急性咳嗽是指持續(xù)時(shí)間<3周的咳嗽。相對(duì)于亞急性（3-8周）和慢性咳嗽（>8周），急性咳嗽最多見(jiàn)。實(shí)際上，所有咳嗽都是從急性咳嗽演變而來(lái)?？人詫?duì)患者日常工作和生活質(zhì)量有明顯負(fù)面影響，其診治是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。老年人臟器結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退行性變，又同時(shí)患多種基礎(chǔ)疾病，因此急性咳嗽的病因和診治有其特點(diǎn)。鑒于胸部影像有明確病變的急性咳嗽如肺炎等的診治在臨床已受到重視，臨床醫(yī)師比較熟悉，本文主要介紹胸部X線無(wú)明顯異常的老年人急性咳嗽的常見(jiàn)病因、臨床特征及其診治。

病因：可分為感染性和非感染性兩大類

感染性疾病呼吸道感染是老年人急性咳嗽的主要病因。感染可局限于上呼吸道，也可累及氣管和支氣管。臨床上表現(xiàn)為普通感冒、流行性感冒和急性氣管一支氣管炎。

普通感冒 是最常見(jiàn)的上呼吸道病毒感染性疾病。每個(gè)老年人平均每年發(fā)生普通感冒5～7次。季節(jié)與氣候變化是誘發(fā)老年人普通感冒的主要因素。臨床表現(xiàn)主要為急性鼻炎和呼吸道卡他癥狀，如噴嚏、鼻塞和流涕，可有咽部干燥和發(fā)癢，伴或不伴有發(fā)熱等全身癥狀。40%～50%的普通感冒最終有不同程度的咳嗽。多為干咳，或有少許白黏痰。體檢鼻咽部黏膜充血、水腫。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高，淋巴細(xì)胞稍升高。病情一般較輕，病程較短，預(yù)后良好。

流行性感冒 由流感病毒引起，容易暴發(fā)流行或大流行，但也可散發(fā)。老年人是流行性感冒的易感人群。其臨床特征為起病急劇，全身中毒癥狀如高熱、劇烈頭痛和全身酸痛明顯，呼吸道癥狀輕微，但臨床表現(xiàn)和輕重程度差異很大，病程較年輕患者延長(zhǎng)，癥狀消失后體力恢復(fù)慢?？人缘陌l(fā)生機(jī)制和普通感冒相同。

急性氣管一支氣管炎是老年人急性咳嗽的主要病因之一，占老年人所有咳嗽的1/3。大多數(shù)由病毒引起，部分為細(xì)菌感染，或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。

急性氣管一支氣管炎臨床表現(xiàn)初期為上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛和聲音嘶啞，然后出現(xiàn)咳嗽。咳嗽可為陣發(fā)性或持續(xù)性，吸入冷空氣、晨起、晚睡或體力活動(dòng)時(shí)加劇。咳嗽劇烈時(shí)可伴有惡心、嘔吐、胸腹肌疼痛和呼吸困難。如伴支氣管痙攣，可有哮鳴音和氣急。早期痰不易咳出，2—3天后咳嗽減輕，痰由黏液性轉(zhuǎn)為黏液膿性。病程一般呈自限性，上呼吸道癥狀可在4～5天內(nèi)消退，但咳嗽可以持續(xù)2-3周或更長(zhǎng)。體檢可聞及粗的干性啰音，咳嗽后消失，肺底部可聞及細(xì)濕啰音，伴有支氣管痙攣時(shí)，可聞及哮鳴音。病毒感染時(shí)血象可正常，或有淋巴細(xì)胞輕度增加；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可升高。

非感染性疾病非感染性因素誘發(fā)的咳嗽特征與感染誘發(fā)者相似，但無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。

首先是理化因素刺激或過(guò)敏反應(yīng)引起急性氣管一支氣管炎。在老年人，除冷空氣、粉塵和二氧化硫等刺激外，對(duì)螨蟲(chóng)和細(xì)菌蛋白質(zhì)過(guò)敏也是引起咳嗽的因素之一。

慢性咳嗽的常見(jiàn)病因如支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）誘導(dǎo)的咳嗽在初期均可表現(xiàn)為急性咳嗽。

老年人?；几哐獕汉托呐K病。服用ACEI類藥物的機(jī)會(huì)多，而且食管下端括約肌張力和動(dòng)力下降，因此，ACEI誘導(dǎo)的咳嗽和胃食管反流性咳嗽的發(fā)生頻率要明顯高于非老年人。

輕度充血性心衰和心臟擴(kuò)大壓迫氣管支氣管也可以咳嗽為突出癥狀、慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎可在原有咳嗽的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性加重。

老年人咳嗽反射減弱，再加上腦血管疾病和中樞神經(jīng)退行性疾病伴有的喬咽功能障礙，微量誤吸發(fā)生頻率高，甚至發(fā)生異物吸入等導(dǎo)致咳嗽。誤吸引起的咳嗽多為嗆咳，在飲水或進(jìn)食時(shí)加重。

診斷：關(guān)鍵點(diǎn)在于排除潛在嚴(yán)重疾病

老年人急性咳嗽的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，關(guān)鍵點(diǎn)在于要排除潛在的危及生命的嚴(yán)重疾病，如肺栓塞、充血性心力衰竭、肺炎、哮喘急性發(fā)作等。在仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，大多數(shù)常見(jiàn)病因如普通感冒和急性氣管一支氣管炎可以得到初步診斷。一股無(wú)需過(guò)多的輔助檢查。除必須的胸部X線和血常規(guī)檢查外，慢性咳嗽病因診斷中常用的其他輔助檢查如肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析等在急性咳嗽多無(wú)必要。心臟超聲等榆查可根據(jù)患者具體情況選擇使用。

治療：綜合考慮病因和伴有的基礎(chǔ)疾病

老年人急性咳嗽的治療要依據(jù)病因、患者身體狀況和伴有的基礎(chǔ)疾病等綜合考慮。身體狀態(tài)良好而又無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，在病因確立后治療與一般人無(wú)異。但患有多種基礎(chǔ)疾病或身體狀況較差者，治療上有特殊之處。

病因治療：控制感染是主要措施由于呼吸道感染是老年人急性咳嗽的最常見(jiàn)病因，因此，控制感染是主要的治療措施。

抗病毒治療 對(duì)普通感冒者，抗病毒治療無(wú)效，一般不推薦使用。對(duì)流行性感冒者，可使用抗病毒藥物，以減輕癥狀和縮短病程。目前主要的抗流感病毒藥物有離子通道阻斷劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。前者有金剛烷胺或金剛乙胺，后者主要有奧司他韋。抗病毒藥物應(yīng)在起病48小時(shí)內(nèi)給予。金剛烷胺劑量為100—200 mg/日，分2次服用，療程5～7天。金剛乙胺劑量為200mg/日，分1～2次服用，療程8—10天。奧司他韋劑量為75mg/次，2次/日，連續(xù)用5天。

抗細(xì)菌和非典型病原體感染對(duì)懷疑為細(xì)菌或非典型病原體感染引起的急性氣管一支氣管炎，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療。老年人腎功能往往減退，肌酐清除率下降，藥物半衰期延長(zhǎng)，同時(shí)血漿蛋白水平較低，藥物和蛋白結(jié)合率下降，治療時(shí)血漿內(nèi)藥物濃度常增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，對(duì)氨基糖苷類抗生素更易發(fā)生腎毒性反應(yīng)，藥物過(guò)敏反應(yīng)比例也較高。

老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意事項(xiàng)①呼吸道感染表現(xiàn)常不典型，臨床判斷感染類型有一定難度，可疑細(xì)菌感染者應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，不僅有利病因治療，也可防止病情發(fā)展。②選用有效的廣譜抗菌藥。廣譜B-內(nèi)酰胺類抗生素及頭孢菌素類因安全有效，常優(yōu)先考慮。對(duì)懷疑為百日咳桿菌或非典型病原體感染者，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療很有必要。③抗菌藥物使用時(shí)間視病情而定，但應(yīng)使用一定時(shí)間，達(dá)到清除細(xì)菌的目的。病情較重者，可在病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)使用7-10天。④藥物劑量要適當(dāng)。特別注意藥物對(duì)老年人的腎毒性。慎用氨基糖苷類抗生素，已有腎功能減退者應(yīng)避免使用。

其他病因治療 對(duì)非感染性疾病引起的急性咳嗽，給予相應(yīng)的病因治療措施，如ACEI類藥物的停用、心衰的糾正和胃食管反流的治療等。

對(duì)癥治療：必要時(shí)應(yīng)用藥物緩解咳

嗽并祛痰

鎮(zhèn)咳治療輕微咳嗽不需鎮(zhèn)咳治療。持續(xù)劇烈咳嗽影響患者休息和睡眠，甚至引起肌痛、肋骨骨折和咳嗽暈厥；老年女性尿道松弛，咳嗽常導(dǎo)致壓力性尿失禁，給患者造成的痛苦更大；此時(shí)在病因治療的同時(shí)，有必要使用適當(dāng)鎮(zhèn)咳藥物緩解咳嗽癥狀。

●直接鎮(zhèn)咳類藥物：根據(jù)藥理作用機(jī)制，鎮(zhèn)咳藥有中樞性和外周性兩大類。無(wú)依賴性和耐受性的中樞性鎮(zhèn)咳藥主要有右美沙芬和噴托維林。右美沙芬目前臨床上應(yīng)用最多，口服15-30mg/次，3～4次/日。而噴托維林在國(guó)內(nèi)使用較久，口服25mg/次，3次/日，但青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。有依賴性的中樞性鎮(zhèn)咳藥如嗎啡類生物堿及其衍生物鎮(zhèn)咳效果雖確切，但因具有成癮性，僅在其他藥物治療無(wú)效時(shí)短時(shí)間使用。常用可待因15-30mg口服，2～3次/日。外周性鎮(zhèn)咳藥通過(guò)抑制咳嗽反射弧的某一環(huán)節(jié)起鎮(zhèn)咳作用，如苯丙哌林、莫吉司坦和那可丁等。臨床應(yīng)用較多的是那可丁，口服15-30mg/次，3次/日。

鎮(zhèn)咳藥的主要不良反應(yīng)有精神錯(cuò)亂、惡心和便秘等，對(duì)老年人影響較大。具有成癮性的嗎啡類中樞鎮(zhèn)咳藥使用劑量大時(shí)還可引起呼吸抑制，在老年人群中更應(yīng)慎用。

對(duì)痰多且黏稠不易咳出的老年急性咳嗽患者，鎮(zhèn)咳藥會(huì)導(dǎo)致痰液潴留于呼吸道，致使呼吸道感染難以控制，加重氣道阻塞甚至誘發(fā)呼吸衰竭。這類患者不宜單純鎮(zhèn)咳，必須使用時(shí)，應(yīng)注意不妨礙痰液清除。

●間接鎮(zhèn)咳類藥物：部分藥物本身不具有鎮(zhèn)咳作用或鎮(zhèn)咳作用很弱，但能通過(guò)針對(duì)咳嗽發(fā)生的病理生理機(jī)制而取得良好鎮(zhèn)咳效果。在急性上呼吸道感染和急性氣管一支氣管炎，咳嗽的發(fā)生與鼻后滴流密切相關(guān)，實(shí)際上也可診斷為急性上氣道咳嗽綜合征。抗組胺藥，減充血?jiǎng)┎粌H減輕其他上呼吸道癥狀，還能有效緩解咳嗽。雖然缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前普遍推薦使用第一代抗組胺藥，認(rèn)為其具有的抗膽堿能效用能提高鎮(zhèn)咳療效?？煽诜R來(lái)酸氯苯那敏4mg/次，3次/日。除嗜睡不良反應(yīng)外，對(duì)有嚴(yán)重前列腺增生癥的老年男性患者應(yīng)慎用，以避免可能引起的急性尿潴留。部分呼吸道感染患者存在暫時(shí)性氣道高反應(yīng)性，支氣管擴(kuò)張劑如茶堿100～200 mg，3次/日口服可通過(guò)減輕支氣管收縮，解除對(duì)氣道快適應(yīng)咳嗽感受器的刺激而達(dá)到鎮(zhèn)咳目的。

●聯(lián)合應(yīng)用上述藥物或應(yīng)用復(fù)方制劑：利用藥物間的協(xié)同或相加作用提高鎮(zhèn)咳效果的同時(shí)，盡可能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生或嚴(yán)重程度，是臨床上常用的治療策略。

現(xiàn)有多種上述藥物組成的復(fù)方制劑如復(fù)方甲氧那明膠囊和美敏偽麻溶液等，可根據(jù)臨床具體情況選擇使用。

祛痰治療 祛痰藥物可增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度和增強(qiáng)纖毛的清除功能。這類藥物種類繁多，適合痰多不易咳出的患者，且具有良好的安全性。

祛痰藥物無(wú)直接止咳作用，但可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除效率而間接緩解咳嗽。有研究證明，祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚能降低急性上呼吸道感染患者的咳嗽反射敏感性，并改善患者的急性咳嗽。

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