛苦，但不能縮短操作時間及提高檢查成功率。

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（責任編輯：王尚勇）

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